腰背肌鍛煉對(duì)護(hù)士職業(yè)性腰背痛干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析

唐佳怡,馬文瑤,梁書(shū)洋,杜雨飛,倪翠萍

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,遼寧 110122

職業(yè)性腰背痛指由多種職業(yè)因素導(dǎo)致的第12肋以下、臀紋以上區(qū)域疼痛及運(yùn)動(dòng)受限為主要表現(xiàn)的脊柱疾病[1]。很少能夠確定腰背痛的具體原因,因此,大多數(shù)腰背痛被稱為非特異性腰背痛[2]。護(hù)士職業(yè)性非特異性腰背痛是指由于護(hù)理工作,且根據(jù)其健康信息排除其他疾病的影響,護(hù)士腰背部長(zhǎng)期勞累而引起的麻木、不適、疼痛和(或)活動(dòng)受限等癥狀[3],具有發(fā)病率高、診治率低的特點(diǎn)[4]。該病為護(hù)士群體中最常見(jiàn)的肌肉骨骼系統(tǒng)損傷性疾病。國(guó)內(nèi)和國(guó)際研究顯示,由于職業(yè)特征和工作條件,護(hù)士是發(fā)生職業(yè)性腰背痛的高危群體[5-7]。研究顯示,護(hù)士職業(yè)性腰背痛的發(fā)生率為55%～84%[8],且在護(hù)士職業(yè)性疾病的發(fā)病率中高居第2位[9],日漸成為困擾臨床護(hù)士的主要職業(yè)性疾病。

職業(yè)性腰背痛不僅會(huì)影響護(hù)士的日常生活,使護(hù)士產(chǎn)生不良情緒,還會(huì)影響護(hù)士的工作效率,從而降低病人的護(hù)理質(zhì)量[10-12]。導(dǎo)致護(hù)士發(fā)生職業(yè)性腰背痛的因素可歸納為生理因素(年齡、性別、體重等)、心理社會(huì)因素與職業(yè)防護(hù)知識(shí)技能3個(gè)方面[13],如果能夠及時(shí)采取必要的干預(yù)措施,針對(duì)心理社會(huì)因素及職業(yè)防護(hù)知識(shí)技能因素施加干預(yù),職業(yè)性腰背痛是可以預(yù)防的。目前臨床上治療職業(yè)性腰背痛的方法有很多,如包括止痛藥、中藥、封閉療法在內(nèi)的藥物療法以及包括短期休息、推拿、鍛煉等方法在內(nèi)的物理療法[14]。與藥物干預(yù)相比,物理干預(yù)具有低成本、簡(jiǎn)單易行等特點(diǎn)[15],其中的腰背肌功能鍛煉已被廣泛用于職業(yè)性腰背痛人群。現(xiàn)如今,腰背肌功能鍛煉逐漸引起越來(lái)越多的人關(guān)注。國(guó)外有研究表明,腰背肌功能鍛煉方案可使職業(yè)性腰背痛強(qiáng)度明顯降低[16-18],但也有研究發(fā)現(xiàn),背部運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)腰背部疼痛的改善程度不及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激手術(shù)[19],甚至與結(jié)合轉(zhuǎn)移技術(shù)教育計(jì)劃和多模式二級(jí)預(yù)防相比,背部鍛煉對(duì)腰背部疼痛的改善并不占優(yōu)勢(shì)[20-21]。可見(jiàn),目前單一研究所得到的腰背肌功能鍛煉對(duì)腰背部疼痛改善效果的結(jié)論并不一致。盡管國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開(kāi)展了許多關(guān)于腰背肌功能鍛煉干預(yù)護(hù)士腰痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT),以及關(guān)于腰痛病人的患病率及干預(yù)措施的Meta分析。但這些原始研究樣本量較少,干預(yù)措施(例如形式、頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等)變異較大,結(jié)局指標(biāo)也相對(duì)單一,使得腰背肌功能鍛煉對(duì)護(hù)士群體職業(yè)性腰背痛改善情況的療效評(píng)價(jià)仍缺少多中心、大樣本的驗(yàn)證,且國(guó)內(nèi)尚無(wú)Meta分析評(píng)估其對(duì)護(hù)士職業(yè)性腰背痛疼痛強(qiáng)度和功能限制的影響。因此,有必要通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析的方式來(lái)明確腰背肌功能鍛煉在改善護(hù)士職業(yè)性腰背痛方面的作用。本研究旨在運(yùn)用Meta分析系統(tǒng)地分析文獻(xiàn)中關(guān)于腰背肌功能鍛煉作用于患有職業(yè)性非特異性腰背痛護(hù)士有效性的所有研究,并探究與非物理干預(yù)方式對(duì)照組相比,腰背肌鍛煉運(yùn)動(dòng)等控制穩(wěn)定練習(xí)的物理運(yùn)動(dòng)方式是否能持續(xù)改善非急性非特異性職業(yè)性腰背痛護(hù)士的疼痛強(qiáng)度和功能障礙程度,以期豐富護(hù)士對(duì)腰背肌鍛煉的了解,為護(hù)理管理者提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、MedLine、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP),收集有關(guān)腰背肌鍛煉對(duì)護(hù)士職業(yè)性腰背痛的RCT,檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年9月30日。采用主題詞與自由詞結(jié)合方式,中文檢索詞為護(hù)士、護(hù)理人員、背痛、腰痛、職業(yè)性腰背痛、運(yùn)動(dòng)、腰背肌功能鍛煉、核心穩(wěn)定性、懸吊、瑜伽等;英文檢索詞為nurses、back pain、low back pain、occupational low back pain、exercise、core stability exercise、sling、yoga、randomize controlled trials等。同時(shí)對(duì)所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。

