2012～2021年四川成都某醫(yī)院臨床患者血型意外抗體篩查結(jié)果與疾病類型分析

楊俊龍，張 利，肖 潔，黎 歡，楊 鑫，彭 濤（.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院輸血科，西安 7000；.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院輸血科，成都 6008；.四川省婦幼保健院/成都醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院輸血科，成都 60045）

血型意外抗體是指ABO 血型中抗-A,抗-B之外的血型抗體，又稱不規(guī)則抗體[1]，因輸血、妊娠、器官移植或血液制品免疫刺激產(chǎn)生，是導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)、胎兒新生兒溶血病(hemolytic disease of the fetus and newborn,HDFN)、血型鑒定和配血困難、紅細(xì)胞輸注無效的主要因素，我國漢族人群陽性率為0.38%～2.38%[2]。為降低意外抗體陽性率，減少輸血不良反應(yīng)發(fā)生，預(yù)防紅細(xì)胞輸注無效，需對(duì)輸(備)血患者進(jìn)行意外抗體篩查，實(shí)施精準(zhǔn)輸血方案[3]，但人口老齡化加速導(dǎo)致輸血患者增多，血液資源供不應(yīng)求，而既往精準(zhǔn)輸血方案多關(guān)注Rh抗原匹配輸血，較少研究其他血型系統(tǒng)抗體，以及意外抗體與患者疾病特征的關(guān)系。本文對(duì)近十年醫(yī)院血型意外抗體陽性率、抗體特異性、患者年齡、性別、疾病譜進(jìn)行分析，旨在為優(yōu)化精準(zhǔn)輸血方案、降低意外抗體陽性率、保障患者輸血安全提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 通過輸血科采供血管理軟件(CDJQZY2020.05.27，西安長城金智軟件)收集2012年1月～2021年12月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院申請(qǐng)輸(備)血患者基本信息(疾病診斷、年齡、性別、輸血史、妊娠史)、血型意外抗體篩查及鑒定數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，共315 456 例患者申請(qǐng)輸(備)血，男性174 463 例(占55.31%)，女性140 993 例(占44.69%)，年齡0～99（46.27±15.21）歲。在病案信息管理系統(tǒng)(V2.0.5，成都信通網(wǎng)易醫(yī)療軟件)用國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)對(duì)疾病診斷分類整理，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)經(jīng)患者或家屬知情同意。

1.2 儀器與試劑 Erytra 全自動(dòng)血型及配血儀、WADianna 離心機(jī)、WADianna 孵育器、人ABO 血型和Rh(D)血型檢測(cè)卡、抗人球蛋白卡(西班牙Grifols)；Autoviue 全自動(dòng)血型及配血儀(美國強(qiáng)生)；低速離心機(jī)(安徽中佳KDC-40)；血清學(xué)離心機(jī)(日本久保田KA-2200)；抗體篩查Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ號(hào)細(xì)胞(上海血液，美國強(qiáng)生，西班牙Grifols)；抗體鑒定譜細(xì)胞(上海血液、荷蘭Sanquin)；ABO 標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞，抗-A，抗-B，抗-D，抗-C，抗-c，抗-E，抗-e，抗-M，抗-N，抗-S，抗-s，抗-P1 單克隆抗體試劑(上海血液)；抗-Lea，抗-Leb，抗-Dia，抗-Jka，抗-Jkb，抗-Fya，抗-Fyb，抗-Lua，抗-Lub，抗-Kpa，抗-Kpb單克隆抗體試劑,質(zhì)控品(荷蘭Sanquin)；所有試劑均經(jīng)批檢合格且有效期內(nèi)使用。

1.3 方法

1.3.1 免疫血液試驗(yàn)方法：用EDTA-K2抗凝管留取4ml 全血標(biāo)本進(jìn)行血型鑒定、意外抗體篩查和鑒定，實(shí)驗(yàn)方法包括生理鹽水試驗(yàn)(normal saline,NS)、凝聚胺試驗(yàn)(manual polybrene test,MPT)、微柱凝膠試驗(yàn)(microcolumn gel test,MGT)、直接抗人球蛋白試驗(yàn)(direct antiglobulin test,DAT)和間接抗人球蛋白試驗(yàn)(indirect antiglobulin test,IAT)。

