健康促進行為與老年增殖型糖尿病視網膜病變患者衰弱的關系：自我效能的中介作用及孤獨感的調節效應

董旭婷，徐芳，盛永紅，王國平，汪嘯虎

（1.安徽中醫藥高等專科學校護理系，安徽 蕪湖 241000；2.蕪湖市眼科醫院一病區）

增殖型糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）可導致患者視力喪失，易使患者產生焦慮、抑郁等不良心理，且隨著年齡的增加，常導致衰弱、認知障礙等老年綜合征，嚴重影響生活質量。衰弱是機體生理系統功能儲備減少而導致全身多系統功能紊亂的狀態。臨床實踐指南提出，運動干預可改善老年衰弱的發生發展過程［1］；且相關干預研究也發現，健康生活方式可以緩解患者不良心理狀態，加強自我管理行為，提高生活質量［2］。根據自我決定理論，認為促進患者健康行為的主要動機來源于自主動機，主要由興趣、享受或它所帶來的滿足感來驅動的。自我效能是指個體在面對困境時，對自己處理能力的主觀感覺，研究發現，自我效能不僅可以通過多種途徑對健康行為起到促進作用，還對健康認知、心理健康和身體衰退等方面存在積極的影響［3-4］。衰弱的作用過程模型發現，自我效能不僅可以負向預測衰弱的進展和發生，還是衰弱和生活質量的重要中介因素［5-6］。所以自我效能可能在老年PDR 患者健康促進行為影響衰弱的過程中起著重要中介作用。研究發現，老年孤獨感越低，認知功能越好［7］，孤獨感不僅與老年衰弱和自我效能之間存在相關性，還在兩者間起著重要的中介調節作用［8-10］。所以，孤獨感可能是老年PDR患者自我效能、衰弱間的一個重要調節變量。目前，關于健康促進行為、自我效能與孤獨感對老年PDR 患者衰弱的綜合效應機制尚無定論。本研究旨在通過調節效應和中介效應方法探索健康促進行為、自我效能和孤獨感對老年PDR 患者衰弱的影響機制。

1 資料與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法，選取2021 年5月至2022 年11 月安徽省某眼科醫院214 例PDR 住院患者作為調查對象。納入標準：（1）年齡＞60歲；（2）符合臨床PDR 的診斷標準［11］。排除標準：（1）因嚴重認知障礙或精神性疾病而無法參與調查者；（2）存在中、重度軀體功能障礙。本研究所有調查對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。本研究已通過所在醫院醫學倫理委員會審核（倫理批號：LLSP-2022-03）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷 由研究者自行設計，包括性別、年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度、家庭人均月收入、糖尿病病程、是否合并其他糖尿病并發癥等情況。

1.2.2 衰弱量表 由衛尹等［12］改良，共5 個計分條目，為單因子量表，采用二分類計分，“否”計0分，“是”計1分，總分范圍為0～5分，得分越高則說明患者衰弱程度越嚴重，分為無衰弱期（0分）、衰弱前期（1～2 分）和衰弱期（3～5 分），該量表的Cronbach's α 系數為0.826，已被證實適用于老年慢性病患者［13］。

1.2.3 中文版健康促進生活方式量表-Ⅱ（Health-Promoting Lifestyle-Ⅱ，HPLP-ⅡC） 由Chen［14］漢化并修訂，共40 個計分條目，包含6 個維度，分別是營養行為、自我實現行為、社會支持行為、健康責任行為、運動行為及壓力處理行為，該量表采用Likert 4 級計分，從1（從不）到4（總是）分，總分范圍為40～160 分，總分越高說明健康促進生活方式越健康。

1.2.4 自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES） 由Zhang 等［15］漢化和修訂，共10 個計分條目，為單因子量表，該量表采用Likert 4 級計分，從1（完全不正確）到4（完全正確）分，總分范圍為10～40 分，總分越高說明自我效能越好。

1.2.5 簡化版孤獨感量表（The 6-item short form scale of University of California Los Angeles Loneliness Scale，ULS-6） 由黎芝等［16］漢化修訂，共6個計分條目，為單因子量表，該量表采用Likert 4 級計分，從1（從不如此）到4（一直如此）分，總分范圍為6～24 分，總分越高說明孤獨感程度越高。

