PDCA-SDCA雙循環管理法對手術間清潔質量與質量控制指標的影響

劉 佳,朱維培

蘇州大學附屬第二醫院,江蘇 215000

手術室是治療和診斷手術病人的特定場所,是醫院感染的高?？剖?而手術間終末清潔是控制醫院感染重要關口[1]。因此,保證手術室高水平的清潔質量,必須探討行之有效的管理模式和方法[2]。PDCA(plan-do-check-action)循環法是將管理過程分為計劃、執行、檢查、反饋4個階段,通過制定質量管理計劃來實現目標,提高管理質量安全的一種管理方法,在改進護理質量、提高工作效率方面發揮了巨大的作用[3-5]。本院既往生硬套用PDCA循環法,未建立完善執行標準,改進措施持續落實不夠,導致手術室終末處理缺陷問題重復發生。SDCA(standardization-do-check-action)循環法是對已制定的標準化進行維持,即“標準化-執行-檢查-總結(調整)”的模式,在對需要改進項目的相關流程上進行標準化流程的制定,并在試驗運行后查驗改進效果,不斷進行調整,從而達到最優化的效果。螺旋上升的PDCA-SDCA雙循環管理法將保證目標質量體系有效地運行,以實現項目品質持續改善的終極目標。本院自2020年1月開始將PDCA-SDCA雙循環機制引入手術室工勤人員管理中,對改進過程中的各項保潔操作制定標準化流程,維持實施效果,形成PDCA-SDCA雙循環管理法,并經過近6個月運行使手術室保潔員管理初見成效。本研究經本院醫學倫理委員會批準,倫理審查編號:JD-HG-2023-42?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便取樣方法,選取蘇州大學附屬第二醫院手術室工勤人員24人作為研究對象,其中男7人,女17人;年齡:<60歲14人,≥60歲10人;文化程度:高中及以上14人,初中及以下10人;工作年限:<2年8人,2～5年7人,>5年9人;職業:工人10人,農民8人,其他6人。2020年之前,本院使用PDCA循環法,自2020年1月開始,選取實施PDCA-SDCA雙循環管理法對手術間清潔質量培訓實施前、實施1個月后和實施6個月后3個時間段,對手術室環境衛生檢測結果進行抽樣檢測。

1.2 方法

1.2.1 PDCA循環法

1.2.1.1 計劃階段(plan)

1)發現問題:有研究顯示,提高手術室保潔員知識技能掌握水平可提高手術室消毒合格率[6];李軍[7]進行多因素研究分析顯示,影響保潔員無菌觀念的因素包括手術室保潔員的操作規范性、清潔及檢測方法的標準性等。經研究人員調研發現,我院手術室保潔員的部分清潔工作合格率為80%。2)分析原因:晨間清潔工作質量不到位、漏項;手術間擦拭順序不正確;接臺手術吸引袋漏處理、地面殘留垃圾、垃圾分類及垃圾袋扎口不符合要求;終末手術抹布擦拭順序不正確并有缺漏;拖地拖布片未遵守潔凈原則,不能真正做到深度保潔;手衛生執行率差、接觸病人及周圍環境后未及時進行手衛生、手套一戴到底;血袋轉運盒、標本間整理盒等消毒不到位。3)制定對策:制定保潔員工作可視化標準作業流程;對保潔員進行規范化系統培訓;實施護士長-教育干事-感染控制護士三級質量控制管理。

1.2.1.2 實施階段(do)

1)制作保潔員工作可視化作業流程:終末手術室清潔視頻、保潔車標準配置視頻、含氯消毒液配制視頻、醫療廢物處置視頻、保潔工作圖冊、保潔員儀表圖片。2)可持續業務培訓:由護士長、教育干事對保潔員進行為期3個月培訓,每次培訓2個學時,每月進行1次。第1個月進行消毒隔離防護安全、高危垃圾處置理論培訓,手術室終末清潔流程、消毒液配制實操訓練;第2個月進行保潔員崗位職責培訓;第3個月進行七步洗手法、個人防護理論培訓及接送轉運病人技能演練;第4～6個月重復培訓1遍,強化記憶。理論知識采用多媒體授課法,操作應用可視資料進行培訓。3)層級式質量控制:組成護士長-教育干事-感染控制護士三級質量控制管理層級,質量控制方法見檢查階段。

1.2.1.3 檢查階段(check)

季度專項培訓后第1個月先進行試查,即在保潔員完成手術室終末清潔后由感染控制護士對手術間地面、手術臺、物品設備、醫療廢物處置清潔質量進行初檢;每天日間手術結束后,教育干事對所有手術間進行2次檢查,并由護士長隨機抽查1間或2間手術室進行3次檢查,同時在節假日、夜間進行隨機抽查。

1.2.1.4 處理階段(action)