1.3.2 意外抗體篩查與鑒定：用抗人球蛋白凝膠卡及抗體篩查Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ號(hào)細(xì)胞按全自動(dòng)血型及配血儀標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行意外抗體篩查，任意一孔凝集強(qiáng)度≥1+判為陽性，結(jié)果均無凝集無溶血判為陰性。意外抗體篩查陽性標(biāo)本在血型參比室用譜細(xì)胞與患者血漿通過多種方法檢測(cè)，由反應(yīng)格局判定意外抗體特異性，檢出同種抗體特異性后需同時(shí)確認(rèn)患者紅細(xì)胞相應(yīng)抗原陰性[4]。

1.3.3 自身抗體鑒定：將患者血清與自身紅細(xì)胞進(jìn)行NS，IAT 或MGT 反應(yīng)，以凝集強(qiáng)度≥1+判為陽性，結(jié)果無凝集無溶血判為陰性，操作方法見輸血技術(shù)操作規(guī)程[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 在Excel 錄入意外抗體篩查陽性患者信息及抗體鑒定結(jié)果，用Excel 對(duì)患者年齡分布制作統(tǒng)計(jì)圖，用SPSS19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者意外抗體檢出情況 見表1。患者意外抗體篩查陽性率0.55%(1 736/315 456)，女性高于男性(0.69% vs 0.44%，χ2=90.107，P＜0.05），有輸血史或(和)妊娠史患者抗篩陽性占比高于無輸血史或(和)妊娠史患者(75.69% vs 22.81%，χ2=971.098，P＜0.05）。40～80 歲抗篩陽性患者占72.93%(1 266/1 736)，20～80 歲不同年齡段女性均多于男性，見圖1。

圖1 意外抗體篩查陽性患者性別和年齡分布

表1 315 456 例患者意外抗體陽性情況

2.2 患者疾病特征 見表2。意外抗體陽性患者以消化系統(tǒng)疾病、血液及造血器官疾病和涉及免疫機(jī)制的某些疾病、腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病為主，占80.41%(1 396/1 736)。

表2 1 736 例意外抗體陽性患者疾病特征

2.3 患者意外抗體分布 見表3。1 736 例抗篩陽性患者未做抗體鑒定145 例(8.1%)，抗體鑒定1 595 例(91.9%)，意外抗體以Rh 血型系統(tǒng)(41.57%)、Lewis 血型系統(tǒng)(11.22%)、MNS 血型系統(tǒng)(6.9%)為主，抗體特異性以抗 E(32.41%)、抗-Lea(10.47%)、抗-M(6.08%)為主，其他抗體(35.8%)以未檢出特異性抗體為主。

表3 1 595 例患者意外抗體分布

3 討論

患者意外抗體與輸入相應(yīng)抗原的紅細(xì)胞發(fā)生抗原抗體反應(yīng)是導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)、HDFN，血型鑒定和配血困難、紅細(xì)胞輸注無效的主要原因，加強(qiáng)意外抗體篩查與鑒定，實(shí)施多抗原匹配的精準(zhǔn)輸血對(duì)減少意外抗體發(fā)生、保障患者輸血安全至關(guān)重要。患者意外抗體篩查陽性率0.55%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[2,5]，女性抗篩陽性率高于男性，與女性患者輸血次數(shù)增加和妊娠免疫刺激有關(guān)[5]，說明有輸血史或(和)妊娠史的患者更易產(chǎn)生意外抗體。抗篩陽性患者年齡以40～80 歲為主，20～80 歲不同年齡段女性均多于男性，可能與人口老齡化導(dǎo)致老年疾病輸血患者增多有關(guān)[6]。因此，對(duì)女性、有妊娠史或輸血史、40～80 歲的易產(chǎn)生意外抗體患者，需引起足夠重視。

