慢性阻塞性肺疾病患者肺康復的研究進展

張波，黃美霞，童晨，張俊

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，安徽 蕪湖 241001）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。我國40 歲以上人群COPD 患病率為13.7%，60 歲以上人群患病率達27%，且年齡越高，COPD患病率越高，2018 年全國COPD 患者總?cè)藬?shù)近1 億人［1］。肺康復作為COPD 患者非藥物治療的重要管理手段，在改善COPD 患者呼吸困難、提高活動耐力、改善生活質(zhì)量及其預后方面有著良好效果［2］。新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒感染所致的病毒性肺炎，該病傳染迅速，病情多變。COPD患者由于高齡、抵抗力弱且合并其他慢性基礎(chǔ)疾病等特點而成為新型冠狀病毒普遍易感人群，且感染病情更重，致死率更高。本文旨在探討COPD患者肺康復內(nèi)容和方法，并針對COVID-19 與COPD 的聯(lián)系，及如何提高合并COVID-19 的COPD患者肺康復實施的有效性進行綜述。

1 COPD患者的肺康復

肺康復作為管理COPD 患者的重要非藥物手段，是基于對患者進行全面評估，遵循個體化治療原則，通過運動訓練、健康教育及行為改變等方式，改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者身心狀態(tài)的一種活動。肺康復的主要內(nèi)容包含疾病健康教育、呼吸訓練、運動訓練、霧化吸入指導、心理康復、日常生活指導等內(nèi)容。肺康復的主要目標是緩解呼吸道癥狀、預防并發(fā)癥、減少情緒紊亂、提高生活質(zhì)量。研究表明，肺康復能夠改善患者肺功能，緩解病情嚴重程度，改善患者焦慮、抑郁等負面情緒，提高COPD 患者生活質(zhì)量［3］。肺康復的實施機構(gòu)在不同國家存在重大差異，但最常見的肺康復形式是通過門診和醫(yī)院實施康復計劃。對來自40 個國家的430 個中心肺康復實施機構(gòu)進行調(diào)查顯示，其中262 個（60.9%）中心是門診項目，41 個（9.5%） 中心是住院項目，106 個（24.7%）中心同時提供這2 種項目。只有21 個（4.9%）項目是在家中或初級保健機構(gòu)開展的［4］。因此，大多數(shù)支持肺康復益處的證據(jù)都來自于以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究。

2 COPD患者肺康復的內(nèi)容及方法

2.1 COPD 患者肺康復的內(nèi)容 對于COPD 患者，肺康復是綜合照護過程的核心，應采取積極手段多層次全方面調(diào)動患者肺康復的積極性和主動性，主動參與到以運動訓練、健康教育、行為改變?yōu)楹诵牡木C合干預措施中。COPD患者肺康復治療的主要內(nèi)容包括戒煙、呼吸訓練、運動訓練、中醫(yī)康復及心理康復等內(nèi)容，尤其在合并COVID-19患者中進行有效肺康復治療尤其重要。

2.1.1 戒煙 煙草中的自由基、重金屬等有害物質(zhì)可導致氣道上皮鱗狀化，損傷支氣管黏膜上皮，并破壞肺部結(jié)構(gòu)，致使肺部感染機率增加。另外，長期吸煙會加重氣道炎癥癥狀、削弱T 淋巴細胞免疫功能，損傷患者肺功能，加重患者病情［5］。通過對144 例COVID-19 患者臨床特點及轉(zhuǎn)歸進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，吸煙患者較非吸煙患者感染新型冠狀病毒后肝功能和心肌功能損傷程度更高，病情程度更為嚴重［6］。通過對11 項臨床研究，2 002 例確診的COVID-19 患者進行研究分析發(fā)現(xiàn)，已有COPD 的患者發(fā)展重癥COVID-19 的風險是非COPD 患者的4.38 倍（95%CI：2.34～8.20），持續(xù)吸煙患者發(fā)展重癥COVID-19 的風險是非吸煙患者的1.98 倍（95%CI：1.29～3.05）［7］。因此，對于吸煙的COPD 患者，為降低感染新型冠狀病毒的風險，減少肺功能損害，提升患者生活質(zhì)量，應當積極開展戒煙干預。目前最常見的提高長期戒煙率的方法為戒煙勸誡、戒煙熱線和藥物治療等。研究表明，COPD 患者能否戒煙和戒煙健康信念及自我效能之間存在明顯相關(guān)性，可通過加強戒煙宣教，提供社會支持，強化戒煙健康信念，提高自我效能，進而提高COPD 患者戒煙成功率［8］。一項基于時機理論的戒煙模式對COPD 患者戒煙效果影響的研究，通過對COPD 患者疾病診斷期、急性加重期、出院準備期、調(diào)整期和適應期5 個不同階段制定相應的干預方案，進而促進家屬和患者建立正確的戒煙認知模式，提高患者戒煙成功率［9］。由家屬主導的家庭參與式戒煙模式，能夠提高COPD 患者的戒煙率，減少COPD 患者煙草依賴的同時降低家庭負擔感，且有利于減少COPD 吸煙患者對家屬健康的負面影響［10］。

