細(xì)支氣管腺瘤/纖毛黏液結(jié)節(jié)狀乳頭狀腫瘤1例臨床病理學(xué)分析

王全芝 田紅艷 田慧玲

肺細(xì)支氣管腺瘤(bronchiolar adenoma,BA)/纖毛黏液結(jié)節(jié)狀乳頭狀腫瘤(ciliated moconodular papillary tumor,CMPT)是2018年提出的具有潛在惡性或良性的少見腫瘤,現(xiàn)就1例肺細(xì)支氣管腺瘤的病例進(jìn)行分析,觀察患者影像學(xué)表現(xiàn)、細(xì)胞學(xué)形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)、免疫組化及分子病理學(xué)特點(diǎn),結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),總結(jié)細(xì)支氣管腺瘤臨床工作中的鑒別診斷要點(diǎn),及研究中存在的問題。

病例資料

患者,女,61歲。因“半年前受涼后反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽,咳白色粘痰”于2021年8月入院,既往體健,體檢：胸廓對(duì)稱,雙肺呼吸動(dòng)度及語(yǔ)顫對(duì)稱,叩診呈清音,雙肺呼吸音粗,無啰音。血常規(guī) 白細(xì)胞3.02×109/L,腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)、前列腺特異性抗原(PSA)、糖類抗原19-9(Ca19-9)及甲胎蛋白(AFP)均在正常范圍內(nèi),胸部CT 左肺下葉異常密度灶(見圖1)。術(shù)中見腫物位于左肺下葉后基底段,腫物約2 cm×1.5 cm大小,無胸膜凹陷,遂決定行左肺下葉腫物楔形切除術(shù)。

圖1 CT平掃：左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)灶,呈“巢樣”(箭頭所示) 圖2 腺腔型,纖毛柱狀上皮為主 (HE染色×100) 圖3 CK5/6腔面上皮陰性,基底細(xì)胞陽(yáng)性(×100) 圖4 NapsinA：Ⅱ型肺泡上皮表達(dá),基底細(xì)胞陰性(×100) 圖5 TTF-1腔面上皮及基底細(xì)胞陽(yáng)性(×100) 圖6 P63基底細(xì)胞陽(yáng)性,腔面上皮陰性(免疫組化EnVision法,×100)

病理檢查：楔形切除肺組織一塊,大小5 cm×3 cm×1 cm,一側(cè)為鋼絲吻合緣,長(zhǎng)7 cm,距吻合緣1 cm見一腫物,大小2 cm×2 cm×1 cm,切面實(shí)性,灰白、灰黑色,局部見小囊腔,囊腔直徑0.1～0.2 cm,質(zhì)中等。鏡下觀察：胸膜下見腫物,上皮排列呈腺管和乳頭狀,腺腔大小不等,大腺腔見纖毛柱狀上皮及散在杯狀細(xì)胞,腔面上皮下見基底細(xì)胞,腔內(nèi)見粘液及脫落上皮;小腺腔由扁平或低柱狀上皮構(gòu)成,單層排列,具有輕度異型性,腔內(nèi)含少量粘液。間質(zhì)見血管擴(kuò)張,纖維組織增生及慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組織化學(xué)染色：大腺腔腔面上皮TTF-1弱陽(yáng)或陰性,Napsion-A、CK5/6、P63陰性,基底細(xì)胞TTF-1、CK5/6、P63陽(yáng)性;小腺腔上皮Napsin-A、TTF-1陽(yáng)性,CK5/6、P63散在陽(yáng)性(見圖2～6)。

病理診斷：細(xì)支氣管腺瘤(BA)

治療及隨訪：患者術(shù)后未做特殊治療,恢復(fù)良好,隨訪1年未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

討 論

BA/CMPT是2018年提出的新命名腫瘤[1],由描述性診斷纖毛粘液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤名稱發(fā)展而來,歸入WHO第五版上皮性腫瘤-腺瘤類。此類疾病研究主要由病理醫(yī)生研究發(fā)現(xiàn),影像學(xué)醫(yī)生及胸外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)較少,病人多無癥狀,在查體中偶然發(fā)現(xiàn)[2]。

