公立醫(yī)院成本核算存在的問題及對策研究

吳奕璇

（新沂市人民醫(yī)院，江蘇 新沂 221400）

隨著國家醫(yī)改政策的不斷推進，公立醫(yī)院的原有收費項目，例如藥品加成等，被取消的同時，收費項目、收費標準、收費方式都進行了規(guī)范和改革，雖然有效規(guī)避了醫(yī)院亂收費的現(xiàn)象，而且極大程度破解了患者看病難和看病貴的突出社會問題，但是不可避免地對醫(yī)院的運營造成極大的沖擊和挑戰(zhàn)，醫(yī)院的收入空間被極大的壓縮導致了剛性成本直線上升，迫使公立醫(yī)院必須面臨由管理型向經(jīng)營性醫(yī)院的轉(zhuǎn)變。而成本核算正是破解新形勢下公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵突破點，開展科學合理的成本核算工作可以有效控制成本、開源節(jié)流，規(guī)避不必要的資源消耗，提高運營效益，從而保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

同時，行之有效地成本核算工作可以最大限度地提高醫(yī)院的資金利用率，可以很大程度地降低醫(yī)院發(fā)展過程中的風險，可以實現(xiàn)醫(yī)院資源的最優(yōu)化配置。并且，成本核算可以及時地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理中存在的問題、不足，能夠讓醫(yī)院的管理層了解到醫(yī)院在支出和收入方面可以進行優(yōu)化的切入點，采取更優(yōu)化的成本管控措施，使得成本的把控貼合醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃。

一、當前公立醫(yī)院成本核算存在的問題

（一）醫(yī)院成本核算意識欠缺

我國大部分公立醫(yī)院的資金是由政府進行財務支持，從而容易導致公立醫(yī)院管理層忽視對于醫(yī)院成本的控制，而且對于醫(yī)院在市場發(fā)展中的定位沒有科學的戰(zhàn)略規(guī)劃，從而無法保障醫(yī)院可持續(xù)地發(fā)展同時實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的有效管理。

另外，公立醫(yī)院的管理層中醫(yī)療專業(yè)出身人員占比較大，在醫(yī)院決策管理方面，在接受新的成本核算方式和理念上有一些排斥情緒，容易囿于傳統(tǒng)的管理模式，只是單方面關(guān)注于醫(yī)院的經(jīng)濟效益或是集中精力提高醫(yī)療技術(shù)的水平，很難發(fā)揮開源節(jié)流的作用，成本核算只是作為輔助醫(yī)院運行的一部分。

（二）成本核算的管理制度亟須完善

當前，部分公立醫(yī)院在設(shè)計成本核算的管理制度時，沒有充分考慮到實際情況。首先，核算的內(nèi)容不夠細化。不同用途的成本應按照對應方式計入，例如歸屬于全院共同成本（如物業(yè)管理費）應按照對應標準計入不同的核算單元，但是部分醫(yī)院在成本核算時，按照科室面積進行成本核算細化，但是又不能準確把控各個科室的面積，造成這樣的成本核算精準度較低。

其次，核算的方式缺乏針對性。部分醫(yī)院的成本核算未全面地開展，或是仍處于形式主義階段，或是成本核算數(shù)據(jù)指標停留在過去的標準未進行實時的更新，從而獲取的數(shù)據(jù)無法全視角地細致展現(xiàn)醫(yī)院的實際運營情況，使得領(lǐng)導層進行內(nèi)部管理調(diào)控時缺乏可靠的數(shù)據(jù)支撐。

最后，各科室在溝通配合方面有所欠缺。成本核算是一項綜合性較強的工作，在開展工作過程中，各個科室之間的配合必不可少。然而在實際工作過程中，部分醫(yī)院開展成本核算工作時，缺乏明確的部門職責劃分。一方面，其他科室認為成本核算不屬于自己的工作，參與積極性不高；另一方面，財務部門執(zhí)行成本核算工作時需要臨床科室的配合，但是也沒有相應的對接人，財務人員缺乏對醫(yī)療行為的了解，所收集的成本數(shù)據(jù)并不能形成節(jié)省成本的參考依據(jù)。