2.1.2 呼吸訓練 COPD會侵犯患者呼吸系統(tǒng)，導致氣道黏膜和肺泡損傷，影響氣體運輸而嚴重低氧，影響患者生活質(zhì)量。作為肺康復的重要組成部分，呼吸訓練能夠鍛煉呼吸肌肉，增大肺容積，增加呼氣阻力，進而改善COPD 患者肺功能，提高生活質(zhì)量［11］。常用的呼吸訓練方法包括縮唇呼吸、腹式呼吸、前傾位呼吸等。呼吸訓練最常用的設(shè)備包括阻力負荷呼吸訓練器、閾值負荷呼吸訓練器、多功能呼吸訓練器及新式呼吸訓練器等。負荷深呼吸訓練基于傳統(tǒng)呼吸訓練基礎(chǔ)上聯(lián)合有氧運動，通過增加胸腹部壓力及呼吸阻力，以增強胸腔負荷、呼吸肌收縮的力量負荷，進而加大呼吸肌肉運動幅度及強度，改善肺部氣體交換量，有效改善機體缺氧狀態(tài)，提高患者運動耐力［12］。縮唇腹式呼吸輔以阻力呼吸訓練器能鍛煉呼吸肌，促進氣體正常交換，有利于改善患者肺功能指標，提高個體運動耐力和生活質(zhì)量［13］。呼吸訓練器不受場地、時間、天氣等客觀因素制約，居家便可進行操作，聯(lián)合呼吸訓練器時患者可直觀感受到每次呼吸的變化，激發(fā)訓練主動性、配合性，進而提升肺康復治療效果。

2.1.3 運動訓練 COPD患者由于營養(yǎng)不足、疾病消耗及藥物治療等原因?qū)е鹿趋兰」δ苁д{(diào)。韓燕霞等［14］通過對141 例門診穩(wěn)定期COPD 患者研究發(fā)現(xiàn)，31.2%的COPD 患者發(fā)生了骨骼肌消耗，其發(fā)生率與低體重、嚴重氣流受限及呼吸困難相關(guān)，骨骼肌的消耗限制患者活動，增加不良預后風險，影響患者生活質(zhì)量。作為實施肺康復的基礎(chǔ)，運動訓練能夠改善COPD 患者由于氣流受限及疾病因素導致的呼吸困難和肌肉功能障礙，提高患者四肢肌肉力量和運動耐力，減輕缺氧癥狀和致殘程度。常見的運動訓練包括耐力訓練、有氧訓練、阻力訓練、平衡訓練等。居家運動訓練內(nèi)容包括步行、騎自行車、太極拳、瑜伽等。高倩等［15］發(fā)現(xiàn)通過上肢、下肢有氧訓練可增加COPD 患者呼吸肌肌力和運動耐力，改善肺功能，可改善COPD 患者6 min 步行試驗距離、呼吸困難、生活質(zhì)量和BODE 指數(shù)，且該方法動作簡單，不受到場地限制。賈麗等［16］通過微信平臺對COPD患者進行步行運動訓練指導與監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)其能夠增加患者6 min步行試驗距離，減輕COPD患者呼吸困難程度，增加活動范圍和耐力，改善生活質(zhì)量。