影像學(xué)表現(xiàn)為胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)影或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)影,多小于2 cm,邊緣毛刺和空泡癥多見。鑒別診斷：(1)GGO型BA主要與原位腺癌及微浸潤(rùn)癌鑒別,BA更易出現(xiàn)邊界模糊,不均質(zhì)毛玻璃影,多是由基質(zhì)中纖維組織增生及淋巴漿細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)引起。(2)實(shí)性結(jié)節(jié)型BA與浸潤(rùn)性腺癌鑒別,浸潤(rùn)性腺癌進(jìn)展更迅速,更容易出現(xiàn)毛刺癥、分葉癥,胸膜牽拉,部分粘液腺癌顯著強(qiáng)化時(shí)與BA鑒別困難,可以參考腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)[3-4]。

病理學(xué)BA分為近端型和遠(yuǎn)端型[5],近端型BA主要由纖毛柱狀上皮、粘液杯狀細(xì)胞、基底細(xì)胞構(gòu)成,腔面細(xì)胞CK7、MUC4等陽(yáng)性,基底細(xì)胞TTF-1、CK5/6、P63陽(yáng)性,分子檢測(cè)以BRAF突變最多見;遠(yuǎn)端型腔面細(xì)胞扁平,基底細(xì)胞CK5/6、P63陽(yáng)性,散在分布,Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞及Clara細(xì)胞Napsion-A、TTF-1陽(yáng)性,分子檢測(cè)EGFR突變多見;間質(zhì)見增生的血管及纖維組織,淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)[6]。

鑒別診斷：(1)原位腺癌 兩者通過臨床表現(xiàn)及影像學(xué)診斷無法鑒別,多表現(xiàn)為肺毛玻璃結(jié)節(jié)影,查體等偶然發(fā)現(xiàn),但鏡下原位腺癌缺乏粘液細(xì)胞及粘液湖,缺乏基底細(xì)胞及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。(2)磨玻璃型早期肺癌伴發(fā)細(xì)支氣管腺瘤樣增生 術(shù)中速凍診斷為浸潤(rùn)性腺癌,造成過度治療,其診斷要點(diǎn)是腺管狀腺體,細(xì)胞異型性不明顯,具有基底細(xì)胞等雙層結(jié)構(gòu)。仍難診斷病例行術(shù)中免疫組化CK5/6、P63等幫助診斷[7]。(3)粘液腺癌 與近端型BA都由粘液上皮構(gòu)成,術(shù)中速凍診斷困難,主要區(qū)別是：BA具有更加復(fù)雜的背景,如擴(kuò)張的血管,增生的結(jié)締組織,灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)等,腔面上皮仔細(xì)查找可見基底細(xì)胞及少量纖毛柱狀上皮;粘液腺癌肺泡腔結(jié)構(gòu)保存完好,易沿肺泡腔跳躍式浸潤(rùn),纖維間質(zhì)增生不明顯。若診斷仍有困難,可標(biāo)記術(shù)中免疫組化,用一步法CK5/6、P63、CK7等明確診斷[8]。(4)高分化粘液表皮樣癌 該腫瘤由鱗狀上皮細(xì)胞、中間型細(xì)胞及粘液上皮細(xì)胞構(gòu)成,與近端型BA鑒別困難。粘液表皮樣癌診斷要點(diǎn),多位于支氣管腔或支氣管周圍,基底層細(xì)胞多層,具有輕度異型性,可見由中間型細(xì)胞或鱗狀細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)性細(xì)胞巢,浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

BA病理學(xué)專家多認(rèn)為是良性、潛在惡性的腫瘤,高立永等[9]研究4例肺楔形切除患者,其中兩例伴BRAFV600E突變,隨訪2～67個(gè)月無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。有個(gè)別病例BA惡變?yōu)橄侔┑膱?bào)道。2021年Han等[10]報(bào)道1例BA與周邊粘液腺癌有相同KRAS突變,考慮BA惡變?yōu)檎骋合侔?2021年Wang等[11]報(bào)道1例中央為經(jīng)典BA,免疫組化顯示P40、CK5/6陽(yáng)性,周邊為浸潤(rùn)性腺癌,P40、CK5/6陰性,兩處同時(shí)檢測(cè)到EGFR21外顯子突變。本例病人呈良性經(jīng)過,隨訪未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

BA/CMPT為新發(fā)現(xiàn)命名的腫瘤,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的病例總數(shù)不超過90例,患者多無癥狀,CT掃描偶然發(fā)現(xiàn),多位于雙肺下葉,現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為良性或惡性潛能的腫瘤,缺乏長(zhǎng)期隨訪依據(jù),認(rèn)識(shí)不夠深入,其生物學(xué)性質(zhì)有待進(jìn)一步觀察。