目前心肺康復在冠心病治療和預防中的研究進展

寧曉云，姜雅，顧振杰

臨沂市中醫醫院心血管內科，山東臨沂 276000

現階段，社會人口老齡化問題嚴重，致使心血管疾病的發病率呈顯著上升趨勢。此類疾病的病死率、致殘率等均相對較高，已經成為全球范圍內的公共衛生問題。有關調查發現，我國當前的心血管病病例數有2.9億左右，而在該部分人群中，約有1 100萬為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease, CHD）（簡稱冠心病）[1]。此外，冠狀動脈旁路移植術、干細胞移植等也用于CHD的治療。雖然上述治療方法可以讓大多數的CHD患者獲益，但是在病情改變、療效局限、并發癥、費用、技術復雜程度等因素的干擾下，患者的再入院率仍相對較高。為減輕患者的痛苦程度，降低其醫療費用支出，減輕經濟負擔，亟需一種安全、有效、簡便、經濟的康復手段。近些年心肺康復的研究熱度較高，并且基于心臟康復理念開展，能夠切實改善當前有關CHD術后康復現狀[2]。本文綜述目前心肺康復在CHD治療和預防中的研究進展，具體內容如下。

1 心肺康復概述

1.1 心肺康復定義與內涵

對于人體而言，循環、呼吸系統的解剖結構、生理作用之間有一定的聯系。因此，若僅單獨應用心臟康復訓練，或者僅開展肺康復，則均難以達到最理想的效果。而將二者相互融合，即為心肺康復。心肺康復主要是指對患者進行全面、規范的評估，利用綜合、整體的醫療干預，改善患者的心臟系統、呼吸系統功能等，最終提高其心肺功能，使其生活質量提升，讓其能夠盡快回歸家庭、社會。其中綜合醫療干預涉及藥物、營養支持、教育指導、心理療法、運動干預等。針對心臟、肺臟疾病的患者，心肺康復屬于其各項功能恢復的關鍵性環節，并且在預防心血管、肺部不良事件發生方面優勢明顯[3]。就CHD患者而言，人口的基數較大，并且病程相對較長等特點，若全部在醫院進行康復，則無法使其慢性期治療、康復的需求得到滿足。這就需要應用更為便捷、經濟的康復方式，即居家心肺康復。此種康復形式的主要目標即通過一系列的指導，確保心血管疾病患者掌握自我管理的要領，并使其機體功能得到改善。因此，在心肺康復中，提倡患者采取居家康復的模式。

1.2 我國心肺康復的發展

相較于國外而言，我國的心肺康復起步較晚。我國正式啟動心肺康復的研究工作為1981年[4]。但就當前來看，該事業的現狀并不樂觀，在全國范圍內，心臟康復中心較少，并且部分中心陸續倒閉。近些年，隨著醫療理念的不斷更新，加之慢性疾病的發生率顯著增高，歐美先進的心肺康復理念、技術等引進國內，心肺康復已經受到諸多學者的重視。就我國而言，當前的主要任務即借鑒國際的新理念、新技術等，探索與我國國情發展相符合的心臟康復模式，從而幫助CHD患者改善預后，提高生存率、特別是需要重視心肺/腎一體化、一級/二級預防與康復一體化康復形式的運用[5]。此外，建立健全三位一體的心臟康復體系也非常關鍵。現階段，基于國家的大力支持，我國心肺預防與康復相關的機構超過500家。

1.3 心肺康復相關標準

第一階段，在CHD患者術后，若為穿刺股動脈，則在3～4 h拔出動脈鞘管的情況下，行術側下肢制動3～12 h。在12 h后，采取被動翻身操作。患者術后12～24 h，以術肢左右輕微旋轉為主，后續下床自由活動。心肺康復訓練遵循床上坐起、床邊站立、床邊活動、室內行走、室外活動原則。介入治療后早期康復運動前3 d，選擇低強度運動，一般為1.2～2.0 METs。第二階段，多為出院或介入治療后3～4 d，按照冠心病類型不同，設定運動量。預先在室內、走廊內步行，距離逐漸擴大。患者能輕松連續走完400 m路程時，開展踏車訓練，運動強度為2～5 METs。

