Wiltse 入路與傳統后正中入路腰椎內固定術治療腰椎退變性疾病臨床對比觀察

張黎龍，邵睿，耿彥南，徐天同

天津市人民醫院脊柱脊髓病診療中心，天津 300000

腰椎退變性疾病是導致腰背痛的重要原因，其病理變化包括椎間盤脫水坍塌、腰椎滑脫、黃韌帶肥厚、關節突關節內聚增生等［1］，對于癥狀嚴重或經保守治療無效的患者，常需進行手術治療，目前需要手術干預治療的腰椎退變性疾病以腰椎椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥為主。傳統的后正中入路腰椎內固定術是目前的主要術式，其手術效果確切，但術中需要將棘突兩側的肌肉廣泛剝離，存在破壞后柱韌帶復合體、術中出血多、并發癥發生率高和術后恢復慢等缺點。經Wiltse 入路最早報道于1968年，該手術入路經多裂肌和最長肌間隙，不從椎板上剝離肌肉，容易到達關節突和橫突，其具有出血少、肌肉韌帶損傷小、置釘方便、不易損傷腰神經后支和腰動脈背側支等優點［2］。但經Wiltse 入路與傳統后正中入路相比是否具有明顯優勢，仍需更多的臨床研究驗證，因此，我們對比觀察了經Wiltse 入路與傳統后正中入路腰椎內固定術治療腰椎退變性疾病的臨床效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月—2022年9月于天津市人民醫院脊柱外科就診的腰椎椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥患者79 例，男40 例、女39 例，年齡（62.43± 10.61）歲。患者均接受腰椎內固定術治療，依據手術入路的不同分為經Wiltse 入路組（20例）、傳統后正中入路組（59 例）。經Wiltse 入路組20 例患者中，男8 例、女12 例，年齡（60.05± 13.06）歲，單節段手術9 例、2 節段手術11 例；傳統后正中入路組59 例患者中，男32 例、女27 例，年齡（63.24± 9.64）歲，單節段手術17 例、2 節段手術42例；兩組患者的性別、年齡、手術節段數等基本資料具有可比性（P均＞0.05）。排除標準：①既往有腰椎手術史；②手術節段大于等于3個節段；③合并強直性脊柱炎或類風濕性關節炎。

1.2 兩組患者腰椎內固定術實施方法

1.2.1 經Wiltse 入路腰椎內固定術實施方法 患者在全身麻醉下俯臥于手術臺上進行手術，采用C型臂透視定位手術目標節段位置并進行標記，在患者背部正中做一個7～9 cm 縱行切口，將深層的肌群充分暴露，并確定無癥狀側最長肌與多裂肌間隙，將其鈍性分離，牽開皮膚使關節突和橫突進一步暴露，置入椎弓根螺釘。于患側將椎旁肌由棘突剝離，暴露出關節突和橫突，置入椎弓根螺釘，繼續進行椎管減壓、髓核摘除、椎間融合器置入。適當進行椎間加壓、上復位棒。徹底止血后，用生理鹽水沖洗，放置引流管，并逐層縫合切口。

1.2.2 傳統后正中入路腰椎內固定術實施方法 患者在全身麻醉下俯臥于手術臺上進行手術，以病變節段為中心，沿棘突做腰部正中縱形切口，將兩側椎旁肌由棘突全部剝離，充分顯露兩側椎板和關節突，于病變節段上、下椎體經椎弓根將椎弓根螺釘置入，其余操作同經Wiltse入路組。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標，包括術中出血量、術后引流量、手術時長、術后感染情況等。②術后住院時長。③術后3 個月Oswestry 功能障礙指數（ODI）改善率。術前及術后3個月，使用ODI量表評估患者情況，計算ODI 改善率。ODI 改善率=（術前ODI-術后3月ODI）/術前ODI×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計軟件。計量資料呈正態分布時以±s表示，比較用標準t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 經Wiltse 入路組術中出血量（229.00± 151.17）mL、術后引流量（238.42± 110.46）mL、手術時長（129.00±34.28）min、術后感染率為5%（1/20），傳統后正中入路組術中出血量（376.27± 325.81）mL、術后引流量（627.69± 338.86）mL、手術時長（155.59±37.09）min、術后感染率為11.86%（7/59），其中經Wiltse 入路組術中出血量、術后引流量、手術時長均低于傳統后正中入路組（P均＜0.05）。