2.1.4 中醫(yī)康復 作為小運動量的傳統(tǒng)保健運動方法，中醫(yī)康復可促進COPD 患者膈肌運動，改善肺泡通氣功能，減少呼吸做功，達到身心自我調(diào)節(jié)的目的，符合肺康復理論中低強度和長時間有氧運動的策略要求。中醫(yī)康復的主要形式包括吐納訓練、穴位貼敷、推拿按摩和傳統(tǒng)健身功法，如八段錦、五禽戲、六字訣等。李麗瓊等［17］通過對COPD 患者行針刺、推拿按壓及拍背操作、導引術(shù)、運動療法、姜灸以及穴位貼治療2 個月，能夠增強COPD 患者運動耐力，改善中醫(yī)證候積分、減輕呼吸困難癥狀。雷聰云等［18］通過對長期進行八段錦輔助肺康復的COPD 肺腎氣虛證患者進行為期1 年的追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)八段錦可提高COPD 患者活動耐力，改善患者生活質(zhì)量，且治療效果與治療周期呈正相關(guān)。葉秀春等［19］對COPD 患者進行中醫(yī)護理管理，內(nèi)容包括情志護理、中藥貼敷和穴位按摩、耳穴壓豆護理、中藥足浴及飲食辯證護理，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)護理管理在改善患者肺功能，提高患者滿意率與生活質(zhì)量有良好效果，降低患者不良反應的發(fā)生。另外，由于中醫(yī)傳統(tǒng)康復方法可提高機體免疫力，促進新陳代謝，對于COVID-19 恢復期的患者可從中藥、針灸、膳食、情志、傳統(tǒng)功法等方面，全方位制定規(guī)范化中醫(yī)康復方案，從而達到“愈后防復”和促進患者全面康復目的［20］。

2.1.5 心理康復 COPD患者由于肺功能受損導致嚴重的低氧血癥，并出現(xiàn)勞力性呼吸困難，嚴重影響患者生活質(zhì)量，低氧血癥會導致大腦發(fā)生缺血性功能障礙，進而導致COPD 患者出現(xiàn)如焦慮、恐懼和抑郁等精神疾病癥狀的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，30%～50%COPD 患者合并焦慮癥，20%～40%COPD 患者合并抑郁癥［21］。為患者提供在線心理咨詢服務(wù)、認知行為療法、正念減壓療法、瑜伽練習及音樂療法均可緩解COPD 患者焦慮情緒［22］。李雯等［23］在COPD 患者延續(xù)性護理中應用肺康復慢性病管理模式，通過對患者進行視頻會診、遠程健康教育、肺康復評估和微信跟蹤等手段，發(fā)現(xiàn)該模式能夠促進患者健康行為形成和自我管理能力提升，可有效改善其睡眠質(zhì)量和不良情緒。正念減壓療法能夠提升COPD 患者正念水平，能促進和引導積極向上的健康心理，進而顯著削弱負性情緒帶來的不良影響而利于提高自我效能［24］。另外，根據(jù)GOLD 分級對COPD 患者進行分級肺康復策略，通過肢體訓練、呼吸訓練及心理干預也能夠有效改善AECOPD 患者焦慮抑郁情緒，提升患者肺功能狀態(tài)［2］。

2.2 COPD 患者肺康復的方法 在疫情常態(tài)化的趨勢下，為減少COPD 患者感染新型冠狀病毒的風險，傳統(tǒng)的醫(yī)院肺康復模式正逐漸向家庭肺康復模式轉(zhuǎn)變，所以需要尋找新型的康復干預方法，遠程醫(yī)療及虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）技術(shù)能夠打破時空的限制，通過線上與COPD 患者進行連接、遠程指導其進行居家肺康復治療，促進了醫(yī)療資源的合理化、康復方案的個性化和創(chuàng)新化。

2.2.1 遠程醫(yī)療 遠程醫(yī)療可定義為在衛(wèi)生專業(yè)人員和患者（或2名衛(wèi)生專業(yè)人員）不在同一空間的情況下，通過使用信息通信技術(shù)提供醫(yī)療保健服務(wù)，包括對疾病進行預防、診斷、治療和隨訪的一種醫(yī)療形式。遠程醫(yī)療主要通過智能移動技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備等途徑應用在腦卒中、骨關(guān)節(jié)疾病、糖尿病等慢性疾病患者中。作為傳統(tǒng)醫(yī)院肺康復模式的替代方案，大量研究證實遠程醫(yī)療可減少COPD 患者呼吸困難、改善生活質(zhì)量和對肺康復依從性。尚茜等［25］借助遠程醫(yī)療服務(wù)中心的“雙向視頻遠程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)”平臺，每周2 次視頻面對面了解COPD 患者治療、飲食、睡眠等情況，并指導患者呼吸訓練和運動訓練，發(fā)現(xiàn)相較于電話隨訪，遠程視頻指導可改善COPD患者自我管理能力及運動能力，并能夠減少患者再入院率。高輝等［26］對COPD 合并呼吸衰竭患者出院后進行無創(chuàng)通氣治療聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)遠程管理，在BMC+云平臺及時查看患者治療情況并遠程指導呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)給予治療建議，發(fā)現(xiàn)該方法可提高COPD患者治療效率，改善患者肺功能及機體氧化應激狀態(tài)，提高其生存質(zhì)量，降低急性加重率，促進患者康復。李春燕等［27］通過Wi-Fi 與藍牙技術(shù)與移動客戶端建立數(shù)據(jù)通信，可無線接入移動互聯(lián)網(wǎng)方便醫(yī)務(wù)人員對患者病情進行遠程評估，遠程調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，使患者即使不在醫(yī)院也能夠?qū)崟r獲得最佳輔助通氣效果，從而有效改善患者呼吸困難癥狀，增強心肺功能，抑制炎癥反應。COPD 全球倡議組織（GOLD）定制了專門的網(wǎng)站指導COPD 患者如何進行遠程醫(yī)療訪問和設(shè)定訪問議程，并提供了標準化的檢查表格（www.goldcopd.org），以更好地為COPD 患者實行遠程醫(yī)療。