英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例,檢索策略如下。

#1 "back pain"[MeSH] OR "low back pain"[MeSH]

#2 (((((((((back pains[Title/Abstract]) OR (back pains[Title/Abstract])) OR (backache[Title/Abstract])) OR (backaches[Title/Abstract])) OR (back ache[Title/Abstract])) OR (back aches[Title/Abstract])) OR (dorsalgia[Title/Abstract])) OR (low back pains[Title/Abstract])) OR (lumbago[Title/Abstract])) OR (LBP[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 "nurses"[MeSH]

#5 (((nurse[Title/Abstract]) OR (nursing personnel[Title/Abstract])) OR (registered nurses[Title/Abstract])) OR (registered nurse[Title/Abstract])

#6 #4 OR #5

#7 "exercise"[MeSH]

#8 (((((((((((((((((exercises[Title/Abstract]) OR (physical[Title/Abstract])) OR (training[Title/Abstract])) OR (trainings[Title/Abstract])) OR (activity[Title/Abstract])) OR (activities[Title/Abstract])) OR (core stability exercis*[Title/Abstract])) OR (strengthening exercise*[Title/Abstract])) OR (stretching exercis*[Title/Abstract])) OR (aerobic fitness[Title/Abstract])) OR (endurance exercis*[Title/Abstract])) OR (coordination exercis[Title/Abstract])) OR (endurance exercis*[Title/Abstract])) OR (neuromuscular exercis*[Title/Abstract])) OR (functional exercis*[Title/Abstract])) OR (pilates[Title/Abstract])) OR (yoga[Title/Abstract])) OR (sling exercis*[Title/Abstract])

#9 #7 OR #8

#10 ((randomized controlled trial[Publication Type]) OR (randomized[Title/Abstract])) OR (placebo[Title/Abstract])

#11 #3 AND #6 AND #9 AND #10

中文數(shù)據(jù)庫(kù)以CNKI為例,檢索策略如下。

#1 (主題=腰痛+背痛)

#2 (主題=護(hù)士+保健護(hù)士+護(hù)生+醫(yī)護(hù)人員+執(zhí)照護(hù)士+護(hù)理員+護(hù)理人員+醫(yī)院護(hù)理員+醫(yī)療護(hù)理人員+助理護(hù)士+護(hù)士,公共衛(wèi)生+護(hù)士,兒科+護(hù)士,社區(qū)保健+麻醉手術(shù)護(hù)士+手術(shù)護(hù)士+臨床護(hù)理工作者)

#3 (主題=運(yùn)動(dòng)+牽張訓(xùn)練+牽拉訓(xùn)練+牽伸練習(xí)+伸展練習(xí)+身體鍛煉+體育+耐力訓(xùn)練+耐力素質(zhì)訓(xùn)練+耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練+運(yùn)動(dòng)干預(yù)+耐力練習(xí)+運(yùn)動(dòng)療法+游泳+物理治療+物理療法) OR (主題=肌力訓(xùn)練+功能鍛煉+抗阻訓(xùn)練+抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練+運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練+運(yùn)動(dòng)療法+康復(fù)訓(xùn)練+水上運(yùn)動(dòng)+健康促進(jìn)+生活方式+醫(yī)院健康促進(jìn)+運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)+中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)+實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)+體育運(yùn)動(dòng)學(xué)+循證運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué))

