大蒜搗汁外敷聯合常規治療對血液透析導管感染的影響*

喬東鴿 車 旭 郭存霞 龐欣欣 曹齊爭 崔嶸嶸

導管相關性感染(Catheter-related infection,CRI)是導致血液透析(Hemodialysis, HD)患者死亡的第二位原因[1],嚴重影響患者的生存率,并伴隨著巨大的醫療費用。導管相關性感染包括導管出口感染、導管隧道感染以及導管相關血流感染[2],相比血流感染,前2種感染類型較輕,具體表現為導管出口以及皮下隧道內出現的感染征象,通常不伴有全身癥狀,也可定義為局部感染,感染局部的外用藥物通常是輔助抗生素治療的重要角色[3,4]。大蒜素是大蒜主要活性成分之一,大量國內外文獻均證實了大蒜素的抗炎、抗菌、抗氧化作用。研究表明,大蒜與抗生素或抗真菌藥物聯合使用時,大蒜素可增加抗生素的活性,從而提高其抗菌效果[5]。因此,大蒜素與其他抗菌藥物的聯合治療很可能成為對抗抗生素耐藥性上升的一種可行替代療法。故本研究通過隨機對照試驗探討大蒜搗汁外敷對血液透析導管出口以及導管隧道感染患者的輔助療效和經濟效益的改善情況,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月—2022年8月在河南省中醫院血液凈化中心使用帶隧道帶滌綸套導管(Tunneled cuffed catheters,TCC)的中心靜脈留置導管的血液透析患者。本研究共納入符合標準的研究對象64例,其中2組均有2例死亡而中止干預,故最終觀察組納入30例,對照組30例,全部完成14 d的干預。2組一般資料,包括性別、年齡、導管留置時間、原發病和生化基線資料(IL-6、CRP、PCT、WBC、血紅蛋白、血漿白蛋白)差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

表2 2組患者干預前生化指標比較 (例,

1.2 納入與排除標準納入標準:診斷為尿毒癥并接受血液透析的患者,病情平穩;參照《美國中心靜脈導管相關性醫案診斷及管理臨床實踐指南》[6]以及《中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)》[3],診斷為導管出口感染或隧道感染的患者;規律透析時間>3個月,每周透析3次,每次4 h。排除標準:存在器質性心臟、肝臟等疾病者;存在嚴重營養不良情況者;近期有手術、外傷者等。

1.3 方法干預措施:干預前對所有干預小組人員進行規范化培訓,保證所有操作標準一致。觀察組的干預措施為:①用榨汁機將新鮮大蒜打碎出汁,添加少許無菌生理鹽水,將處理后的大蒜放入無菌容器內備用;②消毒患者導管口、隧道口、以及導管出口周圍皮膚,消毒順序為:碘伏-95%酒精-無菌生理鹽水,待皮膚自然晾干;③用無菌紗布包裹20 g大蒜泥,制作成片裝貼樣;④將包裹后的大蒜敷貼放置患者皮下隧道口及皮下隧道處,并用膠帶固定。治療時間為每次患者進行血液透析時,每次1 h,每周3次,下機前取掉,敷后局部常規消毒包扎處理。對照組患者血液透析時只進行常規的局部消毒包扎處理,并以無菌干紗布作為空白對照敷于隧道口處。兩者均進行常規抗感染治療和抗生素封管。干預療程為14 d。

1.4 觀察指標統計2組患者的白細胞介素(IL-6)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞計數(WBC)、平均額外住院日、平均額外住院費用。平均額外住院費用測算包括感染發生后,患者產生的抗生素、退熱藥、鎮靜藥3個藥品核心類別及血細胞分析、血培養及鑒定等化驗核心類別費用。

2 結果

2.1 2組患者炎癥因子水平比較觀察組的IL-6、CRP、PCT、WBC水平均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者炎癥因子水平比較 (例,

2.2 2組患者平均住院日及平均住院費用比較觀察組的平均額外住院日和平均額外住院費用均低于對照組,差異均存在統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者平均住院日及平均住院費用比較 (例,

2.3 觀察組患者炎癥因子比較經大蒜搗汁外敷輔助常規抗感染治療后,IL-6、CRP、PCT、WBC均低于干預前水平,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 觀察組患者炎癥因子比較 (例,