2.2.2 VR 技術(shù) VR 是基于專業(yè)硬件和軟件的結(jié)合，以合成或虛擬方式提供幾乎真實和/或可信的體驗技術(shù)。使用VR作為診斷和治療的研究多集中在神經(jīng)康復上。然而，隨著VR 技術(shù)的不斷發(fā)展，這項技術(shù)已擴展到骨科、兒科、精神科、腫瘤學以及肺康復中。與傳統(tǒng)肺康復手段相比，患者有機會通過VR 多感官體驗、游戲式參與調(diào)動COPD患者肺康復訓練的積極性和主動性。胡丹丹等［28］利用BioMaster 虛擬情景互動康復訓練系統(tǒng)進行老年COPD 并輕度認知障礙患者的肺康復訓練，其中上肢訓練患者可自行選擇感興趣的日常活動類、廚房家務(wù)類等情景進行模擬，下肢訓練選擇腳踏車模擬，發(fā)現(xiàn)VR組患者肺功能、認知功能、運動耐量及呼吸困難癥狀相較于傳統(tǒng)肺康復組明顯改善。Rutkowski 等［29］通過肺康復聯(lián)合由控制臺（Xbox 360）、運動傳感器（Kinect）和帶揚聲器的投影機組成的VR 模擬裝置，COPD 患者按照游戲指示依次參加漂流、越野跑、擊球以及乘坐山地自行車小型模擬游戲，并按照要求達到指定目標，項目每周5 d，2周后發(fā)現(xiàn)肺康復計劃聯(lián)合VR訓練能夠改善COPD 患者運動耐力、靈活性、平衡性及協(xié)調(diào)能力，提升患者綜合身體素質(zhì)。另外，該研究組在肺康復的基礎(chǔ)上通過VR TierOne 設(shè)備聯(lián)合VR眼鏡，基于埃里克森心理治療方法模擬出一個虛擬治療花園，花園隱喻患者健康，在治療開始的時候，花園界面為灰色，治療后期花園顏色變得色彩斑斕，從而象征著能量和病情的恢復過程，最終發(fā)現(xiàn)通過身臨其境的VR療法聯(lián)合傳統(tǒng)肺康復手段，可減少COPD 患者的焦慮和壓力等不良情緒［30］。

3 COVID-19與COPD的聯(lián)系

老年患者年齡高，各項生理機能均發(fā)生退行性改變，呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)防御能力顯著降低，且常并存糖尿病、冠心病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病；另外，老年人群對新型冠狀病毒防范意識低，接受能力差，重視不足，增加了受感染的風險，成為新型冠狀病毒的易感人群。通過對15 項共包含2 473 例確診COVID-19 患者的臨床研究進行Meta 分析，結(jié)果顯示COVID-19 合并COPD 的患病率為2%，且合并COPD 的COVID-19 患者相對于普通患者病情更重，死亡率更高［31］。對我國1 590 例COVID-19 患者的合并癥分析發(fā)現(xiàn)，即使在調(diào)整年齡和吸煙等因素后，患有COPD 是達到復合終點的危險因素之一（HR=2.681，95%CI：1.424～5.048）。62.5% 的重癥COVID-19 病例有COPD 病史（相比之下，非重癥病例中只15.3%），而死亡COVID-19患者中有25%是COPD患者（相比之下，存活者中只有2.8%）［32］。在我國的一項多中心研究中，476 例COVID-19 患者中COPD 患者占危重患者的15.7%，但僅占中度患者的2.3%［33］。COVID-19 和COPD 臨床表現(xiàn)具有相似性，且其起病隱匿，不宜引起COPD 患者重視；另一方面，COPD患者肺功能差，對低氧耐受能力較低，一旦感染新型冠狀病毒，易導致肺功能急劇惡化，發(fā)生呼吸衰竭，發(fā)展為進展快、病情重、死亡率高的COVID-19病例。因此，合并COVID-19的COPD 患者選擇合適的肺康復內(nèi)容及方法具有重要現(xiàn)實意義。