#4 (主題=瑜伽+體育運(yùn)動(dòng)+體育鍛煉+有氧運(yùn)動(dòng)+腰背肌功能鍛煉+腰背肌鍛煉+短時(shí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)+八段錦+懸吊式核心控制性訓(xùn)練+家居腰痛體操+核心穩(wěn)定性訓(xùn)練+核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練) OR (主題=核心訓(xùn)練+穩(wěn)定性訓(xùn)練+核心穩(wěn)定訓(xùn)練+肌筋膜松解術(shù))

#5 #3 OR #4 AND #1 AND #2

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究設(shè)計(jì):腰背肌功能訓(xùn)練對(duì)職業(yè)性非特異性腰背痛護(hù)士干預(yù)效果的RCT。2)研究對(duì)象:研究對(duì)象為≥18歲的注冊(cè)護(hù)士,并從事臨床一線工作,腰背痛史>6周;符合慢性/亞急性腰背痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[22],不包括妊娠、月經(jīng)期所致生理性腰背痛,不包括腫瘤、結(jié)核病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等有明顯病理改變的腰痛、脊柱外傷史、骨質(zhì)疏松及外傷史所致腰痛。3)干預(yù)措施:干預(yù)組在健康宣教基礎(chǔ)上對(duì)腰背痛護(hù)士實(shí)施腰背肌鍛煉干預(yù),文獻(xiàn)中涉及一種干預(yù)措施,干預(yù)時(shí)間>4周,且有明確的完成時(shí)間即可納入;對(duì)照組接受非物理干預(yù)措施,如健康宣教、心理干預(yù)、藥物干預(yù)等措施。4)結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)為疼痛和功能障礙改善程度的評(píng)定。納入研究至少評(píng)價(jià)疼痛或功能障礙量表中的1項(xiàng),且結(jié)果描述詳細(xì),可用于統(tǒng)計(jì)。疼痛評(píng)定采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[23],該量表為1條標(biāo)有10個(gè)刻度的10 cm長(zhǎng)的線段,0端代表無(wú)痛,10 cm端代表劇烈疼痛,病人用筆在長(zhǎng)線或者標(biāo)尺無(wú)刻度的一面標(biāo)出最能反映出自己疼痛程度的位置,評(píng)估者根據(jù)病人標(biāo)注的位置記錄分值并評(píng)估其疼痛程度。該方法靈敏度高,信效度檢驗(yàn)良好。功能障礙的評(píng)定采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association,JOA)腰背痛評(píng)分量表[24][內(nèi)容包括主觀癥狀9分(腰痛3分,腿痛或麻痛3分,步行能力3分)、客觀體征6分(直腿抬高2分,感覺(jué)障礙2分,運(yùn)動(dòng)障礙2分)、日常生活活動(dòng)(ADL)能力受限14分(包括臥位翻身、站立、洗漱、身體前傾、坐1 h、舉物等),滿分為29分,最低為0分,分?jǐn)?shù)越低,表明功能障礙越明顯,該量表有良好的信度和效度]、Oswestry腰痛功能障礙指數(shù)問(wèn)卷(Oswestry Disability Index,ODI)[25](該量表包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游10個(gè)條目,采用Likert 6級(jí)評(píng)分法,分別計(jì)0～5分,總分為0～50分。該量表有良好的信度和效度)、Roland Morris功能障礙量表(Roland Morris Disability Questionnaire,RMDQ)[26](該量表是評(píng)價(jià)下腰痛病人腰部功能及日常生活狀態(tài)的國(guó)際通用工具,包含24個(gè)與腰背痛密切相關(guān)的問(wèn)題,根據(jù)自身問(wèn)題填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷,共分為24項(xiàng),每項(xiàng)得分為1分或0分,最高為24分,分值越高,表明功能障礙越嚴(yán)重。其臨床重復(fù)性和可靠性較好)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不完整,經(jīng)聯(lián)系作者仍無(wú)法獲取原文數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);3)無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn);4)非中、英文文獻(xiàn);5)文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)高,即文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者獨(dú)立檢索上述數(shù)據(jù)庫(kù),將檢索獲得的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件進(jìn)行整合,并去除重復(fù)文獻(xiàn);通過(guò)閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要進(jìn)行初篩,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),對(duì)難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)請(qǐng)第3方來(lái)評(píng)議;下載初篩后文獻(xiàn)的全文,由2名研究者對(duì)納入本研究的文獻(xiàn)進(jìn)行深入閱讀,按統(tǒng)一的資料提取表提取以下資料,包括文獻(xiàn)基本信息、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、評(píng)價(jià)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。若待納入文獻(xiàn)存在信息缺失,則通過(guò)聯(lián)系文獻(xiàn)作者獲取。

