基于現(xiàn)代病理解剖理論下的慢性心衰伴隨癥狀分析

鄒欣言，呂 均，敖志豪

（1.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，四川 成都 611137 ；2.廣元市中醫(yī)醫(yī)院，四川 廣元 628000）

慢性心力衰竭（心衰）是由于心臟收縮和（或）舒張功能不全，回心血量不能排出，導致靜脈系統(tǒng)血液淤積和動脈系統(tǒng)血液灌注不足，引發(fā)肺循環(huán)、體循環(huán)淤血所致?；颊邥霈F(xiàn)呼吸困難、四肢乏力、運動耐量降低等癥狀，其預后較差。中國醫(yī)學科學院高潤霖院士發(fā)表在2019 年《歐洲心力衰竭雜志》的調查研究的結果顯示，在我國年齡超過35 歲的居民中，加權的心衰患病率為1.3%，即約有1370 萬例心衰患者，相較于過去15 年，增加了900 多萬例，例數(shù)增加了約44%[1]。各類調查均發(fā)現(xiàn)，心衰患者的病死率和再住院率一直居高不下，且心衰一旦發(fā)生，就難以徹底治愈。但在臨床工作中可以發(fā)現(xiàn)，影響慢性心衰患者日常生活的主要癥狀并不是心血管系統(tǒng)病變帶來的不適感，通常是由消化系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)癥狀等伴隨癥狀帶來的不適感（可大大降低患者生存質量）。人體是一個統(tǒng)一的整體，臟腑病變相互聯(lián)系，心衰的治療不僅應從疾病本身入手，更應加強對并發(fā)癥的關注。本文基于現(xiàn)代病理解剖理論進行慢性心衰伴隨癥狀病因病機的分析，旨在為相關伴隨癥狀治療提供新思路。

1 心衰的病因病機

慢性心衰是由心臟結構改變或功能性疾病致使心室充盈和（或）射血功能損害，血液無法充分排出心臟，肺靜脈回流受阻，中心靜脈回流受限引起的，臨床以肺淤血、心排出量降低、器官低灌注的表現(xiàn)為主。分析心衰的臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)的心悸、胸痹、怔忡、喘癥、水腫、痰飲等范疇[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進一步深入以及醫(yī)家多年臨床經(jīng)驗的總結，醫(yī)家對該疾病有了更加深入的理解。國醫(yī)大師顏德馨教授認為，慢性心衰的發(fā)生發(fā)展機制主要是腎陽不足，導致心、脾、肺不得陽氣溫煦，陽虛則水氣不化，水飲內停，進而導致血脈不通，溫陽利水、活血散瘀是慢性心衰的治療原則[3]。國醫(yī)大師路志正教授認為, 脾腎陽虛、寒飲內停是心衰的病機，脾陽不足，運化無力，再加上腎陽虛難以溫化水飲，上逆于心肺，甚至可致氣陰耗損，心衰治療應以溫補脾腎陽氣、泄肺行水為基礎隨證加減[4]。周華教授認為，慢性心衰的中醫(yī)病機核心是心陽虛損，久而化陰無力，陰盛格陽，導致心陽難以下繼于腎，致使腎陽虛，不能化水，水濕壅盛上逆于肺，則出現(xiàn)咳喘、不得臥，故其主張心腎同治慢性心衰[5]。王先敏等總結 839 例慢性心衰患者的中醫(yī)證型及其證候要素分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)慢性心衰是本虛與標實并存之證，其病位在心，涉及脾、肺、腎，本虛以氣虛、陽虛、陰虛為主，標實以痰濁、瘀血、水飲為主[6]。綜合各醫(yī)家思想，雖對慢性心衰有不同思考，但當前治療以溫陽利水為主流治療方法。

