炎癥因子水平對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并肺部感染患者臨床預后結局的影響

巢玉瓊 張文輝

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是一種常見且診斷不足的疾病,其特征是睡眠過程反復出現呼吸暫停和氣流減少[1,2]。流行病學研究顯示,在30～60歲的一般人群中,OSAS的發病率在男性中為24%,在女性中為9%[3]。據報道,OSAS患者在睡眠期間肺部吸入咽內容物的風險較高,繼發于睡眠中斷導致的炎癥反應可使患者更容易受到病原體的入侵[4,5]。因此,OSAS有可能伴發肺炎感染,影響患者預后質量。然而,涉及睡眠呼吸暫停與肺部感染之間的關系研究嚴重不足,缺乏關于炎癥因子在預測OSAS合并肺部感染預后的臨床價值相關研究。因此,在本研究中,我們通過回顧性研究分析炎癥因子與OSAS合并肺部感染患者預后之間的關系,并探討其對患者預后的預測價值。

資料與方法

一、一般資料

選取2020年1月～2023年3月間在徐州醫科大學附屬醫院連續收治的165例OSAS合并肺部感染患者作為研究對象。其中,男性94例,女性71例,平均年齡(56.26±9.04)歲。納入標準：①既往存在OSAS和新診斷的OSAS且具有具體睡眠檢測數據,符合《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南(2018年)》[6]中OSAS的診斷標準。②符合《成人社區獲得性肺炎基層診療指南(2018年)》[7]中肺部感染的診斷標準。③臨床資料完整。排除標準：①非感染性肺間質疾病、肺結核等其他肺部疾病者。②發病>72小時入院者。③無法進行多導睡眠檢測者。④入院前14天內受過嚴重創傷或手術者。⑤存在惡性腫瘤、自身免疫系統疾病及正進行免疫治療的患者。⑥存在器官功能不全者。本研究經院倫理委員會審核批準(XYFY2021-KL148-01),入組患者或監護人均簽署知情同意書。

二、方法

1. 臨床資料收集

記錄患者特征和臨床數據,包括年齡、性別、體質量指數(body mass index,BMI),氧合指數、基礎疾病(高血壓、糖尿病和慢性支氣管炎)、入院時間等。患者于入院后次日清晨空腹取靜脈血,2mL/管,置于含0.1mL枸櫞酸鈉的抗凝管中,搖勻。血液標本離心3000r/min,10min分離血漿,取上清液,-80℃保存待檢。采用ELISA法檢測患者外周血C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor,TNF)-α、白細胞介素(Interleukin,IL)-1β、IL-6和IL-10水平,操作嚴格按說明書進行。患者入院后,給予抗生素治療前,患者清潔口腔后,盡量將呼吸道深部痰液咳出,置于無菌標本盒內送檢。對于咳痰無力患者,采用經鼻或口腔吸痰送檢。所有標本通過鏡檢篩選,行革蘭染色。接種至血瓊脂培養基中,置于37℃培養箱中培養24h后,分離純化優勢菌,采用法國ATB鑒定系統進行鑒定。

2. 病情嚴重程度評價

通過多導睡眠檢測的AHI數據[8]評估OSAS病情嚴重程度：AHI主要通過確定每小時睡眠中發生的事件數量來確定OSAS的嚴重程度,輕度OSAS的AHI為5～15次/h、中度OSAS的AHI為16～30次/h、重度OSAS的AHI為>30次/h。

通過CPIS評分[9]評價患者肺部感染嚴重程度,初見評價包括：體溫、白細胞計數、氣管分泌物、X線胸片、氧合指數6項,72h后增加胸片進展、氣道分泌物培養2項,每項評分為0～2分,總分8項之和,分數越高,提示肺部感染越嚴重。

通過急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)[10]評價患者的病情嚴重程度。患者入院時進行APACHE Ⅱ評分評估,包括三方面,分別為急性生理學評分、年齡評分和慢性健康狀況。其中,急性生理學評分包含12項,每項計0～4分;年齡評價為,≤45歲計0分,每增加10歲,分數增加1分,年齡≥75歲計6分;慢性健康狀況標準為擇期手術患者計2分,非手術/急診手術患者計5分。總分為三方面分數之和,分數越高,提示病情越嚴重。

3. 預后評價

對所有患者進行28d的院內隨訪和電話隨訪,將28d內由于肺部相關疾病再入院或死亡的23例患者作為預后不良組,將其余142例患者作為預后良好組。

三、統計學處理

應用SPSS 17.0軟件進行統計分析,研究中計量資料呈正態分布,用均數±標準差表示,采用t檢驗進行組間差異比較;計數資料的表示方式為率(%),采用χ2檢驗進行組間差異比較;采用Spearman檢驗進行相關性分析;采用Logistic回歸模型進行多因素分析,以評估各指標對OSAS合并肺部感染患者預后不良事件的獨立風險;采用ROC曲線描述各指標對OSAS合并肺部感染患者預后不良的預測價值。P<0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