1)定期舉辦業務學習。2)制定獎懲制度:培訓后第1個月發現問題以幫扶為目的進行指導;后2個月檢查時,如再發現問題則與當事人績效考核掛鉤,每季度科評出五星優秀保潔員,以示鼓勵。3)定制手術室清潔工作索引,確保所有工作可視、可檢、可追查。完成第1階段PDCA循環后,進入SDCA循環。

1.2.2 SDCA循環法

1.2.2.1 標準化階段(standardization)

根據PDCA循環法實際運行中的問題和活動成效進行如下操作。1)修訂可視化作業流程操作,在保潔員工作可視化作業流程基礎上修訂,新增手術室地面濕式清潔順序(先邊角后中間)、拖地S型退步法操作流程;2)制訂標準化保潔質量自查表,以表格式將拖地順序、抹布使用順序、污物處理手法、是否挪動手術床凳、是否佩戴手套、脫手套后是否洗手、限制區是否佩戴口罩等內容納入質量檢查表,使之適合并指導保潔員的工作。

1.2.2.2 執行階段(do)

1)嚴格執行依據手術室清潔標準:戴一次性手套→可吸濕性材料清除肉眼可見分泌物→1 000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒地面→濕式拖地(從外到內、從清潔到污染環式折疊拖地)→第1塊消毒巾擦拭物體表面(護理操作記錄臺→電話控制面板→儀器設備上層凳子表面)→第2塊消毒巾擦拭物體表面(無影燈→手術床遙控器→手術床表面→手術床底座→儀器設備底座)→第3塊消毒巾擦拭物體表面(器械車上層→器械車下層→垃圾分類車→吸引器筒→踏腳凳→所有器械車車輪)→脫手套、洗手。2)嚴格自查制度:完成手術間清潔工作后,要求保潔員必須即時填寫保潔質量自查表并簽名,發現問題立即重新打掃1遍。

1.2.2.3 核查階段(check)

PDCA循環法效果維持階段,護士長、教育干事、感染控制護士根據評價指標,繼續進行層次檢查,并由教育干事將每個季度檢查數據統計、繪制圖表、分析結果,由護士長將追蹤數據結果在科室例會上進行反饋,擬定相應的整改措施。

1.2.2.4 總結階段(action)

經PDCA-SDCA雙循環管理法完成手術室清潔操作標準的補充和修訂,包括終末手術室清潔(地面濕式清潔、拖地S型退步法、污物吸附手法)、含氯消毒液配置、醫療廢物處置和手術室清潔質量自查制度4個關鍵環節,由感染控制處審核通過,同年8月1日生效。

1.3 質量評價

1.3.1 手術室環境衛生檢測

根據我國醫療機構消毒技術規范(WS/T 367—2012版)[8],手術室環境類別為Ⅱ類,空氣菌落含量標準為≤150.0 cfu/m3(空氣采樣);手表面菌落總數≤5.0 cfu/cm2;物體表面平均菌落數≤5.0 cfu/cm2。隨機選取3個時間段手術室空氣菌落、手表面菌落、物體表面菌落各60個樣本送至本院檢驗科進行菌落數技術檢驗,計算手術室空氣菌落合格率、手表面菌落合格率、物體表面菌落合格率。

1.3.2 清潔操作考核

對手術室拖地、物體表面擦拭、醫療廢物處置、含氯消毒液配制等4項操作進行考核,每項操作評分滿分為25分,4項操作總分≥85分為合格。由護士長于實施前后對工勤人員進行操作考核。

1.3.3 檢查手術室清潔環節缺陷發生率

統計分析手術室清潔過程中物表擦拭遺漏、拖地順序有誤、擦拭順序有誤、擦拭手法錯誤、未配戴手套和醫療廢物處置不當等缺陷發生率,缺陷率=單位時間清潔環節檢查出缺陷次數/單位時間被檢查總次數×100%。實施前后由感染控制護士跟蹤觀察,填寫《手術室保潔質量檢查表》后匯總記錄。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 實施前后手術室環境衛生檢測結果

實施1個月后,手術室空氣菌落合格率為90.00%,手表面菌落合格率為88.33%,物體表面菌落合格率為88.33%,與實施前比較,均明顯提高,差異有統計學意義(P<0.05)。實施6個月后,手術室空氣菌落合格率為95.00%,手表面菌落合格率為98.33%,物體表面菌落合格率為100.00%,環境衛生檢測合格率較實施1個月后仍有所上升,差異無統計學意義(P>0.05),實施前后手術室環境衛生檢測結果比較見表1。

表1 實施前后手術室環境衛生檢測結果比較 單位:個(%)

2.2 實施前后保潔員清潔操作考核評分

實施1個月后保潔員拖地、物體表面擦拭、醫療廢物處置、含氯消毒液配制各項作業考核評分高于實施前(P<0.05),且實施6個月后,保潔員各項作業考核評分仍與實施1個月后評分相近,差異無統計學意義(P>0.05),實施前后保潔員清潔操作考核評分比較見表2。