1.4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者按照Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[27]的RCT研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),獨(dú)立評(píng)價(jià)最終納入文獻(xiàn)的質(zhì)量,內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者盲法、結(jié)果評(píng)價(jià)者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚,意見(jiàn)不一致時(shí)與第 3 位研究人員討論。每個(gè)項(xiàng)目分為3項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容:“風(fēng)險(xiǎn)低”“不清楚”“風(fēng)險(xiǎn)高”。如果納入的文獻(xiàn)條目都滿足低風(fēng)險(xiǎn),為A級(jí);部分不滿足低風(fēng)險(xiǎn),為B級(jí);每個(gè)條目都不滿足低風(fēng)險(xiǎn),為C級(jí),并予以排除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。定量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)作為效應(yīng)指標(biāo),各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性,若P≥0.10,I2≤50%,認(rèn)為其異質(zhì)性可接受,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P<0.10,I2>50%,則認(rèn)為其異質(zhì)性較大,判斷異質(zhì)性的來(lái)源,并通過(guò)亞組分析、Meta回歸分析和敏感性分析盡可能來(lái)消除異質(zhì)性,若未能找到異質(zhì)性的來(lái)源或未能消除異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)990篇,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最終納入文獻(xiàn)11篇,其中,中文文獻(xiàn)7篇[28-34],英文文獻(xiàn)4篇[10,35-37],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

本研究納入11項(xiàng)研究,涉及664例被試者,干預(yù)內(nèi)容主要分為:1)瑜伽鍛煉;2)腰背肌鍛煉操;3)穩(wěn)定性訓(xùn)練。各研究間的干預(yù)方案存在很大差異。首先,干預(yù)時(shí)間為10～75 min,并且多數(shù)集中在20～30 min及60 min。其次,干預(yù)頻率為每周1～5次。最后,干預(yù)周期也存在很大的差異,最短周期為6周,最長(zhǎng)周期為48周。在腰背痛測(cè)量方面,主要采用VAS、JOA、RMDQ與ODI,但各量表測(cè)量時(shí)間與頻率也各不相同,多數(shù)在干預(yù)后測(cè)量3次,但各研究測(cè)量的時(shí)間點(diǎn)選擇不同,集中在干預(yù)后3～12周,大多選擇在干預(yù)后第6周測(cè)量。被試人群以女性居多,部分文獻(xiàn)報(bào)道為ICU護(hù)士。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究中,有2項(xiàng)研究質(zhì)量達(dá)到A級(jí),其余9項(xiàng)研究質(zhì)量均達(dá)到B級(jí)。見(jiàn)表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 功能鍛煉對(duì)護(hù)士腰背部疼痛的影響

11項(xiàng)研究[10,28-37]均使用了VAS量表評(píng)價(jià)功能鍛煉對(duì)護(hù)士腰背部疼痛的改善情況,異質(zhì)性檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示:P<0.001,I2=97.4%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示:干預(yù)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-3.47,95%CI(-4.89,-2.06),Z=-4.803,P<0.05],提示在改善護(hù)士腰背部疼痛方面,干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組,見(jiàn)圖2。