（三）成本核算信息化建設(shè)滯后

信息化建設(shè)是現(xiàn)代公立醫(yī)院管理的重要輔助，現(xiàn)代化的成本核算工作對信息平臺有了更高更精確的要求，但是現(xiàn)實情況是大多醫(yī)院的信息化系統(tǒng)仍無法滿足配置要求。

首先，部分醫(yī)院使用的信息系統(tǒng)功能較單一，例如只支持信息錄入，不支持自動成本核算，不具備數(shù)據(jù)分析處理功能等。其次，部分醫(yī)院為豐富系統(tǒng)功能，引進多種信息系統(tǒng)，但是這些信息系統(tǒng)互相之間不具備兼容性，無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接和信息共享，在使用時依賴于人工錄入，極容易發(fā)生類似數(shù)據(jù)錄入錯誤等低級問題，從而影響了成本核算數(shù)據(jù)的準確性。如，物資領(lǐng)用系統(tǒng)設(shè)置了骨一病區(qū)、骨二病區(qū)，HIS系統(tǒng)、人事考勤系統(tǒng)只設(shè)置了骨科，物資領(lǐng)用成本可精準匹配，但是收入和考勤不能匹配到對應科室。又如：感染科更名為傳染科，各個系統(tǒng)未同步更新，有的系統(tǒng)有兩個名字，有的系統(tǒng)是感染科，有的系統(tǒng)是傳染科，增加了數(shù)據(jù)歸集的難度。最后，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)錄入是手工錄入，工作量大、錯誤率高，運用信息化取數(shù)，既保證了數(shù)據(jù)來源的唯一性，也避免了由數(shù)據(jù)源頭錯誤所引發(fā)的系列錯誤。

（四）人員專業(yè)性需要提升

公立醫(yī)院的成本核算離不開信息系統(tǒng)也離不開操作人員，因此操作人員的專業(yè)素養(yǎng)會極大程度影響成本核算結(jié)果。然而當前部分公立醫(yī)院工作人員專業(yè)素養(yǎng)無法滿足成本核算的要求，還有很大的提升空間，具體表現(xiàn)在以下四個方面。

第一，部分公立醫(yī)院財務人員對于新型的成本核算理念和方法了解不足，掌握的專業(yè)知識不足以解決實際核算工作中遇到的問題。第二，引入成本核算系統(tǒng)后，部分公立醫(yī)院財務人員未能熟練掌握系統(tǒng)的操作，對于各個模塊的功能也不甚熟悉。第三，成本核算對財務人員要求較高，需要財務人員主動學習更新知識儲備才能滿足工作要求，然后公立醫(yī)院財務人員數(shù)量相對固定，沒有市場化的末位淘汰機制，造成財務人員缺乏學習的主動性和積極性。第四，部分公立醫(yī)院管理層重醫(yī)療而輕管理，造成臨床科室人員輕視對于財務人員成本核算工作的配合，且公立醫(yī)院成本控制更側(cè)重后勤支出，導致制定的成本核算方案缺乏合理性。

二、加強公立醫(yī)院成本核算的對策建議

（一）增強公立醫(yī)院人員的成本意識

醫(yī)院要想尋求可持續(xù)地發(fā)展，強化醫(yī)院內(nèi)部對于成本核算重要性的意識，并且不斷完善成本核算的工作制度，是必然的選擇。

第一，醫(yī)院管理層和決策層必須樹立科學的成本核算管理理念，只有領(lǐng)導層的認識提高了，才能有效帶動其他工作人員意識。而能夠提升領(lǐng)導意識的主要方式是通過成本核算使其能夠轉(zhuǎn)變片面聚焦于提升醫(yī)療水平的管理理念，通過成本核算使領(lǐng)導層認識到成本控制制度在醫(yī)院運營管理中的重要性，將醫(yī)院的營運資金得到最大化的運用，避免資金流失浪費，以此維護醫(yī)院的長遠發(fā)展。

第二，醫(yī)院要著手增強員工整體的成本核算意識，因為醫(yī)院的資金使用與所有科室甚至是所有員工都有著千絲萬縷的關(guān)系，員工的工資、科室的效益都制約著醫(yī)院的成本控制，所以醫(yī)院可以通過績效的獎懲來強化全院職工的成本管理意識，明確自身權(quán)責，貫徹執(zhí)行醫(yī)院的成本管理制度。同時，醫(yī)院可以通過豐富的形式、途徑來宣傳成本核算的制度，簡明扼要地展示成本核算的亮點，以此營造全員參與的熱烈氛圍。

