老年住院病人功能性便秘管理的最佳證據總結

于 雅,饒紅英,周艷顏,林桂定,董 陽,王 珊,楊秋蓮

廣州市第一人民醫院,廣東 510180

慢性便秘是一種常見的老年綜合征,表現為排便次數減少、糞便干結和(或)排便困難[1]。老年人慢性便秘患病率會隨年齡增加而升高[2-3]。流行病學調查結果顯示,慢性便秘的患病率在60歲及以上老年人群中為13.0%～32.6%[3-5],80歲及以上可達20.0%～37.3%[1,3,6],在長期臥床的老年人中甚至高達80%[1]。慢性便秘嚴重影響老年病人的生活質量及身心健康,耗費了大量的醫療經費[7-8],是一個重要的公共衛生問題,也是一個棘手的臨床難題,因此,科學的評估、有效的處理對老年人慢性便秘意義重大。慢性功能性便秘是老年人最常見的便秘類型[9]。在以往的治療中,多采用刺激性瀉劑或灌腸治療以求快速緩解便秘癥狀,但該方法容易導致腹痛、腹脹等癥狀,且不宜長期使用[10]。因此,本研究基于循證理念,通過系統檢索國內外文獻、評價文獻質量、提取與分級證據,對老年住院病人便秘預防與管理的相關證據進行全面總結,以期為臨床醫護人員系統管理老年住院病人便秘提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定問題

以PIPOST模式為依據構建證據總結的具體問題,P(population)即證據應用的目標人群,為老年功能性便秘病人;I(intervention)即干預措施,為功能性便秘預防、評估、藥物干預原則監測等;P(professional)即應用證據的專業人員,為某三級甲等醫院臨床醫護人員、營養師、康復治療師、管理者;O(outcome)即結局,為老年住院病人便秘發生率及糞便形態、便秘嚴重程度、醫護人員便秘相關知識知曉率及預防與管理措施的執行率;S(setting)即證據應用場所,為某三級甲等醫院住院病房;T(type of evidence)即證據類型,包括指南、臨床決策、系統評價、推薦實踐。

1.2 檢索策略

計算機檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協作網(Guidelines International Network,GIN)、臨床實踐指南實施聯盟(the Alliance for the Implementation of Clinical Practice Guidelines,AICPG)、蘇格蘭際指南網絡(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英國國家臨床醫學研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、醫脈通、the Cochrane Library、澳大利亞循證衛生保健中心數據庫(Joanna Briggs Institute,JBI)、美國胃腸病協會(American Gastroenterological Association,AGA)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、EMbase、CINAHL、PubMed、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)中關于老年住院病人便秘預防和管理的相關證據,并詳細瀏覽和手動檢索相關文獻的參考文獻。中文檢索詞為:“便秘/排便困難/大便困難”“老年/老年人/老人”;英文檢索詞為:“constipation/dyschezia/colonic inertia/astriction/obstipation”“aged/older/older adult*/aging/elderly/the old/old* people/old* person/seniors/senior citizen*/geriatric/age-related”,檢索時限為2012年1月1日—2022年6月30日。本研究已在復旦大學循證護理中心證據總結注冊平臺完成注冊,注冊號:ES20220740。以PubMed數據庫為例,具體檢索式為:(((constipation[MeSH]) OR ((((dyschezia[Title/Abstract]) OR (colonic inertia[Title/Abstract])) OR (astriction[Title/Abstract])) OR (obstipation[Title/Abstract]))) AND ((aged[MeSH]) OR (((((((((((older[Title/Abstract]) OR (older adult*[Title/Abstract])) OR (aging[Title/Abstract])) OR (elderly[Title/Abstract])) OR (the old[Title/Abstract])) OR (old* people[Title/Abstract])) OR (old* person[Title/Abstract])) OR (seniors[Title/Abstract])) OR (senior citizen*[Title/Abstract])) OR (geriatric[Title/Abstract])) OR (age-related[Title/Abstract])))) AND (((((best practice[Title/Abstract]) OR (recommendation[Title/Abstract])) OR (guideline[Title/Abstract])) OR (guidance[Title/Abstract])) OR (systematic review[Title/Abstract]))。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究對象包含老年病人(≥65歲);2)研究內容為便秘的預防、評估和管理相關內容;3)語言限定為中文、英文;4)證據類型為系統評價、推薦實踐、指南、臨床決策;5)可獲取全文。排除標準:1)未經循證制定的指南;2)未對原始研究結果進行合并的系統綜述;3)信息不完整、文獻質量評價未通過的證據。

1.4 文獻篩選

由2名研究者按照文獻納入與排除標準獨立檢索、篩選,并將結果進行交叉核對,如遇分歧,由第3名研究者協助判斷。將檢索到的文獻全部導入NoteExpress軟件進行去重,并在去重后閱讀題目、摘要、發表/更新年份,剔除不相關、重復、語言不符及無法獲取全文的文獻,再根據納入與排除標準篩選出需進一步評價的文獻。