圖2 功能鍛煉對(duì)護(hù)士腰背部疼痛VAS評(píng)分的Meta分析森林圖

2.4.1.1 亞組分析

由于11項(xiàng)研究[10,28-37]間的異質(zhì)性較大,故按照干預(yù)組干預(yù)措施、對(duì)照組措施、研究發(fā)表國(guó)家、質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)分別分組并進(jìn)行亞組分析,見(jiàn)表3。1)按照干預(yù)組干預(yù)措施與對(duì)照組措施分組的亞組分析:2種分組方法的組內(nèi)異質(zhì)性均較大,其中,瑜伽鍛煉組[28,32-33]、腰背肌鍛煉操組[29-31,34-35]與按對(duì)照組措施分組的亞組Meta分析結(jié)果均顯示干預(yù)組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中瑜伽鍛煉與常規(guī)治療對(duì)緩解腰背部疼痛產(chǎn)生了最大效應(yīng)量。2)按照研究發(fā)表國(guó)家及質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)分組的亞組分析比較,結(jié)果顯示:2種分組方法的組內(nèi)異質(zhì)性均較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其中,中國(guó)組[28-34]與B級(jí)組[10,28-35]Meta分析結(jié)果顯示干預(yù)組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且都產(chǎn)生了最大效應(yīng)量。

表3 功能鍛煉對(duì)護(hù)士腰背部疼痛效果亞組Meta分析結(jié)果

2.4.1.2 Meta回歸分析

為進(jìn)一步探索影響VAS評(píng)分的異質(zhì)性來(lái)源,分別將干預(yù)組干預(yù)措施、對(duì)照組措施、研究發(fā)表國(guó)家以及質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)作為協(xié)變量進(jìn)行Meta回歸分析。結(jié)果顯示,4個(gè)協(xié)變量的P均>0.05,需進(jìn)一步探討異質(zhì)性來(lái)源。

2.4.1.3 發(fā)表偏倚分析

對(duì)以VAS量表評(píng)分為結(jié)果的研究[10,28-37]進(jìn)行Egger′s檢驗(yàn),結(jié)果顯示:P=0.002(P<0.05),證明存在一定的發(fā)表偏倚。

2.4.2 功能鍛煉對(duì)護(hù)士腰背部功能障礙的影響

8項(xiàng)研究[28,30-34,36-37]測(cè)量了病人的功能障礙程度,將采用JOA量表測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后,對(duì)8項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析得到P<0.001,I2=97.6%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示:干預(yù)組的功能障礙評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.42,95%CI(-4.55,-0.28),Z=-2.219,P=0.026],提示在改善護(hù)士腰背部功能障礙方面,干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組,見(jiàn)圖3。

圖3 功能鍛煉對(duì)護(hù)士腰背部功能障礙評(píng)分的Meta分析森林圖

2.4.2.1 亞組分析

由于8項(xiàng)研究[28,30-34,36-37]間的異質(zhì)性較大,故按照干預(yù)組干預(yù)措施、對(duì)照組措施、研究發(fā)表國(guó)家、質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)分別分組并行亞組分析,見(jiàn)表4。1)按照干預(yù)組干預(yù)措施與對(duì)照組措施分組的亞組分析:2種分組方法的組內(nèi)異質(zhì)性均較大,其中,腰背肌鍛煉操組[30-31,34]與常規(guī)治療組[28]Meta分析結(jié)果均顯示:干預(yù)組功能障礙評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且都產(chǎn)生了最大效應(yīng)量。2)按照研究發(fā)表國(guó)家及質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)分組的亞組分析比較,結(jié)果顯示:2種分組方法的組間異質(zhì)性均較大。2種分組方法的組間Meta分析結(jié)果均顯示:干預(yù)組功能障礙評(píng)分與對(duì)照組相差不多,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),尚不能認(rèn)為干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組。

表4 功能鍛煉對(duì)護(hù)士腰背部功能障礙效果亞組Meta分析結(jié)果

2.4.2.2 Meta回歸分析

為進(jìn)一步探索影響功能障礙評(píng)分的異質(zhì)性來(lái)源,分別將干預(yù)組干預(yù)措施、對(duì)照組措施、研究發(fā)表國(guó)家作為協(xié)變量進(jìn)行Meta回歸分析。由于質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)存在共線性,故不進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示,3個(gè)協(xié)變量的P均>0.05,仍需進(jìn)一步探討異質(zhì)性來(lái)源。

