腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性心肌梗死患者胃腸道保護(hù)及Treg/Th17免疫平衡的影響

牛玉青,李 申,王 兵

(南陽市第一人民醫(yī)院心血管重癥監(jiān)護(hù)科,河南 南陽 473000)

急性心肌梗死(AMI)是一種臨床常見的危急重癥,具有高死亡率、高致殘率等特點(diǎn)[1]。受急性發(fā)病的嚴(yán)重應(yīng)激影響,普遍AMI患者具有高能耗、高代謝、糖代謝異常、炎癥水平高等特點(diǎn),若缺乏有效的營(yíng)養(yǎng)支持將影響患者預(yù)后和康復(fù),而科學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持能糾正蛋白質(zhì)合成與分解的不平衡狀態(tài),改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[2]。臨床應(yīng)用最廣泛營(yíng)養(yǎng)方式為腸外營(yíng)養(yǎng),經(jīng)靜脈輸注可一定程度補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)所需,但長(zhǎng)期禁食可導(dǎo)致腸道菌群失衡,腸黏膜細(xì)胞萎縮、凋亡,不利于胃腸道功能恢復(fù)[3]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是近幾年備受重視的一種營(yíng)養(yǎng)方式,不僅符合機(jī)體正常的生理狀態(tài),可促進(jìn)腸蠕動(dòng),且能提升營(yíng)養(yǎng)物吸收率,強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持效果[4]。本研究探討了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在AMI患者中的干預(yù)效果,以期為AMI患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式選擇提供有效參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月至2021年3月本院AMI患者104例,采用隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組(52例)和觀察組(52例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)心電圖和心臟標(biāo)志物檢查確診為AMI;(2)簽署知情同意書;(3)無胃腸道疾病;(4)意識(shí)清楚,能正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)喂養(yǎng)不耐受;(2)存在惡性腫瘤、吸收不良綜合征等消耗性疾病;(3)合并消化道出血;(4)營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)照組中男29例,女23例;年齡35～73歲,平均(54.28±9.31)歲;高血壓39例,糖尿病22例,高脂血癥13例;疾病類型：ST段抬高型14例,非ST段抬高型38例。觀察組中男28例,女24例;年齡36～75歲,平均(55.84±9.53)歲;高血壓37例,糖尿病23例,高脂血癥15例;疾病類型：ST段抬高型16例、非ST段抬高型36例。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(DYYLL-2023-02)。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：將含有脂肪、葡萄糖、維生素、氨基酸、微量元素等營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)靜脈輸注給患者,其中糖脂比為6∶4,熱氮比為100～150∶1,輸注速率控制為40～60 mL/h。觀察組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：在內(nèi)鏡指引下,將鼻胃管經(jīng)鼻腔放入腸管末端空腸內(nèi),第1天給予250 mL等滲鹽水刺激腸道,患者無不良反應(yīng)后開始輸注營(yíng)養(yǎng)液。存在胃腸功能障礙患者根據(jù)實(shí)際情況定制特殊配方營(yíng)養(yǎng)物,如糖尿病患者應(yīng)用原用型配方,吸收障礙患者應(yīng)用短肽型配方,限制液體入量者應(yīng)用高能量密度配方。輸注時(shí)將營(yíng)養(yǎng)物加溫至37 ℃,輸注劑量和速率按照患者耐受情況逐漸增加,無任何不良反應(yīng)后將營(yíng)養(yǎng)物劑量增加至每天1 000～1 500 mL,速率為60～100 mL/h。

2組營(yíng)養(yǎng)支持原則：起始能量為每天20～25 kcal/kg,蛋白質(zhì)需要量為每天1.0～1.5 g/kg。需滿足患者90%液體目標(biāo)需求,滿足70%～90%能量目標(biāo)需求,滿足100%微量營(yíng)養(yǎng)素需求,滿足100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求。2組均依據(jù)病情決定營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間,經(jīng)醫(yī)生判斷患者病情穩(wěn)定后,開始逐漸減少營(yíng)養(yǎng)物用量,同時(shí)鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食,直至完全停止?fàn)I養(yǎng)支持。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)腸道保護(hù)效果：干預(yù)前及干預(yù)7 d后抽取患者3 mL空腹靜脈血,以分光光度法檢測(cè)血清二胺氧化酶(DAO),以比色法檢測(cè)D-乳酸水平。(2)胃腸功能恢復(fù)情況：記錄患者惡心嘔吐緩解時(shí)間、腹瀉緩解時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。(3)免疫平衡狀態(tài)：干預(yù)前后采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)輔助性T細(xì)胞(Th17)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)水平,并計(jì)算Th17/Treg。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)低血糖、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激高血糖、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。(5)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：干預(yù)前后抽取患者5 mL靜脈血,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)清蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平。

