中醫(yī)結(jié)合群組管理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用效果

張 霞,任東海,王鵬燕

(仙桃市第一人民醫(yī)院護(hù)理部,湖北 仙桃 433000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以氣流阻塞為特征的慢性炎癥性肺疾病,易導(dǎo)致咳嗽、疲勞、胸部反復(fù)感染、持續(xù)性和漸進(jìn)性的呼吸困難等癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[1]。美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ATS/ERS)聯(lián)合指南強(qiáng)調(diào)了肺康復(fù)在COPD治療和管理中的重要性[2]。群組管理是一種融合了診療、管理、健康教育和個(gè)體化治療的多學(xué)科協(xié)同合作模式[3-4];中醫(yī)保健強(qiáng)調(diào)整體調(diào)理和預(yù)防,注重平衡身體的陰陽、氣血等方面[5]。我們采用中醫(yī)結(jié)合群組管理的方式對(duì)COPD患者進(jìn)行干預(yù),現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2021年修訂版《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)醫(yī)生確診者;②患者病情穩(wěn)定,符合參與呼吸功能鍛煉的標(biāo)準(zhǔn);③無精神疾病,無活動(dòng)障礙;④無嚴(yán)重臟器疾病,生活可自理;⑤對(duì)本研究知情同意,愿意配合并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并老年癡呆、認(rèn)知障礙或精神疾病史;②合并有心、肝、腦、腎等功能不全或功能衰竭者;③癌癥;④合并有其他呼吸系統(tǒng)疾病,如哮喘、呼吸道狹窄等;⑤無吸毒、酗酒、藥物濫用經(jīng)歷;⑥臨床資料不全,出院后無法隨訪。剔除標(biāo)準(zhǔn):研究過程中不配合試驗(yàn)者;要求自行退出者。

1.2 一般資料

選取本院2022年呼吸內(nèi)科收治的136例COPD患者。隨機(jī)將患者平均分為對(duì)照組和觀察組,各68例。觀察組中男39例,女29例,平均年齡(61.09±8.33)歲;平均病程(9.25±3.02)年;高血壓21例,糖尿病9例,吸煙37例。對(duì)照組中男35例,女33例;平均年齡(59.27±9.59)歲;平均病程(10.08±2.62)年;高血壓24例,糖尿病12例,吸煙35例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。

1.3 方法

對(duì)照組按照傳統(tǒng)進(jìn)行藥物治療和吸氧。對(duì)患者實(shí)施常規(guī)健康指導(dǎo),按時(shí)服用藥物,日常多食用高蛋白、高纖維的食物,注意日常情緒管理,保持心平氣和,對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,包括腹式呼吸、深呼吸、步行、慢跑、縮唇呼吸法等。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)結(jié)合群組管理的方案,具體實(shí)施路徑如下。

(1)組建群組管理小組。建立多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì),群組管理小組分別由1名主任醫(yī)師、1名中醫(yī)主治醫(yī)師、1名中醫(yī)康復(fù)治療師、6名中醫(yī)專科護(hù)師組成。主任醫(yī)師擔(dān)任顧問,負(fù)責(zé)方案的審核和監(jiān)督,中醫(yī)主治醫(yī)師擔(dān)任組長,負(fù)責(zé)方案的執(zhí)行和團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)工作。干預(yù)前對(duì)小組所有成員進(jìn)行為期一周共14h的統(tǒng)一培訓(xùn),明確群組管理和核心思想,討論群組管理方案,分配各組員的職責(zé)和任務(wù)。

(2)制定群組管理方案。根據(jù)中醫(yī)辨證理論,對(duì)不同證候的COPD患者進(jìn)行綜合評(píng)估,制定有針對(duì)性的健康教育和個(gè)性化的康復(fù)方案。群組管理小組成員和患者組建微信群,及時(shí)發(fā)布健康教育內(nèi)容,與患者進(jìn)行溝通等。群組管理活動(dòng)每個(gè)月開展1次,為期6個(gè)月,共開展6次,每次活動(dòng)時(shí)間約2h。活動(dòng)內(nèi)容具體如下:①準(zhǔn)備活動(dòng)10min,患者之間相互交流,患者向護(hù)士反饋上次康復(fù)訓(xùn)練的完成情況,增進(jìn)了解;②1h的群組健康教育講座,由醫(yī)護(hù)人員采用PPT或者其他形式,給患者講解COPD的病因、癥狀、治療手段、注意事項(xiàng)、功能鍛煉、中醫(yī)保健在肺康復(fù)中的作用、中醫(yī)保健的方法等,根據(jù)每位患者制定個(gè)性化的中醫(yī)康復(fù)計(jì)劃;③醫(yī)患溝通約50min,安排中醫(yī)保健的醫(yī)護(hù)人員為患者提供咨詢和診療服務(wù),了解每位患者最新的疾病和身體狀況,以便修改康復(fù)計(jì)劃,根據(jù)溝通情況制定下一次健康教育內(nèi)容。