3 討論

大蒜為百合科植物大蒜的鱗莖,具有暖脾胃、行滯氣、解毒功能,大蒜素是大蒜中發揮抗菌作用的主要生物活性化合物,現代研究中發現大蒜素具有抗炎、抗腫瘤、抗氧化以及免疫調節等獨特功效。與青霉素、四環素和卡那霉素相比,大蒜素的抑菌范圍更為廣泛,且能抑制多種耐藥菌的生長。在不良反應上,大蒜素不僅對宿主無不良反應,還能增強宿主的免疫功能[7]。在大蒜制劑形式上,不同的大蒜制劑功效并不相同,新鮮大蒜的抗菌活性優于大蒜粉、大蒜油和丁基羥基茴香醚。本研究以新鮮的大蒜搗汁后即刻敷用,紗布包裹避免空氣接觸加速氧化,保證大蒜素的穩定存在發揮作用。大蒜對腎功能衰竭患者的炎癥因子作用早在一項隨機雙盲研究中得到證實,該研究發現大蒜提取物能顯著降低腹膜透析患者的IL-6、CRP以及ESR水平,降低其炎癥狀態[8]。但該研究采用的大蒜劑型為大蒜藥片。本研究采用外敷型制劑,補充了大蒜不同劑型及給藥方式在腎臟病感染患者中的療效研究。

在本研究中,觀察組患者的IL-6、CRP、PCT、WBC水平明顯低于對照組。大蒜對血液透析患者抗菌功效主要通過3種方式展現:①大蒜單獨的抗菌功效。在本研究中,新鮮大蒜通過搗汁后,蒜酶釋放作用于細胞質中的蒜氨酸,在水的作用下,迅速反應生成大蒜辣素。大蒜辣素在空氣中很快降解為二烯丙基硫化物[9],其中主要包括大蒜素。大蒜素作用于患者皮膚,通過揮發滲透及患者皮下、深部肌肉以及血液系統,進而穿透微生物細胞膜和亞細胞器膜,通過競爭抑制菌體巰基酶、損傷菌體膜系統等來發揮其抗菌作用[10]。②大蒜與抗生素聯合后,通過抑制細菌生物被膜的形成來增強抗生素的作用,增加其抗菌功效,同時減少抗生素常規劑量,降低抗生素自身不良反應[11]。③大蒜素通過防治腎臟病進展從而間接對控制感染發揮功效。大蒜素通過抗氧化應激、抑制細胞凋亡、調節相關因子水平、調控相關信號傳導通路等機制延緩腎臟病的進展、保護患者腎組織[12],通過保護腎功能進而加快了感染改善的進程。

在感染醫療耗損方面,主要表現在患者住院日延長及住院費用的增加。一旦發生感染,其診治方法一般為經驗性用藥、根據藥敏試驗后針對性使用抗生素、注意導管周圍衛生以及皮膚護理、嚴重者拔管等處理措施,這勢必伴隨著額外的藥品、檢查和化驗、衛生技術和物品的耗材以及護理費用等。研究表明,美國因導管感染而給患者平均增加額外住院費用20647美元,中國為24359.4元[13],顯然稍高于本研究結果,這可能與本研究納入對象合并癥較少,感染較輕有關。對于耐藥菌感染的患者來說,其住院日和經濟花費會更大[13]。這可能是耐藥菌出現后,會提高抗生素的使用量以及使用類別。本研究中使用耗材主要為大蒜及無菌紗布,大蒜造價成本較低,整個操作簡單方便,不良反應較少,能顯著減輕患者因感染造成的額外醫療費用,減輕患者經濟負擔和疾病折磨,可在臨床進一步推廣使用。

本研究證實了常規抗感染治療輔助大蒜搗汁外敷血液透析導管口及隧道處對導管出口感染以及導管隧道感染的療效確切,并能明顯降低因感染所產生的醫療消耗,降低平均住院日及平均住院費用。血液透析導管感染目前多為單純西醫用藥或手術治療,缺乏中醫聯合治療方案的研究。雖然大蒜的抗菌活性研究較為深入,但因其刺激性氣味較大,提取方法上尚不統一,多為體外研究以及動物研究,未來可進一步挖掘大蒜素在臨床人類群體中的研究,以期為導管性感染提供更優化的治療對策。