2 中醫(yī)整體觀與生理病理解剖學

2.1 中醫(yī)整體觀

分析中醫(yī)理論可知，整體觀念貫穿其中。該觀念認為人體是一個有機整體，不僅強調人體內部環(huán)境的統(tǒng)一性，還注重人體與外界環(huán)境的統(tǒng)一性?！饵S帝內經(jīng)》認為，人體外為四肢百骸，內為五臟六腑，內外通過遍布全身的經(jīng)絡聯(lián)系在一起，共同構成一個以臟腑為核心的穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)，同時臟腑之間存在相互聯(lián)系，在病理上相互影響。

2.2 中醫(yī)與生理病理解剖

早在《靈樞·經(jīng)水》中就記載：“若夫八尺之士，……其死，可解剖而視之。……皆有大數(shù)?！逼渲刑岢隽恕敖馄省钡母拍?，這是解剖在中醫(yī)現(xiàn)存經(jīng)典中最早的出處。但受儒家思想、封建倫理道德及封建制度的制約，早期解剖逐漸衰落。而后，中醫(yī)學以早期解剖學知識為基礎，將其與“取類比象”和“由表知里”相結合，通過分析事物內外部運動變化及相同規(guī)律出現(xiàn)的象，形成了中醫(yī)完整的理論體系。雖說中醫(yī)理論體系的發(fā)展中對解剖學的依賴性逐漸降低，但其源于解剖學，也離不開解剖學。因此，分析疾病病因病機從解剖學入手不失為一個可行的方法。

3 心衰伴隨癥狀與解剖學

3.1 呼吸系統(tǒng)癥狀

部分患者前往醫(yī)院就診時，癥狀以咳喘、胸部脹悶不適為主?，F(xiàn)代病理解剖學認為左心室射血功能下降或二尖瓣病變可導致肺靜脈淤血，氣體彌散功能降低，反射性刺激呼吸中樞，從而出現(xiàn)肺部相關癥狀。中醫(yī)則認為，肺脈瘀滯，氣機運行不暢，肺氣宣降不利，痰飲水濕內生，阻于肺脈而發(fā)為本病。中醫(yī)和現(xiàn)代病理解剖學理論對呼吸系統(tǒng)相關伴隨癥狀的發(fā)病機制認識相契合，二者均認為因肺脈瘀滯而發(fā)病，針對癥狀中醫(yī)治療治法應選擇降氣平喘，利水化痰。廣元市中醫(yī)醫(yī)院呂均主任醫(yī)師通過臨床總結認為，治療藥物可選用瓜蔞皮、桂枝、葶藶子、紫蘇子等。

3.2 消化系統(tǒng)癥狀

在臨床工作中，因腹脹、痞滿、納呆等癥狀就診的患者較為常見，這類患者因消化系統(tǒng)不適入院，極容易影響病史采集的全面性。若經(jīng)對癥治療后癥狀好轉出院，其病情通常不會得到足夠的重視?，F(xiàn)代病理解剖學認為右心負荷加重可導致右心室充盈或射血功能受損，中心靜脈壓升高，靜脈血在胃腸中沉積，出現(xiàn)淤血，從而引起胃脘部不適癥狀。中醫(yī)認為心陽不足，溫煦不利，血運障礙，痰飲水濕內留；母病及子，傷及脾胃，痰濕困脾而發(fā)為本病。在現(xiàn)代病理解剖學基礎上與中醫(yī)學理論相結合，可更清楚地闡明心衰引起消化系統(tǒng)不適的生理病理原因。治則治法當選健脾開胃，降氣化痰。根據(jù)呂均主任醫(yī)師的經(jīng)驗，方藥可選炒稻芽、檳榔等。

3.3 循環(huán)系統(tǒng)癥狀

在慢性心衰疾病發(fā)展過程中，最為常見的癥狀是肢節(jié)疼痛、全身浮腫，其中以下肢水腫更為常見。現(xiàn)代病理解剖學認為，右心室充盈或射血功能受損可導致中心靜脈壓升高，腎臟淤血，腎小球濾過率降低，同時毛細血管流體靜壓升高，淋巴回流受阻，液體濾出到皮下組織，從而發(fā)為水腫；回心靜脈壓升高可導致毛細血管流體靜壓升高，四肢血液循環(huán)不暢，從而發(fā)為肢節(jié)疼痛。中醫(yī)認為，宗氣不足，溫煦不利，氣化不利，痰飲水濕內留，癥見水腫；宗氣不足，溫煦不利，血運障礙，瘀阻脈絡，癥見肢節(jié)疼痛?，F(xiàn)代病理解剖學與中醫(yī)學闡釋該癥狀病因的方向相同，均認為因水無法排出而出現(xiàn)相關癥狀。治則治法當選利水消腫，通絡止痛，方藥可選牛膝、防己等。