第三，為了醫(yī)院的戰(zhàn)略目標實現(xiàn)，需要定期召開研討會，由醫(yī)院分管成本核算的領(lǐng)導與各科室的成本控制責任人進行協(xié)調(diào)溝通，對于成本核算制度在實際運行中出現(xiàn)的問題進行深入討論，對成功的經(jīng)驗進行交流和分享，不斷優(yōu)化成本管理的業(yè)務流程，不斷夯實成本核算的基礎(chǔ)。

（二）健全成本核算控制體系

要建立完善的成本核算控制體系，需要精細化成本核算的各項工作要求。

1.要細化成本全過程的核算

政府會計制度要求醫(yī)院的全程成本核算不僅包含醫(yī)療耗材和服務成本，還需要包含人員經(jīng)費和行政后勤支出，擴大成本范圍來提升成本控制的質(zhì)量，避免經(jīng)常在核算中忽視的部分，如后勤成本的被服清潔消毒成本、垃圾轉(zhuǎn)運處理成本、水電暖通設(shè)備維護成本等。確定各項成本的計入需要制定具體的成本控制標準，再逐級下達合理的預算目標，使得各項成本核算范疇和工作流程規(guī)范化。財務部需要按照月度、季度和年度為時間單位，按照全成本核算內(nèi)容如醫(yī)用器械費用、醫(yī)用耗材費用、藥品采購費用、行政后勤費用等分門別類進行統(tǒng)計匯總。

2.通過變革不斷完善成本核算體系

一方面，醫(yī)院在開展成本歸集工作時應更加合理化，首先，對于強化對于固定資產(chǎn)全流程的管理監(jiān)督，尤其是盤點和維保工作，同時明確固定資產(chǎn)使用者和管理者之前的權(quán)責關(guān)系，來保證獲取數(shù)據(jù)的準確性。其次，醫(yī)院在歸集成本費用時應考慮到科室間的差異，如臨床科室和行政科室應分類進行歸集和成本分攤，確保成本歸集的準確。最后，醫(yī)院應嚴格監(jiān)督日常支出和醫(yī)院管理的費用的歸類，避免費用混淆造成不準確的成本核算結(jié)果。

另一方面，針對近年頻發(fā)的看病難、看病貴的現(xiàn)象，醫(yī)院可以嘗試引進國外的DRGs付費方式，通過轉(zhuǎn)變付費方式，由傳統(tǒng)的后付費轉(zhuǎn)為預付費，同時結(jié)合改革的醫(yī)保付費制度來控制過高的醫(yī)療費用，助力醫(yī)院成本控制。

3.成本核算需要全員參與

成本核算工作需要各個部門共同參與、全力支持，需要形成一致的理念，需要認同成本核算的重要性。醫(yī)院可以嘗試領(lǐng)導負責制，層層管理，分工協(xié)作。財務部門和成本核算科室形成一致觀念：無論是成本核算還是績效管理都是為了醫(yī)院有更好的發(fā)展，并非否定臨床科室的貢獻，也并非單純克扣員工績效，而是通過成本控制為醫(yī)院在激烈的市場競爭中保留一席之地提供支持。只有全院員工都具有成本節(jié)約意識，才能擺脫財務孤軍奮戰(zhàn)的局面。另外，財務部門要規(guī)范成本分攤標準，清晰界定分攤部門，減少部門之間推諉塞責，進一步推動成本核算體系建設(shè)。

（三）強化成本核算信息化建設(shè)

醫(yī)院在完善信息化建設(shè)時，可以從以下四個方面著手：第一，醫(yī)院在引入成本核算信息系統(tǒng)前，要進行翔實的市場調(diào)研，從醫(yī)院成本核算需求出發(fā)，選出符合醫(yī)院工作需要的系統(tǒng)，要具備數(shù)據(jù)自動采集整理功能、數(shù)據(jù)傳輸功能和數(shù)據(jù)分析功能，領(lǐng)導層才能根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果做出科學決策。同時，聘請專業(yè)人員持續(xù)進行系統(tǒng)優(yōu)化和升級，特別是在財務模塊的系統(tǒng)開發(fā)中，不能單純依靠信息技術(shù)人員，而要讓財務人員加入信息建設(shè)的隊伍中來，從而使優(yōu)化后的系統(tǒng)更貼合使用者的需求。