(3)中醫(yī)認(rèn)為,COPD是由多種因素引起的病理變化,包括肺臟功能障礙、氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻等。中醫(yī)學(xué)主張“治療以辨證為根本”[5],即根據(jù)患者的癥狀和體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化的治療。在群組管理活動(dòng)上,由中醫(yī)醫(yī)護(hù)人員給患者講解如何開展中醫(yī)飲食和中醫(yī)保健。根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和體質(zhì),制定不同的飲食計(jì)劃,如果患者濕熱體質(zhì)應(yīng)多進(jìn)食一些通利化濕的食物,陽虛體質(zhì)應(yīng)多食用一些補(bǔ)益腎陽、溫?zé)崞㈥栕饔玫氖澄铩＝逃颊呙咳账斑M(jìn)行“足浴療法”(藥水由黃芪、淫陽藿、茯苓、當(dāng)歸、細(xì)辛、冰片等煎煮而成),每次15min。參照《健身氣功·八段錦》醫(yī)護(hù)人員示范后給患者指導(dǎo),每次8min,重復(fù)2遍,每天早晚各一次,當(dāng)感覺到費(fèi)力后當(dāng)天停止進(jìn)行。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 自我效能能力

自我效能量表(CSES)參考香港理工大學(xué)修訂版本[7],共155分,得分越高表示自我效能越好。該量表在國內(nèi)驗(yàn)證后顯示了較好的信效度,Cronbach' s α系數(shù)為0.88。

1.4.2 健康相關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)(HRQoL)

慢性呼吸問卷CRQ是目前運(yùn)用最廣泛的評(píng)價(jià)COPD患者生存質(zhì)量的量表之一[8],總分140分,得分越低表示該項(xiàng)障礙越明顯。該量表顯示了較好的信效度,Cronbach' s α系數(shù)為0.87。

1.4.3 肺部呼吸功能評(píng)價(jià)

采用BODE指數(shù)[9],該指數(shù)有4個(gè)評(píng)分體系,分別是體重指數(shù)BMI、FEV1%、mMRC評(píng)分和六分鐘步行測試(6MWT),綜合了營養(yǎng)狀況、氣流阻塞受限指標(biāo)、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。BMI通過測量身高、體重進(jìn)行計(jì)算;FEV1%采用德國耶格肺功能測量儀測量;mMRC評(píng)分問卷評(píng)分0～4分,分?jǐn)?shù)越高,癥狀越重;6MWT表示COPD患者在平地上快走6min的距離,中途可以停下或者放慢速度。BODE指數(shù)匯總4個(gè)子維度得分,共有1、2、3、4分可選擇,各項(xiàng)累加共10分。一般來說,BODE指數(shù)越大,代表COPD患者的呼吸功能越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后自我效能和健康相關(guān)質(zhì)量比較

兩組CSES和CRQ評(píng)分在群組管理干預(yù)前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。經(jīng)過6個(gè)月的干預(yù)后,觀察組CSES和CRQ評(píng)分均明顯增加(P均<0.05),且均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后CSES和CRQ評(píng)分比較分)

2.2 兩組干預(yù)前后肺部呼吸功能比較

觀察組干預(yù)前后BDOE 4個(gè)子維度的結(jié)果發(fā)現(xiàn),BMI在群組干預(yù)前后沒有顯著性差異(P>0.05),而FEV1%、mMRC和6MWT得分差異明顯,且與對(duì)照組比較差異明顯(P<0.05);觀察組BDOE指數(shù)評(píng)分明顯降低,且低于對(duì)照組(P均<0.05),見表2。

表2 兩組干預(yù)前后BDOE 4個(gè)子維度和BDOE指數(shù)評(píng)分比較

3 討 論

COPD是一種肺部氣流受限的慢性疾病,主要癥狀包括呼吸困難、咳嗽、疲勞和頻繁的胸部感染,具有病程長、易反復(fù)、難以治愈的特點(diǎn),發(fā)病率逐年升高,常見于中老年人[10]。在全世界范圍內(nèi),COPD已經(jīng)成為導(dǎo)致公眾健康生活質(zhì)量下降的主要原因之一。此外,COPD還與肺外改變相關(guān),如肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、心血管疾病和抑郁癥,因此,COPD可理解為一種系統(tǒng)性疾病[11]。