3.4 內分泌系統(tǒng)癥狀

在心衰患者中，有很大一部分患者會伴隨出現(xiàn)失眠癥狀，相較于出現(xiàn)其他系統(tǒng)伴隨癥狀的患者，這類患者的訴求更側重于治療睡眠問題。現(xiàn)代病理解剖學認為，這類患者因左心室射血功能下降或二尖瓣病變，導致肺淤血，出現(xiàn)呼吸困難。而夜間平躺時，呼吸困難加重，需端坐呼吸，緩解癥狀，影響睡眠質量。中醫(yī)認為患者因心腎不交，心肝火郁，癥見失眠。現(xiàn)代病理解剖學與中醫(yī)學均認為晝夜因素導致的體位變化、陰陽不交是相關失眠癥狀的誘發(fā)因素，但因理論體系不同，認知有一定差異。中醫(yī)治則治法當用交通心腎，重鎮(zhèn)安神，方藥可選朱砂、琥珀、酸棗仁等。

3.5 精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

心衰患者常伴有焦慮、疲乏困倦、少氣懶言等癥狀。這些表現(xiàn)嚴重影響心衰患者的服藥依從性和心衰的調理，因此應重視相關治療。現(xiàn)代病理解剖學認為，患者因肺淤血癥狀，導致睡眠質量下降，日?；顒又谐霈F(xiàn)疲乏困倦、少氣懶言癥狀；因呼吸系統(tǒng)功能較前明顯下降，或因全身各系統(tǒng)諸多癥狀無法緩解，表現(xiàn)出精神緊張、焦慮狀態(tài)。中醫(yī)認為，心陽不振，溫煦不利，癥見疲乏困倦、少氣懶言；患者因病情反復，內傷情志，心肝火郁，癥見焦慮?，F(xiàn)代病理解剖學與中醫(yī)學均認為焦慮這類伴隨癥狀因情志不暢而發(fā)病，二者理論體系有相融之處，對于疲乏困倦、少氣懶言這類癥狀，二者均認為因“心”功能下降而出現(xiàn)，其中現(xiàn)代病理更注重器質性原因，中醫(yī)理論則更注重臟腑功能原因。中醫(yī)治則治法當選補氣固本，寧心解郁。根據(jù)呂均主任醫(yī)師的經(jīng)驗，方藥可選黃芪、仙鶴草、合歡皮等。

4 討論

目前慢性心衰治療有相對成熟的治療體系，但對其伴隨癥狀的重視程度仍不夠。部分患者依靠藥物能延緩疾病進展，卻無法達到改善生活質量、減輕痛苦的目的。因此，治療不應僅針對原發(fā)病。中醫(yī)認為，人體是一個有機整體，臟腑之間相互聯(lián)系，慢性心衰的治療更應考慮其他臟腑功能對心衰的影響，在溫陽利水、活血散瘀的同時，基于病理解剖學和中醫(yī)理論體系，對癥加入瀉肺平喘、降氣平喘、健脾開胃、利水消腫等治法。從中醫(yī)整體觀出發(fā)，兼顧伴隨癥狀，因人而異，多法共同作用，盡可能緩解患者的各類不適癥狀。

基于現(xiàn)代病理解剖學，融入中醫(yī)理論體系，將中醫(yī)抽象的理論具體化，不僅有利于深入分析對應的中醫(yī)病機，完善慢性心衰伴隨癥狀的病因思考，更能深化對疾病發(fā)展過程的全面認識，為相關理論推廣提供充分的依據(jù)。