一、兩組OSAS合并肺部感染患者臨床資料的比較

預后不良組患者慢性支氣管炎病史比例、AHI、CPIS、APACHE Ⅱ、CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平顯著高于預后良好組患者,差異存在統計學意義(P<0.05);而預后不良組患者氧合指數、IL-10水平顯著低于預后良好組患者,差異存在統計學意義(P<0.05);兩者患者年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、病原菌與入院時間均無統計學差異(P>0.05)(如表1)。

二、OSAS合并肺部感染患者炎癥因子與病情嚴重程度評價指標的相關性分析

OSAS合并肺部感染患者CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α與AHI、CPIS、APACHE Ⅱ評分呈正相關,IL-10與AHI、CPIS、APACHE Ⅱ評分呈負相關,差異具有統計學意義(P<0.05)(如表2)。

表2 OSAS合并肺部感染患者炎癥因子與病情嚴重程度評價指標的相關性分析(r值/P值)

三、多因素Logistic回歸分析

分別以預后不良發生與否為因變量(預后良好=0,預后不良=1),以單變量分析中P<0.05的因素為自變量,進行變量賦值后,納入165例患者進行回歸分析。Logistic回歸分析顯示, AHI、APACHEⅡ、CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α是影響OSAS合并肺部感染患者預后不良的獨立危險因素,IL-10是保護因素,且差異均具有統計學意義(P<0.05)(如表3)。

四、ROC曲線分析炎癥因子對OSAS合并肺部感染患者預后的預測價值

ROC曲線結果發現,CRP水平預測患者預后不良的ROC曲線AUC為0.619,95%CI為0.505～0.804;IL-1β水平預測患者預后不良的ROC曲線AUC為0.773,95%CI為0.692～0.854,IL-6水平預測患者預后不良的ROC曲線AUC為0.704,95%CI為0.638～0.792;IL-10水平預測患者預后不良的ROC曲線AUC為0.684,95%CI為0.582～0.811;TNF-α水平預測患者預后不良的ROC曲線AUC為0.627,95%CI為0.516～0.932;聯合診斷預測患者預后不良的ROC曲線AUC為0.851,95%CI為0.784～0.912;均具有統計學意義(P<0.05)(如圖1,表4)。

圖1 炎癥因子預測OSAS合并肺部感染患者預后的ROC曲線

表4 炎癥因子對OSAS合并肺部感染患者預后的預測價值

討 論

在臨床實踐中,OSAS患者發生肺炎的風險較高且肺炎嚴重程度更高,可歸因于誤吸風險的增加和免疫力的受損。呼吸暫停及低通氣發作后,由此產生的低氧血癥可能刺激患者靠著封閉的氣道呼吸,從而導致胸內負壓升高[11,12]。隨著胸內壓負值越高,通過上氣道的壓力梯度和真空壓力也逐漸升高[13]。此外,阻塞性睡眠呼吸暫停患者可能有上氣道感覺受損,并表現出吞咽反射受損。這兩種因素共同促進含有病原體的咽部分泌物、唾液或口腔內容物吸入下呼吸道[14]。有研究顯示,OSAS與肺炎的病死率密切相關[15]。因此,炎癥因子水平對于OSAS合并肺部感染患者的治療和預警可能具有重要的臨床指導意義。

本研究分析了不同預后OSAS合并肺部感染患者的臨床資料及炎癥因子指標的變化,預后不良患者CRP、IL-1β、IL-6、IL-10和TNF-α均出現顯著性差異,且與OSAS疾病的嚴重程度相關。Su等[16]研究顯示OSAS患者的肺炎發病率增加了1.20倍(95%置信區間為1.10～1.31),與本研究一致。此外,通過Logistic多因素回歸分析證明了CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α是影響OSAS合并肺部感染患者預后不良的獨立危險因素,IL-10是保護因素;ROC曲線結果顯示,CRP、IL-1β、IL-6、IL-10和TNF-α具有獨立預測OSAS合并肺部感染患者預后不良的效能,且聯合預測能力更強。以上結果提示,炎癥因子指標具有判斷OSAS合并肺部感染患者預后的價值。

CRP作為急性感染時肝細胞分泌的一種球蛋白,可增強單核巨噬細胞吞噬能力,激活補體系統,調控淋巴細胞活化。有研究顯示CRP與肺炎的診斷、治療和預后密切相關[17,18];而IL-1β、IL-6、IL-10和TNF-α作為標志性的炎癥因子在肺部感染的診斷和嚴重程度上均具有重要意義[19,20]。此外,IL-1β和TNF-α等炎癥因子也與OSAS存在相關性[21,22]。基于以上理論,我們推測OSAS會因頻繁的呼吸暫停相關覺醒而中斷睡眠,這可導致患者的免疫力下降[23];而OSAS可能涉及高碳酸血癥,這與肺中性粒細胞功能受損有關,這些因素均可能通過炎癥反應過激導致肺炎或肺炎加重[24]。

綜上所述,炎癥因子與OSAS合并肺部感染患者病情嚴重程度相關,是預測OSAS合并肺部感染患者預后的良好指標。然而,本研究也存在一定不足。首先本研究是樣本相對較小的單個中心研究,可能會產生偏倚。另一個需要考慮的因素是其他血清學指標對于OSAS合并肺部感染預后預測能力的納入。因此,大樣本、多中心并納入更多指標的研究可能是進一步研究方向。