2 結(jié) 果

2.12組腸道保護(hù)效果比較 2組干預(yù)前DAO、D-乳酸水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,2組DAO、D-乳酸水平低于干預(yù)前,且觀察組各指標(biāo)低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組腸道保護(hù)效果比較

2.22組胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組惡心嘔吐緩解時(shí)間、腹瀉緩解時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.32組免疫平衡狀態(tài)比較 2組干預(yù)前Th17、Treg水平及Th17/Treg值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,2組Th17、Treg水平及Th17/Treg值與干預(yù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后,觀察組Th17、Treg水平及Th17/Treg值與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組免疫平衡狀態(tài)比較

2.42組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.52組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 2組干預(yù)前清蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,2組清蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平高于干預(yù)前,且觀察組各指標(biāo)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是危重患者疾病管理的重要部分。疾病的高消耗狀態(tài)能導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)處于負(fù)平衡狀態(tài),及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)是提升患者免疫力,加速患者康復(fù)的最可靠方式[5-6]。目前,關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尚未形成統(tǒng)一定論。

腸外營(yíng)養(yǎng)是不適合腸道進(jìn)食及存在胃腸道功能障礙患者首選營(yíng)養(yǎng)方式,其具有營(yíng)養(yǎng)吸收迅速、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì),但長(zhǎng)期應(yīng)用可能導(dǎo)致肝功能異常和胃腸功能減退[7]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過鼻胃管將營(yíng)養(yǎng)物直接送到胃腸道的一種營(yíng)養(yǎng)方式,對(duì)于胃腸功能正常患者而言,該方法能早期促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),且能保護(hù)胃腸功能屏障[8]。本研究將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于AMI患者中,結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者胃腸道保護(hù)效果及促進(jìn)胃腸道恢復(fù)效果更優(yōu),與梅雪等[9]研究結(jié)果相似。AMI急性發(fā)作時(shí)可產(chǎn)生大量炎性物質(zhì),能破壞腸道的生物屏障,致使大量DAO從腸道絨毛上皮細(xì)胞進(jìn)入血液,同時(shí)D-乳酸也會(huì)大量入血,造成血液中DAO及D-乳酸激增,損害腸道功能[10]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直接將營(yíng)養(yǎng)物送入消化道,能維持和保護(hù)腸黏膜的機(jī)械屏障和細(xì)胞功能,維持腸道中菌群正常生長(zhǎng),進(jìn)而發(fā)揮維護(hù)腸道屏障、保護(hù)胃腸道功能作用,促進(jìn)胃腸道功能早日恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能提升營(yíng)養(yǎng)支持效果,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中,營(yíng)養(yǎng)物在門靜脈系統(tǒng)被吸收后輸送至肝臟,符合機(jī)體正常營(yíng)養(yǎng)吸收方式,相較于腸外營(yíng)養(yǎng),其更有利于內(nèi)臟合成蛋白并代謝,對(duì)維持腸道結(jié)構(gòu)完整性有積極作用,能加速營(yíng)養(yǎng)物吸收,提升營(yíng)養(yǎng)效果[12]。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后Th17水平、Th17/Treg值低于對(duì)照組,而Treg水平高于對(duì)照組,提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還有利于改善AMI患者免疫平衡,可強(qiáng)化患者免疫能力。Th17是機(jī)體免疫反應(yīng)的重要環(huán)節(jié),其在體內(nèi)大量增生擴(kuò)散可激活其他類型免疫細(xì)胞,產(chǎn)生直接免疫反應(yīng)[13]。而Treg是控制體內(nèi)自身免疫反應(yīng)性的一種T細(xì)胞亞群,其異常表達(dá)可引發(fā)自身免疫性疾病,是評(píng)估免疫力的重要指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能更好地抑制Th17和Treg表達(dá),強(qiáng)化機(jī)體免疫能力。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可通過保護(hù)患者胃腸道、強(qiáng)化胃腸道屏障功能等降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[15]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能快速補(bǔ)充患者所缺營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),提升患者免疫力,提升臨床治療效果。

綜上所述,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能增強(qiáng)對(duì)AMI患者的胃腸道保護(hù),促進(jìn)患者胃腸道功能快速恢復(fù),同時(shí)能改善患者免疫狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),降低并發(fā)癥發(fā)生率。