2.4.2.3 發(fā)表偏倚分析

本Meta分析納入的文獻(xiàn)未達(dá)到10篇以上,不進(jìn)行偏倚性檢驗(yàn)。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入11項(xiàng)RCT研究,其中2項(xiàng)研究為高質(zhì)量,9項(xiàng)研究為中質(zhì)量。其中,8項(xiàng)研究明確提及了隨機(jī)分組方法,但僅3項(xiàng)研究進(jìn)行了分配隱藏,可能存在一定的選擇偏倚。結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、研究結(jié)果的報(bào)告及其他偏倚均較低。但11項(xiàng)研究中僅有4項(xiàng)研究明確提及研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者盲法,其余均未明確描述,可能存在一定的實(shí)施偏倚;有6項(xiàng)研究實(shí)施了結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法,其余5項(xiàng)研究為“不清楚”,可能存在一定的測(cè)量偏倚。總體而言,納入文獻(xiàn)中只有2項(xiàng)研究達(dá)到A級(jí),其余9項(xiàng)研究均為B級(jí),納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高。

3.2 腰背肌功能鍛煉有助于改善非特異性腰痛護(hù)士的疼痛

本研究將腰背痛護(hù)士疼痛評(píng)分納入腰背肌功能訓(xùn)練有效性的Meta分析,Meta分析和亞組分析結(jié)果均顯示,腰背肌功能訓(xùn)練能緩解護(hù)士職業(yè)性非特異性腰背痛疼痛癥狀,此結(jié)果與Richardson等[38-39]的研究結(jié)果相同,但國(guó)內(nèi)外沒(méi)有在非急性非特異性腰背痛護(hù)士群體開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析,無(wú)法進(jìn)行進(jìn)一步的比較。本研究按照干預(yù)組干預(yù)方式進(jìn)行亞組分析表明,瑜伽鍛煉組、腰背肌鍛煉操組對(duì)病人總體疼痛評(píng)分改善明顯,穩(wěn)定性訓(xùn)練組對(duì)疼痛評(píng)分的改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;按照對(duì)照組干預(yù)方式進(jìn)行亞組分析表明,常規(guī)健康指導(dǎo)組、常規(guī)治療組和維持原生活方式組對(duì)病人總體疼痛評(píng)分均有改善。且Meta回歸結(jié)果顯示以干預(yù)組、對(duì)照組和原始研究國(guó)家作為變量得出的回歸分析結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從Meta分析中沒(méi)有找出異質(zhì)性來(lái)源。本小組分析結(jié)果異質(zhì)性較大可能與以下原因有關(guān):首先,本研究納入的11項(xiàng)研究中僅有2項(xiàng)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí),其余9項(xiàng)研究評(píng)價(jià)都為B級(jí),原始研究質(zhì)量不高;其次,僅使用VAS量表進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)主觀性較強(qiáng),缺乏客觀測(cè)量疼痛的指標(biāo);最后,原始研究均為在下班后或空閑的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的各種形式的腰背肌功能鍛煉干預(yù),這是否會(huì)增加護(hù)士的運(yùn)動(dòng)量和生活負(fù)擔(dān)以至于加重腰背痛癥狀還有待考量。

雖然運(yùn)動(dòng)總體上似乎可以改善疼痛和功能,但不確定運(yùn)動(dòng)干預(yù)是否會(huì)導(dǎo)致更快或更高的腰背痛發(fā)生率,也不確定哪種類型的運(yùn)動(dòng)最有益[40]。有研究建議,在進(jìn)行鍛煉時(shí),請(qǐng)考慮進(jìn)行體育活動(dòng)或鍛煉的背景[41-42]。例如,高水平的勞動(dòng)與慢性背部疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)[43]。而護(hù)士群體在日常工作中的運(yùn)動(dòng)量已達(dá)到高水平,故雖然非急性非特異性腰背痛在護(hù)士群體中的發(fā)病率很高,且有許多證據(jù)表明各種形式的功能鍛煉對(duì)于腰背痛病人疼痛改善十分明顯[44-47],但對(duì)于能否推廣到護(hù)士等已具有高水平運(yùn)動(dòng)量的群體中,同樣有待考量。