第二，醫(yī)院在多科室引進信息系統(tǒng)時應盡可能地統(tǒng)一信息系統(tǒng)的品牌、型號。一方面，便于各科室間實現(xiàn)多系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)傳輸和共享，提升數(shù)據(jù)信息的使用效率。另一方面，便于成本核算人員監(jiān)控各個模塊的操作規(guī)范，避免數(shù)據(jù)造假。同時，在其基礎(chǔ)上，要強化財務系統(tǒng)和成本核算軟件之間的兼容性，便于隨時提取成本核算情況，進行數(shù)據(jù)分析，縱橫比對，發(fā)現(xiàn)問題，控制各環(huán)節(jié)成本投入，提升成本控制水平。

第三，統(tǒng)一不同系統(tǒng)之間的取數(shù)口徑是成本核算信息化建設(shè)的關(guān)鍵，要將流程嵌入到系統(tǒng)中，確保每一筆操作都必須經(jīng)過系統(tǒng)。同時，對于醫(yī)院的原始數(shù)據(jù)除了文字記錄，還可以通過掃描、拍照等多元化的信息技術(shù)方式進行數(shù)據(jù)存檔，確保數(shù)據(jù)的完整，便于進行比對分析。

第四，受網(wǎng)絡(luò)開放性的影響，醫(yī)院信息化建設(shè)的數(shù)據(jù)安全問題也不容忽視。醫(yī)院需加大對于內(nèi)網(wǎng)安全、服務器管理的力度，采取加固防火墻、數(shù)據(jù)庫備份、限制操作權(quán)限、后臺數(shù)據(jù)監(jiān)控預警等措施來保證系統(tǒng)的安全運行。

（四）強化專職人才儲備培養(yǎng)

因為醫(yī)院的成本控制工作是由具體人員完成，所以人員的專業(yè)素養(yǎng)就顯得尤為重要。首先，醫(yī)院應著手培養(yǎng)復合型的財會人員，給予財務人員如專題培訓、到先進單位學習等外出學習機會。同時，醫(yī)院對于年齡較長的工作人員，要著手提升其知識體系，通過知識講座等學習方式使其掌握新的成本核算方式。另外，成本控制人員應隨時關(guān)注政府的相關(guān)政策和其他醫(yī)院的成功工作經(jīng)驗，結(jié)合本單位的實際情況，自主創(chuàng)新具有本單位特色的成本核算模式。

其次，對于信息系統(tǒng)應用的問題，醫(yī)院可聘請專業(yè)人員進行技術(shù)指導，通過現(xiàn)場的演示向其展示系統(tǒng)各模塊的功能和操作方式，促進信息系統(tǒng)發(fā)揮應有的作用。

再次，完善考評機制，通過將財務人員提升個人能力與績效考核相結(jié)合的方式，激勵財務人員主動提升成本管理能力。例如，開展成本核算業(yè)務技能考評；對取得會計資格證書人員納入專職人員儲備庫，提高薪資待遇；實行末位淘汰制度，激活醫(yī)院活力。

最后，醫(yī)院管理層應主動變革管理理念，平衡好醫(yī)療和管理工作，可以開展開展成本知識宣講活動，讓成本管控人員和其他人員認識到成本核算工作的重要性。

三、結(jié)束語

綜上所述，科學的成本核算體系可以真實全面地展現(xiàn)公立醫(yī)院資源使用的情況，能夠幫助管理層合理規(guī)劃資金的使用，提高公立醫(yī)院的管理水平。公立醫(yī)院應當提高對成本核算工作的重視，優(yōu)化成本核算控制體系，合理化成本歸集，強化信息系統(tǒng)建設(shè)，重視對于專職人才的儲備和培養(yǎng)，通過健全的成本核算體系來提升公立醫(yī)院資源的使用效率，為公立醫(yī)院能更好地造福患者提供有力的支持。