1.3 資料收集方法 采用問卷調查法，由研究者于正式采集前對6名調查人員進行培訓，根據納入和排除標準確定研究對象，一對一進行調查，考慮研究對象視力障礙原因，問卷均由調查人員現場逐條進行提問，根據研究對象口述答案代為填寫，時間均控制在30 min 左右，填寫完畢后現場收回問卷并逐項檢查有無漏項、錯項，若有應及時詢問并修改，當出現某一單量表中漏項的題數超過總題數的2/3則視為無效問卷。

1.4 統計學方法 采用Epidata3.1軟件雙人錄入建立數據庫，數據導入SPSS 27.0 后進行統計分析。計數資料采用［n（%）］表示；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，偏態分布的計量資料采用［M（P25，P75）］表示；采用Pearson 相關分析和Spearman 相關分析進行老年PDR 患者健康促進行為、自我效能、衰弱與孤獨感間的相關性分析。利用Harman 單因素檢驗法［17］檢驗共同方法偏差，通過Process 軟件Bootstrap 法進行檢驗，設置樣本量為5 000，置信區間為95%，構建中介調節模型，分析檢驗自我效能在老年PDR 患者健康促進行為和衰弱間的中介作用以及孤獨感在自我效能與衰弱關系間的調節作用。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 共同方法偏差檢驗 將健康促進行為、自我效能、衰弱與孤獨感的所有條目進行探索性因子分析，結果顯示，11 個因子的特征根大于1，首個公因子的方差解釋率為35.55%，小于臨界值40%，表明數據可以接受，不存在明顯的共同方法偏差。

2.2 老年PDR患者一般資料 共發放問卷220份，其中有效問卷214份，有效率為97.27%。見表1。

表1 老年PDR患者一般資料（n=214）

2.3 各變量的描述性統計和相關分析 健康促進行為、自我效能、衰弱、孤獨感得分分別為（110.36±24.94） 分、（24.37±6.65） 分、 1 （0， 2） 分、（10.43±4.02）分。Pearson 相關分析和Spearman 相關分析結果顯示，自我效能與健康促進行為呈正相關（r=0.268，P＜0.01）；衰弱與健康促進行為、自我效能呈負相關（r分別-0.508、-0.362，P＜0.01）；孤獨感與健康促進行為呈負相關（r=-0.237，P＜0.01），與衰弱呈正相關（r=0.303，P＜0.01）。

2.4 健康促進行為與衰弱的關系：自我效能的中介作用 采用SPSS 插件Process 中的modle 4 對自我效能在老年PDR 患者健康促進行為與衰弱間中介效應進行分析，結果顯示，健康促進行為能顯著負向預測衰弱（β=-0.508，t=-8.585，P＜0.01），顯著正向預測自我效能（β=0.063，t=6.243，P＜0.01）；當健康促進行為和自我效能同時進入模型預測衰弱時，自我效能顯著負向預測衰弱（β=-0.191，t=-3.030，P=0.003），此時健康促進行為對衰弱的負向預測作用仍然顯著（β=-0.433，t=-6.847，P＜0.01）。見表2。

表2 自我效能在老年PDR患者健康促進行為與衰弱間的中介模型檢驗

為進一步驗證中介效應的顯著性，將健康促進總分作為自變量，衰弱總分作為因變量，自我效能總分作為中介變量進行分析。結果顯示，自我效能中介效應Bootstrap 95%CI的上下限均不包含0，這說明健康促進行為除了直接預測衰弱外，還通過自我效能的中介作用預測衰弱。結果表明，健康促進行為對衰弱的直接效應為-0.433，自我效能的間接效應為-0.075，總效應為-0.508。見圖1和表3。由此可知，自我效能的中介效應占總效應的14.76%，在健康促進行為與衰弱之間具有部分中介作用。