3.3 腰背肌功能鍛煉有助于改善非特異性腰背痛護(hù)士的功能障礙

本研究將腰背痛護(hù)士功能障礙評(píng)分納入腰背肌功能訓(xùn)練有效性的Meta分析,Meta分析和亞組分析結(jié)果均顯示,腰背肌功能訓(xùn)練能有效改善護(hù)士職業(yè)性非特異性腰背痛護(hù)士的功能障礙,此結(jié)果與寧文杰等[16]的結(jié)果一致。本研究還按照干預(yù)組干預(yù)措施分組進(jìn)行亞組分析表明,腰背肌鍛煉操組對(duì)職業(yè)性非特異性腰背痛護(hù)士功能障礙評(píng)分有所改善,但穩(wěn)定性訓(xùn)練組對(duì)功能障礙評(píng)分的改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;按照對(duì)照組干預(yù)措施分組進(jìn)行的亞組分析結(jié)果表明,常規(guī)治療組的護(hù)士功能障礙評(píng)分改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并產(chǎn)生了最大效應(yīng)量。將研究發(fā)表國(guó)家、干預(yù)組干預(yù)措施、對(duì)照組措施作為變量進(jìn)行的Meta回歸分析結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,沒(méi)有找出異質(zhì)性來(lái)源。本研究分析異質(zhì)性較大可能與以下原因有關(guān):首先,本研究納入的8項(xiàng)研究中僅有2項(xiàng)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí),其余6項(xiàng)研究評(píng)價(jià)都為B級(jí),原始研究質(zhì)量不高;其次,進(jìn)行功能障礙評(píng)分的8項(xiàng)研究分別使用了JOA、RMDQ與ODI 3種量表,其中JOA量表采取反向計(jì)分,本研究將JOA量表評(píng)分進(jìn)行轉(zhuǎn)化,可能出現(xiàn)評(píng)分差異較大,數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大的情況。

本研究結(jié)果建議已具有高水平運(yùn)動(dòng)量的職業(yè)性非特異性腰背痛護(hù)士群體不再額外進(jìn)行針對(duì)腰背部疼痛的功能鍛煉。腰背肌功能鍛煉可作為改善護(hù)士職業(yè)性非特異性腰背痛疼痛水平的潛在有效工具,而在各行各業(yè)群體中的應(yīng)用效果尚需更多大樣本研究來(lái)驗(yàn)證。

3.4 本研究的局限性

1)本研究只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn),可能存在其他語(yǔ)種文獻(xiàn)被漏檢的情況。2)本研究所納入的文獻(xiàn)來(lái)自多個(gè)不同的國(guó)家,各個(gè)國(guó)家的醫(yī)護(hù)條件及文化背景都不盡相同,研究對(duì)象分別來(lái)自發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家并且樣本分布不均勻;研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一,并且有些納入的研究對(duì)于研究對(duì)象性別沒(méi)有描述。3)納入研究存在方法學(xué)和樣本上的差異,對(duì)于隨機(jī)對(duì)照的方法、盲法、分配隱藏原則均未進(jìn)行具體的描述;大部分研究沒(méi)有關(guān)于實(shí)施盲法及分配隱藏的具體描述,而原始研究的質(zhì)量直接對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量產(chǎn)生了影響。建議未來(lái)研究進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),提升研究的方法學(xué)質(zhì)量。4)文獻(xiàn)中的功能鍛煉方法沒(méi)有統(tǒng)一,具體的干預(yù)措施有所不同,干預(yù)時(shí)間、干預(yù)次數(shù)、隨訪時(shí)間也不盡相同,且同一結(jié)局指標(biāo)采用的測(cè)評(píng)工具有所差異,在納入文獻(xiàn)數(shù)量限制下難以開(kāi)展更多的亞組分析,評(píng)價(jià)時(shí)間僅局限于基線和干預(yù)后,無(wú)法判斷干預(yù)措施的長(zhǎng)期效果,可能導(dǎo)致研究間存在一定的異質(zhì)性。

4 小結(jié)

本Meta分析表明,腰背肌功能鍛煉運(yùn)動(dòng)有助于改善護(hù)士非特異性職業(yè)性腰背痛的疼痛強(qiáng)度和功能障礙程度,這為改善腰背痛護(hù)士生活質(zhì)量及減少護(hù)士腰背痛發(fā)生率提供了潛在有效的干預(yù)策略。本研究?jī)H檢索了中英文文獻(xiàn),可能會(huì)遺漏其他語(yǔ)言文獻(xiàn);Meta分析雖涉及瑜伽、腰背肌功能鍛煉操、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練幾種功能鍛煉方式,但納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限,且未能包含全面的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式,具有一定的臨床異質(zhì)性,可能會(huì)降低結(jié)果的可靠性。故為得到更為準(zhǔn)確和可靠的結(jié)果,需更高級(jí)別的、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)。