2 心肺康復在CHD治療和預防中的應用效果

2.1 提高心肺功能

CHD預防與治療期間，實施心肺康復，常見的應用手段即為運動訓練。相關研究指出，患者長時間堅持運動訓練，能夠改善周身的血液循環[6]。在此情況下，冠狀動脈的血流狀態改善，從而減輕患者的心肌缺血程度。而隨著患者心肌氧供的不斷恢復，其心功能可得到有效提升。另外，借助于呼吸訓練形式，可糾正患者的錯誤呼吸形式。患者正確呼吸模式建立后，能夠改善其肺功能。呼吸訓練過程中，患者肺部氧氣攝入增加，從而使之機體的氧需求得到滿足。同時，呼吸訓練還可將組織缺氧所致的機體損傷降至最低。相關研究人員以CHD術后患者為研究對象，實施心肺康復干預，時間為4個月，結果顯示，康復后，患者的心功能指標、肺功能指標等均顯著改善[7]。由此可見，在CHD患者術后，予以其具有計劃性、針對性的心肺康復訓練，可促使心肺功能得到改善。

2.2 提高生活質量

CHD發生后，基于病情、身體機能的下降，住院患者的生活質量難以維持在較高的水平[8]。另外，CHD住院患者生活質量的影響因素還有病程、紐約心功能分級（New York Heart Association, NYHA）、經濟情況、年紀、運動能力等。研究證實，心肺康復訓練的開展，能夠提高患者的生活質量。現階段，臨床主要以生活質量簡表對患者的生活質量進行評定。與此同時，在CHD患者的生活質量評價方面，還可應用西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaiire, SAQ）[9]。此量表涉及軀體活動受限、心絞痛穩定、心絞痛發作頻率、治療滿意、疾病認知等5個維度，具有良好的信效度。有關研究發現，以CHD患者為研究對象，并實施心肺康復訓練，結果發現，患者的生活質量評分顯著改善。由此可見，CHD患者治療期間，以心肺康復訓練為手段，利于提升患者生活質量。

2.3 改善運動耐力

心肺康復借助于運動訓練的方式，除能夠改善全身血流外，還可使運動肌群獲得充分的氧氣供應，進而提高患者肌肉持續運動能力。有關報道顯示，呼吸訓練的運用，能夠排除體內細胞呼吸產生的二氧化碳，并促進氧氣的交換[10]。基于此，體內的乳酸堆積減少，患者的自覺軀體疲勞感減輕。在運動耐力評估方面，主要是應用心功能指標、6分鐘步行試驗距離等。有關研究發現，對CHD患者開展為期8個月的心肺康復指導，結果顯示，患者的心功能指標顯著改善，并且6分鐘步行試驗距離增加，運動耐力提升[11]。這說明，心肺康復訓練的實施，利于提高康復期CHD患者的心功能，并且還可改善其運動耐力。這是因為運動康復訓練的實施，能夠使患者的骨骼肌、血管異常舒縮等逆轉，從而促進骨骼肌的血流量增多，最終達到改善患者運動功能、耐受能力的目的。

2.4 改善心理狀態

心肺康復能夠預防CHD的發生，與改善患者心理狀態有關。心理狀態影響CHD患者的康復結果。一般情況下，患者的心理狀態優異，則其運動的依從性相對較高。CHD患者的心理狀態主要是焦慮、抑郁等。同時，對于心理狀態不佳的患者，其在面對疾病時，多有逃避、屈服的心態。相關報道顯示，在冠脈搭橋術后的患者中，多有抑郁、焦慮等負性情緒的存在。評價CHD患者的心理狀態量表主要是焦慮自評表、抑郁自評量表等。相關文獻指出，在常規藥物治療的基礎上，與心肺康復治療相結合，能夠減輕患者的不良情緒[12]。因此，在心肺康復訓練期間，需要重視健康指導的實施。通過健康宣教、運動干預、呼吸訓練、心理行為療法等，可促使心肺康復更為系統、科學，最終實現改善患者心理狀態的目標。這是因為心肺康復能夠提高患者對自身疾病的認知程度，從而減少其心理障礙[13]。基于此，患者的焦慮、抑郁等情緒減輕，生活質量提高。與此同時，心肺康復可提高患者的心肺功能，改善預后，進而增強其康復的信心，最終改善患者的心理狀態。