表2 實施前后保潔員清潔操作考核評分比較 單位:分

2.3 實施前后手術室清潔環節缺陷發生率(見表3)

表3 實施前后手術室清潔環節缺陷發生率比較

3 討論

3.1 PDCA-SDCA雙循環管理法可改善手術室環境衛生質量

環境衛生質量控制是手術室管理的核心工作,也是保障病人手術安全、保證手術效果的基礎[9-10]。2020年之前,本科室使用PDCA循環法進行手術室管理,但由于硬套PDCA循環法,未能建立完善執行標準,對措施的持續實施落實不夠,導致某些清潔作業缺陷重復發生。2020年1月,采用PDCA-SDCA雙循環管理法對手術室清潔項目進行標準化,制定了手術室終末清潔標準,把手術室地面濕式清潔、拖地、擦拭物體表面、醫療廢物處置等操作進行標準化控制,其作業要求精細化、可視化、規范化到每個環節中[11]。本研究結果顯示,實施PDCA-SDCA雙循環管理法后結果顯示,手術室空氣菌落、手表面菌落、物體表面菌落合格率逐步上升,差異有統計學意義(P<0.05),表明PDCA-SDCA雙循環管理法持續質量改進效果明顯,尤其實施6個月后,合格率較實施1個月后仍有所上升,差異無統計學意義(P>0.05),提示經過6個月的持續標準化改進后,手術室的環境衛生合格率仍較高,表明PDCA-SDCA雙循環管理法保障執行力度有效性。有研究結果顯示,一個工作流程或標準的實施初期往往會呈現不穩定狀態[12]。本研究采用PDCA-SDCA雙循環管理法對手術室各清潔項目進行改進獲得初期成果→標準化改進措施(操作方法及流程)維持→自我檢查、層次檢驗→再改進→再維持標準化實施,如此循環、遞進,才能使手術室環境衛生質量更加卓越,使手術室清潔工作更加高效,常態運轉。

3.2 PDCA-SDCA雙循環管理法可有效提高保潔員清潔作業質量

本研究結果顯示,實施1個月后保潔員拖地、物體表面擦拭、醫療廢物處置、氯消毒液配制各項作業考核評分均高于實施前(P<0.05),且實施6個月后,保潔員各項作業考核評分與實施1個月后評分相近,差異無統計學意義(P>0.05),表明PDCA-SDCA雙循環管理法能有效提高病人工作技能,與黃榮惠等[13-14]研究結果一致。分析原因:首先,PDCA-SDCA雙循環管理法對所有保潔員進行可視化作業培訓,使其更容易掌握操作技巧,增強清潔質量意識及責任感;其次,保潔質量自查表涵蓋作業各方面要求的具體內容,完成作業后逐項填寫自查表可減少操作盲區,避免疏漏,有利于提高操作規范性[15];然后,在該管理模式中,由護士長-教育干事-感染控制護士組成三級質量控制管理層級,能更好地發現問題,更及時地進行補救,使保潔員的清潔作業更加規范化和制度化;最后,將手術室清潔質量控制效果等與個人績效等掛鉤、評選五星優秀保潔員,在一定程度上對其不良行為起到約束作用,自覺提高工作質量[16]。

3.3 PDCA-SDCA雙循環管理法有利于減少清潔環節缺陷發生率

本研究在初期階段按照PDCA循環法來實施,而在PDCA結束進入效果維持階段,則采用SDCA循環法來跟進落實、追蹤效果,本研究結果顯示,實施6個月后,清潔環節缺陷發生率(4.65%)與實施前(27.78%)、實施1個月后(15.00%)比較,差異有統計學意義(P<0.05),表明PDCA-SDCA雙循環管理法能有效保持清潔環節處于低缺陷率狀態。管理學理論認為,PDCA循環法是醫院品質管理水平不斷提升的驅動力,SDCA循環法是防止品質管理水平下滑的制動力[17]。采用PDCA-SDCA雙循環管理法可不斷糾正保潔員的不良工作方式,分層分級對手術室進行環境衛生學監測,并對問題深入分析反饋,完善和健全各種清潔作業標準,保證手術室清潔工作的規范性,使清潔質量得到持續的提高和鞏固[18]。分析本研究PDCA-SDCA雙循環管理法的實施過程及成效,仍有1份保潔員手樣本不合格,提示針對保潔員的管理具有一定難度,要讓保潔員意識到手衛生對手術室感染控制的重要性,應加強對保潔員感染控制知識的培訓和管理,切實保障病人手術安全。

綜上所述,PDCA-SDCA雙循環管理法用于手術室管理中,能改善手術室環境衛生質量,提高保潔員清潔作業質量,減少手術室清潔環節缺陷發生率,具有良好的臨床應用價值。