1.5 質量評價

1.5.1 評價工具

對納入推薦實踐文獻的質量評價追溯其原始文獻,再根據原始文獻類型進行相應質量評價。對納入的指南采用臨床實踐指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ,AGREE Ⅱ)[11]進行質量評價。對系統評價的質量評價使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的相關評價工具[12]。對來源于JBI的證據直接納入證據分級。

1.5.2 評價方法

指南評價小組共有4名研究者組成,其中,2名博士研究生、2名碩士研究生,均接受過澳大利亞JBI研究中心系統性文獻評價培訓并通過考核,其中2名研究者有文獻評價經驗。正式評價前,4名研究者共同復習AGREE Ⅱ及JBI相關評價工具的評價方法,確保評價者對各條目及評價方法的理解一致;然后,4名研究者對納入的文獻進行閱讀并做出標注,經討論針對每個條目對應的內容得出一致性意見;隨后,4名研究者對文獻各部分進行獨立評分,并給出評分理由,如有爭議,先內部討論后再與1名專家商議后解決。

1.6 推薦意見的提取與整合

由2名研究者對納入指南的推薦意見進行提取、翻譯、歸類和整合。推薦意見整合原則如下:1)推薦內容相同或相似,選用語言簡潔和清晰的推薦意見;2)推薦內容互補,合并為1條推薦意見;3)推薦內容矛盾,追溯證據來源,以證據質量較高者為標準[13]。最終版本交由課題組的老年醫學護理專家小組進行審閱討論,直至達成一致意見。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索獲得相關文獻796篇,去重后得到文獻723篇,通過閱讀題目、摘要后,剔除文獻656篇,閱讀全文并經文獻質量評價后,最終納入文獻11篇[14-24],其中3篇臨床決策[14-16],3篇指南[17-19],1篇推薦實踐[20],4篇系統評價[21-24]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學質量評價結果

2.3.1 指南的方法學質量評價結果

本研究納入3篇指南[17-19],分別從范圍和目的、牽涉人員、開發的嚴謹性、呈現的清晰性、指南的適用性、編撰的獨立性6個領域條目對指南進行評價,納入指南的方法學質量評價結果見表2。

表2 納入指南評價的方法學質量評價結果

2.3.2 臨床決策的方法學質量評價結果

本研究納入3篇臨床決策[14-16],默認為高級別證據。

2.3.3 推薦實踐的方法學質量評價結果

本研究納入1篇推薦實踐[20],來源于JBI,準予納入。

2.3.4 系統評價的方法學質量評價結果

本研究共納入4篇系統評價[21-24],其方法學質量評價結果見表3。

表3 納入系統評價的方法學質量評價結果

2.4 證據總結

經過證據的提取和綜合,最終匯總了6個方面、31條最佳證據,包括老年便秘病人評估與診斷、健康指導、藥物干預原則、用藥監測、輔助治療、政策建議。采用JBI循證中心證據預分級標準(2014版)[25]對納入的證據進行等級劃分。證據主題和內容、證據等級見表4。

表4 老年住院病人功能性便秘管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 全面、規范評估與診斷,早期識別預警癥狀

證據1～證據8總結了全面、規范地評估與診斷老年病人便秘是癥狀管理的第一步。目前針對便秘多采用癥狀自我報告或者基于癥狀問卷進行診斷,沒有統一的流程和標準[26]。證據1推薦使用羅馬Ⅳ標準進行功能性便秘的診斷[17]。羅馬Ⅳ標準列出了功能性便秘的具體診斷條目,包含了便秘具體癥狀表現、頻率、持續時間等,目前該標準已在各項臨床研究中展開應用[27]。未來可考慮對醫護人員進行羅馬Ⅳ標準應用的系統培訓,并將其在臨床進行推廣。便秘可繼發于許多常見疾病,詳細的病史評估和體格檢查對于識別排便障礙原因十分重要[28]。在進行病史評估時應對出現預警癥狀如便血、體重無明顯誘因減輕或懷疑器質性疾病的病人多加關注,并根據其個體情況追加針對性的檢查[15,17,19]。直腸指檢是便秘病人臨床評估的重要組成部分,可以檢測直腸穹隆內的糞便、肛門直腸腫塊、痔、肛裂、直腸脫垂和可能引起便秘的直腸前突[27],從而更好地對功能性便秘與器質性便秘進行鑒別,為治療方案提供參考。指南及臨床決策均指出應對所有便秘病人進行直腸指檢[14-15,17-19]。然而,國內臨床醫生較少對老年病人進行直腸指檢[29]。應進一步明確老年便秘病人的直腸指檢率低的原因,并制定相應對策,以提高直腸指檢率。

