基于中醫三期辨證隴中自制藥聯合Ilizarov環形外架治療復雜脛骨骨折18例*

畢軍偉 劉紅喜 周 君 楊文博 彭冉東 馬宏武 岳海珠 趙 軍

1 甘肅省中醫院,甘肅省蘭州市 730050; 2 甘肅省中醫藥大學; 3 張掖市山丹縣人民醫院

隨著經濟社會的發展,高能量損傷越來越多,由于小腿特殊部位尤其是中下段容易遭受各種暴力而出現粉碎性骨折及開放性骨折,并常伴有不同程度的軟組織損傷。對于此類骨折內固定手術容易出現延遲愈合、畸形愈合、骨不連及骨感染等并發癥[1],而使用外固定架可避免諸多問題,尤其是Ilizarov環形外架優勢明顯。隴中正骨學術流派,源于平樂郭氏正骨,后經歷代傳承人不斷探索、創新與發展,形成了獨具西北特色的隴中正骨學術思想體系。在中醫骨折治療方面,基于三期辨證均有相關的院內自制藥,使用時間長及臨床效果顯著。筆者回顧性分析采用院內制劑三期辨證結合Ilizarov環形外固定架治療復雜脛骨骨折患者18例,具有良好的臨床療效,予以總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取甘肅省中醫院骨髓炎科2018年10月—2021年2月18例脛骨粉碎開放性/閉合性骨折患者,男12例,女6例,年齡18～55歲,平均年齡(36.5±3.8)歲;交通傷9例,工地砸傷4例,墜落傷3例,其他2例;受傷時間4h～3d。開放骨折14例(Gustilo-Anderson分型Ⅰ型3例,Ⅱ型6例,ⅢA型4例,ⅢB型1例);閉合性骨折4例(OTA/OA分型脛骨近端骨折41C2.2型1例,脛骨干骨折42C2型1例,42C3型1例,脛骨遠端骨折43C3.1型1例),合并腓骨骨折13例(腓骨近端1例,腓骨中上段2例,腓骨中下段6例,外踝骨折4例)。常規行脛腓骨全長X線片及CT平掃加三維重建,尤其是靠近骨折部位。所有患者無血管神經損傷。

1.2 治療方法 清創、復位及Ilizarov環形外固定架術:麻醉有效后,患者取平臥位,若是開放性骨折,先進行常規沖洗,再消毒鋪巾,使用止血帶但不驅血。安裝術前已設計好的Ilizarov外固定架,以脛骨中段粉碎性骨折為例,常規使用四個圓環,中間兩圓環距離骨折線約3cm,在近端兩圓環用1枚2.5mm全針從外側向內側打入并拉張后與圓環固定牢靠,根據情況是否需要切開復位,術中C型臂透視復位滿意后,在遠端兩圓環用1枚2.5mm全針從外側向內側打入并拉張后與圓環固定牢靠,若骨折線較長或骨折粉碎,可以使用橄欖針及半螺紋針加強復位及固定,再次透視見骨折復位滿意及外固定架位置滿意后,于近端、遠端圓環各打入1枚2.5mm全針以加強固定,每個圓環由2枚全針固定,交叉角度以30°～50°為宜。若是脛骨近端及脛骨遠端骨折需考慮進行跨關節固定。

1.3 術后處理

1.3.1 隴中自制藥使用。早期(4周之內):口服消腫止痛合劑(甘肅省中醫院院內制劑,批準文號:甘藥制字Z04000844,規格:250ml/瓶)50ml/次,3 次/d。中期(4～8周):口服損傷膠囊(甘肅省中醫院院內制劑,批準文號:甘藥制字 Z04000841,規 格:0.5g×45粒)4粒/次,2次/d。后期(8～12周):口服溫腎強骨丸(甘肅省中醫院院內制劑,批準文號:甘藥制字Z20200442000,規格:40g/瓶)10丸/次,2次/d。

1.3.2 其他。術后可盡早下地功能鍛煉,逐步增加負重量。加強下肢肌肉力量練習及膝關節、踝關節活動康復鍛煉,外固定架針道使用酒精紗布纏繞常規消毒護理,密切觀察外固定架有無松動、固定針斷裂等并發癥。若跨關節固定,于6～8周根據骨折愈合情況,拆除部分圓環以便早期活動關節。

1.4 觀察指標 觀察患者術后并發癥情況、骨折愈合時間及佩戴外固定架時間,骨折愈合、關節功能情況以及其他方面根據 Johner-Wruhs 評分[2]進行評價,包括骨折愈合、關節功能、步態、畸形、感染及血管神經損傷,分為優、良、中、差四種情況。優:不存在骨不連、感染、血管神經損傷、內外翻畸形、疼痛癥狀,膝關節、踝關節活動度不受限、步態正常,日?；顒诱?良:無骨不連、感染癥狀,存在輕度血管神經損傷、2°～5°內外翻畸形,膝關節活動>80%,踝關節活動度>75%,偶爾疼痛、步態正常,日?；顒由允芟?中:無骨不連、感染癥狀,存在中度血管神經損傷、6°～10°內外翻畸形,膝關節活動>75%,踝關節活動度>50%,中度疼痛、輕度跛行,日?；顒訃乐厥芟?差:存在骨不連、感染、重度血管神經損傷癥狀,內外翻畸形>10°、膝關節活動<75%,踝關節活動度<50%,重度疼痛、明顯跛行,日常生活不能自理。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