意外抗體陽性患者疾病以消化系統(tǒng)疾病最多，其次為血液及造血器官疾病和涉及免疫機(jī)制的某些疾病、腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病，前6 位系統(tǒng)疾病累計(jì)占80.41%，主要原因與醫(yī)院科室特色有關(guān)。消化內(nèi)科和普通外科為醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科，消化道出血、胃炎、胰腺炎、胃和十二指腸潰瘍等疾病治療需多次輸血甚至大量輸血，肝硬化、急/慢性肝衰竭、肝性腦病等患者發(fā)生貧血、出血、腹腔積液、黃疸，不僅需要輸注紅細(xì)胞，還需血漿置換糾正凝血功能、降低膽紅素[7]，意外抗體占比最高。各種貧血、白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤及骨髓移植患者需多次輸注紅細(xì)胞和單采血小板治療，腫瘤患者放化療后需輸血治療，如肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、宮頸癌等，圍術(shù)期大量失血患者需輸血糾正貧血，如腎臟疾病、心臟外科手術(shù)、骨科大手術(shù)等[8]，均因輸血免疫刺激易產(chǎn)生意外抗體。因此，降低意外抗體陽性率，實(shí)施多抗原匹配精準(zhǔn)輸血方案應(yīng)首選上述疾病患者。呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等其他疾病患者因輸血概率低或?qū)W科規(guī)模小，用血量較少，意外抗體陽性占比較低。既往意外抗體陽性分析和精準(zhǔn)輸血方案研究關(guān)注減少抗原抗體免疫反應(yīng)[9]，本文意外抗體陽性患者疾病特征分析對(duì)于優(yōu)先選擇哪類疾病實(shí)施精準(zhǔn)輸血方案有重要參考價(jià)值。

本研究中91.88%意外抗體陽性患者做了抗體鑒定，Rh 系統(tǒng)、Lewis 系統(tǒng)、MNS 系統(tǒng)是檢出意外抗體前三位血型系統(tǒng)，抗-E,抗-Lea,抗-M 是檢出前三位的意外抗體。Rh 系統(tǒng)主要抗原(DCcEe)的免疫原性依次為D＞E＞C＞c＞e[10]，中國人D 抗原陰性僅占0.3%，采用RhD 抗原常規(guī)檢測(cè)和同型輸血，抗-D 檢出較少，而C，c，E，e 抗原未納入輸血前常規(guī)檢測(cè)，導(dǎo)致抗-E，抗-C，抗-e，抗-c，抗-Ce和抗-cE 等Rh 系統(tǒng)抗體相關(guān)輸血反應(yīng)和HDFN 報(bào)道較多[11]，RhE 抗原陰性患者約占55%～60%，未同型輸血時(shí)RhE 陰性患者易受RhE 陽性紅細(xì)胞刺激，因此抗-E(占32.41%)遠(yuǎn)高于其他抗體[11]。Lewis 系統(tǒng)抗原包括Lea+b-,Lea-b+,Lea+b+,Lea-b-和抗-Lea檢出率93.3%，抗-Leb檢出率5%，抗體多為IgM 型，37℃及IAT 反應(yīng)凝集強(qiáng)度會(huì)弱于22℃以下NS 反應(yīng)，使用多種方法(NS 法、MPT 法、MGT 法、IAT 法)在不同溫度(37 ℃,22 ℃,4 ℃)檢測(cè)可提高抗體檢出率[12]。MNS 系統(tǒng)抗-M 檢出率(88.2%)最高，抗-S(8.2%),抗-Mur(2.7%)，抗-N(0.9%)，多為IgM 型冷抗體，22℃以下常引起ABO 血型正反不一致、配血不合，少部分是IgG型抗體可導(dǎo)致HDFN[13]。以往精準(zhǔn)輸血方案只關(guān)注ABO 和Rh 血型系統(tǒng)[9]，本研究Lewis 和MNS 抗體比例較高(分別為11.22%，6.9%)，提示臨床制定精準(zhǔn)輸血方案時(shí)應(yīng)考慮納入Lewis 和MNS 抗原，至少包含Lea和M 抗原。Kidd，Duffy，Diego，Lutheran 和Kell 抗體雖然占比較少，主要原因與這些血型系統(tǒng)在中國人的抗原頻率、部分低效價(jià)抗體的“劑量效應(yīng)”(與雙劑量抗原純合子譜細(xì)胞凝集強(qiáng)度增加，與單劑量雜合子細(xì)胞凝集強(qiáng)度減弱或不凝集)、試驗(yàn)方法和譜細(xì)胞的抗原種類有關(guān)。Kidd 系統(tǒng)抗體以抗-Jka和抗-Jkb為主,為IgG 型抗體，抗體效價(jià)低、凝集強(qiáng)度弱、存在劑量效應(yīng)，易導(dǎo)致遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)[14]，使用酶(無花果酶、木瓜酶、菠蘿酶等)處理紅細(xì)胞，增強(qiáng)IAT 凝集強(qiáng)度，可提高抗體檢出率[15]。Duffy 系統(tǒng)抗-Fyb占比(84.2%)高于抗-Fya(15.8%)，是由中國漢族人Fya抗原頻率(約99.7%)和Fyb 抗原頻率(約9.2%)不同導(dǎo)致，國產(chǎn)譜細(xì)胞大多是Fy(a+b-)或Fy(a+b+),很難找到Fyb純合子Fy(a-b+)細(xì)胞而漏檢抗-Fyb，歐洲高加索人群Fyb抗原頻率可達(dá)83%[10,16]，使用國產(chǎn)和進(jìn)口至少2 種譜細(xì)胞檢測(cè)可提高Duffy 抗體檢出率[17]。Diego 系統(tǒng)抗原(Dia,Dib,Wra,Wrb)在歐洲白種人、非洲人及澳洲土著人中非常罕見，進(jìn)口抗篩細(xì)胞和譜細(xì)胞不包含Dia，Wra抗原，而在東亞人群中頻率較高(Dia抗原頻率約5%，蒙古人種中約9.8%)[18]，建議應(yīng)至少選1 種包含Dia,Dib和Wra抗原的譜細(xì)胞進(jìn)行抗體鑒定，避免漏檢Diego 系統(tǒng)抗體。此外，混合抗體以抗-E 或抗-cE 聯(lián)合其他系統(tǒng)抗體為主，增加患者配血相合難度，提示臨床多抗原匹配的精準(zhǔn)輸血案的重要性[3,9]。