3 心肺康復臨床實踐中的問題

3.1 運動強度相關問題

在心肺康復訓練中，關鍵性的組成部分之一即為運動處方。運動處方開具期間，需要遵循FITTVP原則，分別為頻率（frequency）、強度（intensity）、時間（time）、運動類別（type of exercise）、總量（volume）、進度（progression）。同時，運動處方中還包括運動注意事項。而康復效果是否理想，主要與運動強度有關。若為有氧運動，則在運動強度設定方面，主要是參照無氧閾（anaerobic threshold, AT）、心率，并與Borg評分法的評估結果相結合。CHD患者的常見有氧運動方式即為高強度功率自行車。就AT法而言，AT為最大攝氧量（maximal oxygen uptake, VO2peak）的50%～70%時運動強度的安全性、有效性能夠得到保證[14]。同時，AT法可避免受試者主觀感受的干擾。對于目標心率法來講，主要是指在安靜的狀態下，基礎心率增加20～30次/min。但是此種評估方式較為粗略，并且缺乏精確性。通常情況下，針對院外低風險的患者，在評估其運動強度時，可應用此種形式進行粗略判斷[15]。除上述方法外，心率儲備法的應用也較為廣泛，其中靶心率計算時，需要以峰值心率減去靜息心率，并將此數值乘以靶強度，最終將所得結果與靜息心率相加。一般情況下，靶強度多在40%～70%波動。在我國心血管疾病患者的康復訓練期間，需要自低靶強度（40%）開始。后續結合患者的體能改善情況、耐受程度等，逐漸將運動強度增加。而峰值心率法的應用，能夠對目標心率進行預測。相關研究指出，以65%～75%峰值心率為心血管疾患者群的運動強度，存在一定的局限性，即會造成運動風險的增加[16]。不僅如此，對于大部分心血管疾病患者而言，臨床治療期間多應用β-受體阻滯劑，所以在運動處方制訂期間，若以心率為依據，則會影響方案的準確性。Borg評分法主要是了解患者呼吸困難得程度。有氧運動強度應為Borg評分達到10～16分。

3.2 高強度間歇訓練

CHD患者康復訓練強度的設定方面，一般多以避免心肌缺血發作為主。但是隨著研究的不斷深入，相關報道顯示，短暫的心肌缺血利于改善心肌的側支循環，并且能夠影響受損心肌的血液供應情況。高強度間歇訓練（high-intensity interval training, HIIT）主要是指在時間內的高強度（＞85%的VO2peak）訓練結合低水平主動運動訓練[17]。針對病情較輕，且心肺功能狀態相對優異的患者，此種形式的應用價值顯著。按照間歇時間的長短，能夠分為3種類型，其一為長時間，其二為中等時間，其三為短時間。但是就當前來看，尚沒有關于HIIT運動強度、間歇時間的統一標準[18]。另外，有關HIIT相關作用機制的研究還需要大量的論證，并且臨床醫師擔憂高強度負荷康復訓練是否安全。針對此種情況，在后續研究中，還應不斷完善HIIT的相關機制，并開展大規模的研究，從而明確HIIT的最佳運動強度、間歇時間等。

4 小結

綜上所述，近年來，臨床醫療團隊關于心肺康復應用在CHD患者中的機制、效果等研究不斷深入，并取得一定進展。同時，在大型的三甲醫院中，心肺同治觀念基本普及，進而使得心肺康復訓練的治療作用獲得廣泛認可。然而心肺康復訓練發展過程中，仍存在諸多問題，如區域性發展不平衡，患者依從性不佳，缺乏相關的指導標準等。為此，在后續研究中，還應重視“雙心”問題，并在單純康復運動訓練的基礎上，配合心理護理，以此達到提高患者運動訓練積極性的目的。此外，還應加強大樣本、多中心的研究，從而獲取更有利的臨床證據。