2.2 兩組患者術后住院時長比較 經Wiltse 入路組患者術后住院時長為（10.95± 2.67）d，傳統后正中入路組患者術后住院時長為（13.24± 6.37）d，兩組相比，P＞0.05。

2.3 兩組患者術后3 個月ODI 改善率比較 經Wiltse 入路組術后3 個月ODI 改善率為71.7%±12.72%，傳統后正中入路組術后3 個月ODI 改善率為72.26%± 9.78%，兩組相比，P＞0.05。

3 討論

研究［1，3-4］顯示，傳統后正中入路腰椎內固定術雖然減壓效果確切、融合效果穩固，但其廣泛剝離腰背部肌肉，術中出血多，創傷大，易導致椎旁肌缺血壞死和纖維化，術后恢復慢。同時，傳統后正中入路腰椎內固定術的肌肉牽開時間長、剝離范圍廣，脊神經后根中間支的機械性牽拉及熱損傷程度大，肌肉動脈血供易損傷，可造成多裂肌萎縮，而多裂肌萎縮是腰椎術后下腰痛的原因之一［5］。經Wiltse 入路的腰椎內固定術經多裂肌和最長肌間隙入路具有如下優點：①易顯露、到達靶點距離最短、出血少；②縮短肌肉剝離范圍及牽開時間，減輕肌肉動脈血供損傷程度；③置釘方便且便于橫突間植骨；④不易損傷腰神經后支和腰動脈背側支，防止骶棘肌失神經性萎縮［6-8］。本研究通過對臨床資料的分析，與傳統后正中入路手術進行比較，探究經Wiltse 入路腰椎內固定術的治療效果，兩個手術組在性別、年齡及手術節段數方面無統計學差異，避免了混雜因素的影響。

本研究結果表明，術后3 個月時兩組患者ODI改善率無差異，即經Wiltse 入路的腰椎內固定術可以取得和傳統后正中入路相同的臨床效果，因此經Wiltse 入路術式的療效是肯定的。在具有相同臨床效果的前提下，我們的研究還發現，經Wiltse入路與傳統后正中入路的手術時長、術中出血量及術后引流量具有統計學差異，即經Wiltse 入路術式的手術時間更短、術中出血更少、術后引流量更少。患者的手術時間縮短，有利于降低圍手術期并發癥的發生率，尤其現在人口老齡化日益嚴重，患有腰椎疾患的患者往往合并有內科疾病，因此圍手術期心腦血管意外的風險大大提高。術者通過改善術式，縮短手術時長，有助于降低圍手術期并發癥的發生率。另外手術時間的減少，降低了長時間牽拉椎旁肌所致肌肉損傷甚至肌肉萎縮的概率。除此之外，經Wiltse 入路術式的術中出血量也更少，一方面對患者術后的恢復有益處，另一方面對于節約寶貴的血資源也是大有裨益。

雖然在術后感染率、術后住院時長這兩方面兩種術式不存在統計學差異，但是從數據可以看出，經Wiltse 入路術式具有更低術后感染率與更短術后住院時長的趨勢，后續還需大樣本量研究進行分析。

綜上所述，與傳統后正中入路相比，經Wiltse 入路的腰椎內固定術治療腰椎退變性疾病的臨床效果相當，但手術時長更短，術中出血量和術后引流量更少，可降低并發癥發生率、減少腰背肌損傷、節約血液資源等。因此，經Wiltse 入路的腰椎內固定術符合現代脊柱微創手術發展趨勢和理念，是一項成熟且療效可靠的手術技術。