其他抗體以未檢出特異性抗體為主，其次為自身抗體、冷抗體、類抗體和藥物抗體，主要是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫性腎炎和自身免疫性溶血性貧血等疾病患者。未檢出特異性抗體主要由抗原抗體反應(yīng)凝集強(qiáng)度較低、對(duì)照細(xì)胞譜無特異性、自身抗體干擾、不同檢測(cè)人員操作差異、不同檢測(cè)方法等影響產(chǎn)生。自身抗體包括溫自身抗體和冷自身抗體，溫自身抗體多為IgG 型抗體，37℃能與所有紅細(xì)胞反應(yīng)而干擾意外抗體檢測(cè)，可將患者DAT 陽性紅細(xì)胞放散成DAT 陰性吸收血清中自身抗體后再檢測(cè)[12]，冷凝集綜合征患者血液含有高效價(jià)抗-I 或抗 HI，為IgM 型抗體，采用37℃孵育、4℃吸收冷抗體或巰基試劑(如DTT,2-Me 試劑)裂解紅細(xì)胞上IgM 抗體后，再檢測(cè)可消除冷抗體干擾[19]。檢出藥物抗體應(yīng)盡快反饋給臨床醫(yī)生，發(fā)生藥物性溶血反應(yīng)要及時(shí)停藥，可采用激素治療[20]。

綜上，患者血型意外抗體篩查陽性情況分析對(duì)臨床輸血安全有重要意義，輸血科應(yīng)針對(duì)長期輸血患者(如消化系統(tǒng)疾病、血液及造血器官疾病和涉及免疫機(jī)制的某些疾病、腫瘤等)、女性、有妊娠史或輸血史患者進(jìn)行多抗原(RhCcDEe,Lea,M)匹配的精準(zhǔn)輸血，降低意外抗體發(fā)生率，提高臨床安全、有效、合理輸血。由于本研究是單中心回顧性研究，時(shí)間跨度較大，意外抗體鑒定影響因素較多(如譜細(xì)胞的抗原種類、實(shí)驗(yàn)檢測(cè)方法、檢測(cè)人員操作技術(shù)等)，主要對(duì)意外抗體陽性率、意外抗體陽性患者的年齡分布、疾病分類及抗體特異性進(jìn)行分析，未對(duì)抗體篩查陰性患者的年齡和疾病特征進(jìn)行分析，且未檢出抗體特異性占比偏高，后續(xù)計(jì)劃進(jìn)行多中心的意外抗體研究，從不同年齡段、不同疾病種類分析意外抗體陽性率，降低未檢出特異性抗體占比，實(shí)施多抗原匹配的精準(zhǔn)輸血方案，減少意外抗體產(chǎn)生，保障患者輸血安全。