3.2 醫護人員應為老年便秘病人制定個性化、多方面的健康指導方案

證據9～證據16總結了適用于老年便秘病人的健康指導,主要強調對于便秘的管理應是多方面的,包括飲食、液體、運動和個性化建議[17]。生活方式和飲食習慣的干預作為便秘的初始管理策略[14,19],除強調多方面管理外,還應提倡個性化。證據12表明對于沒有脫水的病人,單獨攝入額外的液體對便秘沒有積極的影響[17],證據來源于一項對833名平均年齡為74歲的老年病人進行的觀察性研究,發現71%的病人已經每天飲用6杯水或更多的水,并且在腸道癥狀方面,其與29%飲水較少的病人沒有差異[30]。另一項包括2項小型隨機對照試驗和2項隊列研究的系統綜述[31]也指出通過增加膳食纖維、補液和運動來緩解慢性便秘的標準建議只對真正缺乏該物質的便秘病人有益。雖然生活方式和飲食習慣的干預通常作為便秘病人的初始管理策略,但由于老年人自身生理特點及病理方面的限制,在執行上述方案時可能會受到諸多限制,因此,對于部分老年人來說,瀉藥可能是其首選策略[32]。

3.3 科學使用瀉藥,做好用藥監測

證據17～證據23總結了藥物干預原則。證據17表明便秘病人在使用瀉藥進行治療時采用循序漸進的方法:容積性瀉藥、滲透性瀉藥、糞便軟化劑、刺激性瀉藥[20]。雖然容積性瀉藥是常見的一線治療,但由于需要增加液體攝入量,因此并不適合老年病人[32]。目前滲透性瀉藥被認為是最適合老年病人的瀉藥類型[32]。聚乙二醇、乳果糖通常作為老年便秘病人的一線藥物。有研究表明,聚乙二醇較乳果糖在改善大便次數、糞便稠度以及腹痛方面較優[33]。且聚乙二醇可在老年病人中長期安全使用達6個月[23]。因此,相較于乳果糖,在沒有禁忌證的情況下更推薦聚乙二醇作為老年便秘病人的首選藥物。

證據24～證據26強調了對于瀉藥使用療效及不良反應的觀察。滲透性瀉藥包括無機鹽(鎂化合物)和有機醇或糖(如乳果糖、聚乙二醇),其作用機制是通過產生滲透梯度,維持腸腔內的高滲透壓,阻止腸道內鹽和水分的吸收,從而擴張腸腔,刺激腸蠕動,緩解便秘。該作用機制的本質意味著可能會發生一些電解質異常,但最常見的不良反應是腹脹、脹氣和痙攣[34]。提示醫護人員應對使用滲透性瀉藥的老年病人做好不良反應的觀察,對于懷疑可能發生電解質紊亂的病人可進行電解質監測。

3.4 開展輔助治療,改善病人便秘

證據27～證據29總結了老年便秘病人的輔助治療措施。證據27指出生物反饋療法是用于糾正排便功能障礙(如排便協同失調)病人排便時盆底肌和肛門外括約肌的不適當收縮的首選療法,但不適應于無排便協同失調的慢傳輸型便秘病人[16-17]。目前,生物反饋治療的方法存在差異,缺乏正式的指導,也沒有專業機構的共識或政策來培訓、監督和規范從業者。未來可考慮制定生物反饋標準治療方案,并將其在臨床實踐中進一步推廣應用。證據29提到如保守治療無效,在進行生理測試后,可考慮對符合條件病人進行手術治療[17,19]。該項證據來源于一項納入48項研究(涉及11種不同的手術方法)共1 443例便秘病人的系統綜述,結果顯示,65%病人平均排便頻率從每周1.1次增加至19.7次,術前971例使用瀉藥的病人中,有88%的病人在術后不需要使用瀉藥,且病人滿意度和生活質量評分均較高[34]。但證據來源均為觀察性研究,缺乏隨機對照試驗,且病例數少,數據不一致,應進一步開展隨機對照試驗,完善針對不同病人手術方式的選擇。

3.5 鼓勵多學科合作,制定個性化腸道管理方案

近年來,多學科合作模式在臨床逐步開展,其應用效果也得到了很好的反饋。部分老年病人的便秘可以在了解病情并在接受臨床醫護人員的幫助和指導下得到適當管理。但還有一部分老年病人對常規藥物治療乏效,便秘癥狀持續存在,且嚴重影響其日常生活[35]。老年人易患此類便秘,與其特定的病理、生理、心理因素相關,通常需要多學科團隊共同協作,進行綜合評估,才能對病人的便秘進行精準的評估診療,從而采取最佳的管理手段[18,36]。但便秘病人獲得多學科合作評估診療及護理的機會受到保健服務環境的限制,可考慮進一步完善線上多學科合作模式的構建,以緩解醫療資源發展不平衡的問題。

4 小結

綜上所述,本研究基于循證方法獲得老年便秘病人預防管理的31條證據,為臨床醫護人員提供循證依據。由于證據來源多為國外文獻,在臨床應用時還需結合臨床實際情況,考慮病人偏好、身體機能等方面原因。后續將進一步開展循證實踐,將證據應用于臨床實踐,從而使病人受益。