2 結果

所有患者均獲得隨訪12～31個月,平均隨訪 (21.50±10.28)個月,骨折愈合時間10～19個月,平均骨折愈合時間(14.5±4.62)個月,佩戴外固定架時間11～22個月,平均佩戴外固定架時間(16.25±6.37)個月。2例脛骨開放性骨折出現術后感染,經清創使用骨水泥后感染控制,5例出現針道反應,經換藥癥狀緩解,2例出現力線不正,給予二期調整予以解決,1例出現腳環鋼針斷裂,予以拔除。根據Johner-Wruhs評分優8例,良6例,中2例,差2例。優良率為77.8%。

3 討論

脛骨骨折在骨科臨床較為常見,約占全身骨折的23.0%[3],出現復雜粉碎性骨折及不同程度的開放性骨折亦較為常見。由于患者創傷復雜嚴重、術者經驗技術水平及器械設備等因素致使內固定治療容易出現骨感染、骨不愈合、骨不連等問題[4]。而對于脛骨復雜粉碎骨折及開放性骨折,Ilizarov環形外固定架可以作為終末固定,有著較好的臨床效果[5]。具有以下優勢:(1)對骨折部位及周圍軟組織的血運干擾較小,不易出現感染;(2)彈性固定更有利于骨折愈合;(3)為骨折斷端愈合提供三維穩定性,可進行早期負重行走及關節功能鍛煉;(4)體內無金屬固定物,無須二次手術,減少患者醫療費用。其缺點是疼痛、外架佩戴生活不方便及針道感染等[6],也是需要高度注意和盡量避免的。

祖國醫學將骨折歸為“傷骨”“損傷”范疇,《雜病源流犀燭·跌撲閃挫源流》中說:“跌撲閃挫,卒然身受,由外及內,氣血俱傷病也。”中醫認為遭受外力不僅可致局部皮肉筋骨損傷,而引起氣血瘀阻,經絡阻塞,或津血虧損,或瘀血邪毒由表入里,導致臟腑、經絡及氣血功能紊亂。因此從機體整體觀念出發進行三期辨證用藥,對于治療骨折病意義重大。

早期辨證用藥:《仙授理傷續斷秘方》認為“凡腫,是血作”,《素問·陰陽應象大論》即有“氣傷痛,形傷腫”之說,損傷早期離經止血,溢于皮下,血行之道不得宣痛,不通則痛,形成瘀腫疼痛,治則以消腫止痛為主。隴中消腫止痛合劑來自甘肅省中醫院李盛華主任醫師的骨科創傷經驗方,主要藥物組成是澤蘭、川芎、桃仁、紅花、赤芍、三七、生地等,具有利水消腫、理氣化瘀及通絡止痛的功效?，F代實驗研究及臨床觀察[7-8]表明消腫止痛合劑可明顯緩解疼痛、促進腫脹消退等作用。

中期辨證用藥:陳士鐸《辨證錄》提到:“血不活者瘀不去,瘀不去則骨不能接也?！睋p傷諸癥經過早期治療,瘀腫尚未清盡,筋骨雖連而未堅,故損傷中期宜和營生新,接骨續損。隴中損傷膠囊來自甘肅省著名骨傷科專家郭憲章家傳秘方,主要有鍛自然銅、制乳香、制沒藥、當歸、紅花、骨碎補、鍛龍骨等藥物組成,具有舒筋活血、止痛祛瘀及接骨續筋的功效?，F代研究及臨床觀察[9-10]表面損失膠囊可以減輕疼痛、改善骨代謝及加快骨折修復過程。

后期辨證用藥:損傷日久,病久入絡,筋脈粘連,肢體關節屈伸不利,骨折愈合延遲,甚至骨質疏松,易出現氣血虧損、脾胃虛弱、肝腎虧虛等臟腑虧損問題。根據《素問》“損者益之”“虛則補之”的治則,后期應健脾養肝、滋補氣血及益腎壯骨。隴中溫腎強骨丸源自國家名中醫王自立主任醫師經驗處方,由甘肅省中醫藥鄧強主任醫師進一步研制為復方成藥,藥物組成有:川芎、杜仲、牛膝、淫羊藿、續斷、當歸及黨參等,具有強筋健骨,益氣活血,補腎助陽的功效[11]。臨床研究表明[12]溫腎強骨丸可預防骨折后期出現的骨質疏松癥、改善骨的生物力學及提高骨組織質量,從而促進骨折愈合。

綜上所述,Ilizarov環形外固定架從局部出發可提供良好的骨折穩定性、避免骨感染以利于骨折愈合,隴中自制藥三期辨證從整體出發改善全身癥狀并及促進骨折修復,局部與整體相結合,內服藥物與外固定相配合,治標與治本相兼顧,臨床療效顯著,不僅體現了中醫學的整體觀念與辨證施治,也是中西醫結合骨傷科疾病的治療特色之一。