頭皮神經(jīng)阻滯對神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后早期康復質(zhì)量的影響

張正輝，廖常莉，冉 鑫，曾 東，周述芝，段聲吉，陳 卉

1.雅安市人民醫(yī)院麻醉科（雅安625000）；2.西南醫(yī)科大學科技處（瀘州646000）；3.川北醫(yī)學院 麻醉學系（南充637000）；4.雅安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科（雅安 625000）

神經(jīng)外科手術(shù)操作刺激將引起患者血壓升高、心率加快等心血管反應(yīng)，增加手術(shù)風險，威脅患者健康安全[1]。同時手術(shù)應(yīng)激所致相關(guān)生理改變及炎癥反應(yīng)可影響免疫系統(tǒng)，增加術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者術(shù)后康復[2-3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不斷實踐以及超聲技術(shù)的日益精進，區(qū)域神經(jīng)阻滯得到廣泛運用，其可減少術(shù)后阿片類藥物的使用，從而減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后快速康復[4-7]。在神經(jīng)外科手術(shù)中運用頭皮神經(jīng)阻滯技術(shù)，可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，避免血流動力學劇烈波動[8]，但其對神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后康復質(zhì)量的影響尚不清楚。本研究以康復質(zhì)量評分（Quality of Recovery Scale，QoR）為主要研究指標，探討應(yīng)用羅哌卡因進行頭皮神經(jīng)阻滯對神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后早期康復質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

選取2020年7月至2022年5月在雅安市人民醫(yī)院接受全身麻醉擇期神經(jīng)外科手術(shù)的患者93 例作為研究對象。納入標準：接受全身麻醉下?lián)衿陲B內(nèi)占位切除術(shù)；年齡18～65 歲；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級患者。排除標準：神經(jīng)阻滯禁忌癥患者、術(shù)前精神障礙、術(shù)后需帶氣管導管送ICU以及羅哌卡因過敏者。本研究通過雅安市人民醫(yī)院倫理委員會倫理審查（202022），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 分組及麻醉方法

按麻醉方式分成對照組（45例）與觀察組（48例），對照組采用全身麻醉進行手術(shù)，觀察組行超聲引導下頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。患者入室后經(jīng)三方核查后開放靜脈通路，監(jiān)測有創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖。對照組采用全身麻醉，麻醉誘導靜脈輸注丙泊酚2 mg/kg（生產(chǎn)公司：Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準字：HJ20191011，規(guī)格：20 mL:0.2 g）、舒芬太尼0.5 μg/kg（生產(chǎn)公司：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20054172，規(guī)格：2 mL:100 μg）、順阿曲庫銨0.2 mg/kg（生產(chǎn)公司：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20060869，規(guī)格：10 mg），氣管插管后行機械通氣，麻醉維持持續(xù)吸入0.5 %～1.5 %七氟醚（生產(chǎn)公司：上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20070172，規(guī)格：120 mL），靜脈泵注5 mg/（kg·h）劑量的丙泊酚、0.10 μg/（kg·min）劑量的瑞芬太尼注射液（生產(chǎn)公司：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20143314，規(guī)格：1 mg）、0.1 mg/（kg·h）劑量的順阿曲庫銨。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合頭皮神經(jīng)阻滯麻醉，即在麻醉誘導前，在超聲（品牌：GE，型號：Logic E9）引導下，采用0.5%羅哌卡因各2 mL 行枕大、小神經(jīng)，耳顳神經(jīng)、眶上神經(jīng)阻滯，5 min后利用針刺法判定阻滯是否成功。

1.3 觀察指標

①采用視覺模擬評分表（visual analogue scale，VSA）評估患者術(shù)后4、8、12、24 h 疼痛評分；②兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物使用量，手術(shù)時長；③兩組患者麻醉蘇醒期躁動和術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，住院時長；④采用中文版康復質(zhì)量評分量表（QoR）評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、7 d康復質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）描述，比較經(jīng)χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究最終納入患者93 例，對照組45 例，觀察組48例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、ASA 分級和手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups of patients

2.2 兩組患者各時點疼痛評分比較

觀察組術(shù)后4、8、12、24 h的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較（，分）Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients（，score）

表2 兩組患者VAS評分比較（，分）Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients（，score）