社區(qū)主導(dǎo)的COPD的肺康復(fù)主要是對(duì)患者身體狀況評(píng)估后采取健康教育、運(yùn)動(dòng)鍛煉、心理支持、行為改進(jìn)和飲食建議等措施,從而改善患者的身體和心理狀況,可以一定程度替代醫(yī)院門診康復(fù),這種管理模式有望成為國內(nèi)COPD康復(fù)的有效策略[12]。ATS與ERS共同將肺康復(fù)作為治療COPD的主要推薦方案之一[13]。但是社區(qū)中的COPD患者多為老年人,且病程長,肺康復(fù)實(shí)施起來難度大。群組管理是將患有相同疾病的個(gè)體組織成一個(gè)群組,由專門的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行管理,包括定期回訪、健康教育、個(gè)體診療服務(wù)等,非常契合COPD慢性病的防治和肺康復(fù)管理措施。已有研究表明,群組管理模式在慢性病管理中能夠提高患者生活質(zhì)量,改善身體機(jī)能和提高運(yùn)動(dòng)能力[14-15]。

中醫(yī)講究整體觀念和個(gè)體辯證治療,社區(qū)中醫(yī)保健服務(wù)通常結(jié)合中藥調(diào)理、針灸、推拿、保健操等多種療法,很容易在社區(qū)中開展。不少研究證實(shí)了呼吸操、八段錦、穴位貼敷、中藥足浴、針灸聯(lián)合其他干預(yù)措施可以有效改善COPD患者肺功能、提高生活質(zhì)量和降低死亡率[4,16]。本研究中,除了常規(guī)群組干預(yù)外,使用了兩種中醫(yī)保健的特色療法:中藥足浴治療和八段錦,此外,還對(duì)患者從中醫(yī)辯證角度講授中醫(yī)飲食指導(dǎo)。

結(jié)果顯示中醫(yī)結(jié)合群組管理模式干預(yù)6個(gè)月后,患者自我效能、健康生活相關(guān)質(zhì)量、肺部呼吸功能方面均有明顯提升(P<0.05),且高于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組(P<0.05)。CSES與一般的自我效能感量表不同,它是針對(duì)COPD患者修訂后的版本,干預(yù)后觀察組的CSES評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),可能是由于群組管理模式通過對(duì)患者的健康教育,促使患者了解呼吸功能鍛煉和自我管理的重要性,增加患者對(duì)日常不良習(xí)慣做出改變的決心。另外,患者間相互交流也能減少焦慮和無助感,遇到情緒障礙和生理健康問題能夠及時(shí)反饋,增加患者應(yīng)對(duì)疾病的自信心。

CRQ作為肺部疾病常用的HRQoL量表,是目前應(yīng)用較為廣泛的COPD患者生存質(zhì)量的特異性量表。結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組的CRQ總分高于對(duì)照組(P<0.05),提示中醫(yī)保健在改善慢性病患者生存質(zhì)量上具有重要作用。可能是因?yàn)樵谌航M管理過程中,護(hù)士從中醫(yī)角度對(duì)患者進(jìn)行全方位、個(gè)體化指導(dǎo),提高了患者呼吸功能鍛煉的科學(xué)性和依從性。

BODE指數(shù)是預(yù)測COPD患者身體狀況和疾病預(yù)后的多維分級(jí)系統(tǒng),與患者一年死亡率密切相關(guān)。本研究中觀察組在BODE指數(shù)總得分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),提示觀察組患者的呼吸功能和生存率明顯更好,在BODE 4個(gè)子維度BMI、FEV1%、mMRC和6MWT的得分中,觀察組患者BMI的得分與對(duì)照組沒有差異,但是FEV1%、mMRC和6MWT得分差異明顯,表明干預(yù)前后患者的營養(yǎng)狀況未發(fā)生明顯改變,但是運(yùn)動(dòng)能力、氣流受限和呼吸困難癥狀明顯改善。可能原因是:①群組管理能夠?qū)Χㄆ诳祻?fù)訓(xùn)練進(jìn)行反饋,起到了監(jiān)督患者日常按時(shí)鍛煉的作用;②中藥足浴具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血功效,對(duì)肺功能和氣血分析具有明顯改善作用[17];③八段錦是一種以意驅(qū)動(dòng),將“調(diào)神、調(diào)息、調(diào)心、調(diào)形”融為一體的氣動(dòng)養(yǎng)身法,反復(fù)訓(xùn)練能夠提高呼吸頻率和氣道內(nèi)壓,增加腿部活動(dòng)能力,從而促進(jìn)肺康復(fù)[18]。

總之,中醫(yī)結(jié)合群組管理模式結(jié)合了中醫(yī)藥理論和群組管理理論,能夠?qū)OPD患者提供個(gè)體化的治療方案,有效緩解呼吸困難和疲勞,控制情緒,改善肺功能,提高患者的生活質(zhì)量,值得在社區(qū)COPD康復(fù)工作中進(jìn)一步推廣。但未來仍需要進(jìn)一步的臨床研究來驗(yàn)證其應(yīng)用效果,并加強(qiáng)與傳統(tǒng)西醫(yī)治療模式的結(jié)合,實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ),促進(jìn)COPD患者康復(fù)。