4 合并COVID-19的COPD患者肺康復實施方法

COVID-19 后病癥是指新型冠狀病毒感染后3個月內(nèi)出現(xiàn)臨床不適癥狀，癥狀持續(xù)2個月或更長時間且無法用其他診斷來解釋［34］。50%的患者會出現(xiàn)呼吸困難加重、運動耐量受損等COVID-19后病癥癥狀［35］。研究表明，通過有氧運動、呼吸訓練、健身運動等肺康復手段能夠提高COVID-19患者運動能力，改善疲勞程度和肌肉力量，減少焦慮抑郁情緒，提升患者生活質(zhì)量［36］。由于基礎(chǔ)肺功能受損，COPD患者在感染新型冠狀病毒后會面臨更多、更重長新冠并發(fā)癥，加之社區(qū)隔離、擔心交叉感染等因素，使COPD 患者肺康復在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間面臨巨大挑戰(zhàn)。來自47 個國家的202 名醫(yī)療保健專業(yè)人員對2020 年3 月至4 月期間進行的一項調(diào)查顯示，只有14%的醫(yī)務(wù)人員在健康咨詢中進行持續(xù)的面對面護理。更多的咨詢是通過電話進行，也有少數(shù)受訪者強調(diào)通過Zoom、Skype、WhatsApp 或Facebook Messenger進行視頻咨詢［37］。疫情期間通過視頻會議、移動程序、電話咨詢等遠程醫(yī)療手段能夠減輕護理服務(wù)中斷對肺康復的潛在影響，已被證實在COPD患者急性加重事件、入院次數(shù)和生活質(zhì)量等方面效果不遜于常規(guī)護理［38］。Cox 等［39］研究發(fā)現(xiàn)與基于醫(yī)療中心的肺康復相比，遠程康復對COPD 患者運動能力、生活質(zhì)量和癥狀改善方面取得了相近效果，不良事件發(fā)生率未發(fā)現(xiàn)明顯差異，且遠程康復參與者項目完成度（≥規(guī)定課程的70%）更高（93% vs 70%）。除此之外，通過在COPD 患者頭部、腕部、四肢和軀干等部位佩戴各種可穿戴設(shè)備，可收集患者血壓、心率及其變異性（HRV）、呼吸頻率及其變異性（RRV）、SpO2、體溫和代謝功能、睡眠指標及皮膚電活動等指標，進而監(jiān)測COPD 患者肺康復實施的有效性，加強患者自我管理行為，增加和維持COPD 患者肺康復的持久益處［40］。隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)發(fā)展，通過云計算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等智慧醫(yī)療技術(shù)搭建COPD管理平臺，能夠擺脫受空間、疫情等客觀因素影響，加強醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)療機構(gòu)之間的互動，在COPD 遠程肺康復管理中具有一定應用前景。

5 問題與展望

肺康復作為基于對身體功能、情感和社會特征全面干預的復雜管理策略。已被證實能夠緩解COPD患者臨床癥狀，提高患者運動耐力，改善患者生活質(zhì)量。然而，肺康復臨床實施仍存在諸多問題亟須解決，如肺康復實施方案有待完善，包括肺康復的適宜人群選擇、干預時機及長新冠時期肺康復策略均有待進一步探究；另外，由于缺乏專業(yè)的設(shè)備支持和技術(shù)人員，使肺康復實施受經(jīng)濟水平、社會背景及地理因素限制而存在不均衡性發(fā)展。未來，需要通過大量臨床研究探討肺康復實施最佳受益人群，組建肺康復多學科協(xié)作團隊，加強對呼吸康復專科人才的培養(yǎng)，通過科普宣傳和健康教育提高大眾肺康復意識，更新肺康復理念，充分發(fā)揮肺康復對COPD 患者的應用價值。