圖1 自我效能的中介模型圖

表3 自我效能中介效應的Bootstrap 檢驗結果

2.5 孤獨感在自我效能中介模型中調節效應檢驗 采用SPSS 插件Process 中的modle14 運用Bootstrap 方法對檢驗孤獨感在模型中的調節作用進行分析，在中介模型基礎上，引入孤獨感后，孤獨感與自我效能的乘積項對衰弱的正向預測作用顯著（β=0.255，t=4.230，P＜0.01），說明孤獨感能夠調節自我效能對衰弱的預測作用，見表4。進一步簡單斜率分析表明，孤獨感水平較低（M-1SD）時，自我效能能夠負向預測衰弱（β=-0.426，t=-5.150，P＜0.01）；而孤獨感水平較高（M+1SD）時，自我效能不能夠顯著預測衰弱（β=0.085，t=0.958，P＞0.05），見圖2 和表5，表明隨著孤獨感水平的提高，自我效能對衰弱的負向預測作用呈逐漸下降趨勢。

圖2 孤獨感在自我效能與衰弱之間的調節效應

表4 孤獨感對自我效能中介的調節作用

表5 在孤獨感的不同水平上的中介效應

3 討論

3.1 老年PDR患者健康促進行為與衰弱的關系 健康促進行為可顯著負向預測衰弱，即老年PDR 患者的衰弱水平隨著健康促進行為的增高而降低，與賈文文等［18］研究結果相似。PDR 是糖尿病常見的慢性并發癥，健康生活方式可以加強患者自我管理，穩定病情變化，延緩疾病發生發展。運動減少和久坐行為增加均是老人發生衰弱的獨立危險因素，其原因可能與機體骨骼肌收縮功能減弱，細胞加速老化有關。因此，臨床上應注意積極促進老年PDR 患者健康促進行為，積極預防和改善衰弱情況。

3.2 自我效能在老年PDR 患者健康促進行為與衰弱間的中介作用 自我效能在老年PDR 患者健康促進行為與衰弱間起部分中介作用，這與梁丹丹［13］的研究結果相似。自我效能是指個體利用自身能力完成某項工作行為的信念，研究發現，自我效能水平高的個體，其健康信念越強，越能有效利用健康信息與情感支持，積極應對健康管理中所存在的各種困難，促進及保持健康行為［19］。另外，增強健康行為可以加強機體功能，增強機體免疫力，延緩衰弱的發生。這提示臨床醫護人員應注重自我效能感所發揮的重要作用，在臨床健康教育過程中，應針對患者健康促進行為情況，激發自我效能，加強健康信念，促進健康行為的改變。

3.3 孤獨感對老年PDR 患者自我效能中介的調節作用 孤獨感是老年PDR 患者衰弱的危險因素，在健康促進行為通過自我效能影響衰弱的中介過程中，孤獨感對自我效能與衰弱之間的關系具有調節作用。由此可以說明，孤獨感作為患者的一種內化心理特質，在不同水平患者中起到了不同的調節作用，對于低孤獨感的患者，自我效能感可以顯著地預測其衰弱水平，而高孤獨感的患者，自我效能感則對衰弱無顯著影響。老年PDR 患者受視力障礙影響比正常老人更易感到孤獨感［20］，孤獨感不僅容易導致老年患者出現焦慮、抑郁等不良情緒，還會影響其面對疾病的態度和認知。低孤獨感患者，通常有較好的社會支持，態度積極樂觀，能夠正確建立自己的認知評價體系，理性地面對疾病及衰老所帶來的生理、心理變化，增強健康信念，提升自我效能感，促進日常活動，減緩衰老。高孤獨感患者，在具備同樣的健康信念環境下，社會支持較低，當面臨疾病威脅、生理變化時，容易導致不良情緒產生，日常活動行為減少，導致衰弱產生。因此，對于老年PDR 患者，應注重加強社會支持，減少社交距離和隔離，注重增強其家庭、朋友的支持，減少孤獨感，從而加強積極面對疾病的信心，提高健康信念，促進健康行為活動。

綜上所述，自我效能在老年PDR 患者健康促進行為與衰弱間發揮部分中介的作用，孤獨感可在自我效能對衰弱的中介作用中產生調節效應。基于這一結果，臨床醫護人員應關注老年PDR 患者的自我效能、衰弱、孤獨感情況，有效促進老年PDR 患者健康促進行為，在自我效能、降低衰弱的同時，還應重視孤獨感的調節作用。