2.3 兩組患者術(shù)后QoR評分比較

術(shù)后3 d，觀察組的QoR 顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后7 d 的QoR 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者QoR評分比較（，分）Table 3 Comparison of QoR scores between two groups of patients（，score）

表3 兩組患者QoR評分比較（，分）Table 3 Comparison of QoR scores between two groups of patients（，score）

2.4 兩組患者的臨床指標比較

觀察組蘇醒期躁動發(fā)生率，惡心、嘔吐發(fā)生率低于對照組，住院時間較對照組更短，術(shù)中瑞芬太尼使用更少，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臨床指標比較Table 4 Comparison of clinical indicators between the two groups

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)一般需要開顱處理，由于腦組織缺乏感覺神經(jīng)支配，故開顱手術(shù)疼痛主要來源于頭皮操作，強烈的刺激可導致劇烈循環(huán)波動，升高顱內(nèi)壓，加劇腦水腫等不良反應(yīng)[9]。開顱術(shù)后疼痛發(fā)生率高，但常被忽視，60%以上患者出現(xiàn)中至重度疼痛，其可影響患者情緒、睡眠，可致腦出血、顱內(nèi)高壓風險增加，不利于患者的康復[10]。研究發(fā)現(xiàn)，頭皮神經(jīng)阻滯可有效阻斷C類神經(jīng)纖維傳導，且可抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生[11]。應(yīng)用超聲引導進行眶上、耳顳、枕大和枕小神經(jīng)阻滯可提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，滿足大部分神經(jīng)外科手術(shù)鎮(zhèn)痛要求[12-14]。有研究結(jié)果提示，相較于低濃度羅哌卡因，使用0.5%羅哌卡因行頭皮神經(jīng)阻滯可獲得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[12]，故本研究采用0.5%羅哌卡因行超聲引導下頭皮神經(jīng)阻滯。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時間點VSA 評分顯著低于對照組，術(shù)中瑞芬太尼用量更少，提示頭皮神經(jīng)阻滯可為神經(jīng)外科手術(shù)患者提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用。阿片類藥物的使用是術(shù)后惡心和嘔吐的重要危險因素，HWANG等[15]研究發(fā)現(xiàn)，頭皮神經(jīng)阻滯可以減少開顱動脈瘤夾閉術(shù)患者鎮(zhèn)痛藥物需求量，降低術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）發(fā)生率。本研究結(jié)果也提示，頭皮神經(jīng)阻滯可減少神經(jīng)外科手術(shù)PONV 的發(fā)生。

為了改善患者的住院體驗，建議在圍術(shù)期醫(yī)學研究中評估以患者為中心的相關(guān)指標[16]，越來越多研究開始觀察圍術(shù)期干預(yù)措施對患者術(shù)后恢復質(zhì)量的影響[17-21]。QoR 量表是一種常用于評估手術(shù)后患者恢復質(zhì)量的工具之一，較其他康復量表更為簡單、有效[22-24]。中文版QoR量表包含了4個方面的評分：術(shù)后情緒、健康、社會功能、體力限制，總分18分，分值越高代表康復質(zhì)量越好，同英文版量表一樣具有良好可信度，且更易于實施評估[25-27]。本研究發(fā)現(xiàn)，頭皮神經(jīng)阻滯可提高神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后3 d QoR評分，但對術(shù)后7 d QoR評分無明顯影響，這可能與本研究只進行了單次頭皮神經(jīng)阻滯有關(guān)。本研究結(jié)果與鄒巧群等的研究結(jié)果相符，該研究發(fā)現(xiàn)頭皮神經(jīng)阻滯能提高原發(fā)性腦膜瘤切除術(shù)患者術(shù)后第3 d 的Karnofsky 評分（廣泛用于評估腫瘤患者術(shù)后康復質(zhì)量），而兩組患者出院時Karnofsky評分無明顯差異[28]。

本研究也存在一定不足，首先是僅為單中心研究且樣本量有限；其次并未觀察頭皮神經(jīng)阻滯對術(shù)后慢性疼痛、遠期生活質(zhì)量等方面的影響。

4 結(jié)論

對神經(jīng)外科手術(shù)患者頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽硐啾龋軠p少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的使用，減少蘇醒期躁動、術(shù)后惡心、嘔吐等發(fā)生率，有利于患者術(shù)后早期康復。