盤錦市長期護理保險制度試點經(jīng)驗與思考

侯曉雪，郭宏

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2021級碩士研究生，遼寧 沈陽 110847；2.沈陽醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院）

全世界老年人口呈上升趨勢，而我國老年人口增長速度尤為快速［1］。據(jù)統(tǒng)計，2022 年末，我國60 歲及以上人口為28 004 萬人，占總?cè)丝诘?9.80%（其中，65 歲及以上人口20 978 萬人，占比14.90%）［2］，與第七次全國人口普查相比上升了1.1% （其中，65 歲及以上上升了1.4%）［3］。2021 年至2050 年，我國將進入加速老齡化階段［4］，到2051 年中國的老年人口規(guī)模將穩(wěn)定在3億～4 億［5］。全國第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，遼寧省60 歲及以上人口為1 095 萬人，占全省總?cè)丝诘?5.72%（其中，65 歲及以上人口742 萬人，占比17.42%）［3］，該數(shù)值超越其他省份比值位居全國第一。按世界衛(wèi)生組織規(guī)定（當發(fā)展中國家或地區(qū)65 歲及以上人口超過總?cè)丝?4%以上，為“高齡化社會”，超過20%以上，為“超高齡社會”），我國和遼寧省已進入“高齡化社會”。而且我國老齡化表現(xiàn)為規(guī)模大、增長快、高齡化、發(fā)展程度不均衡、老齡化伴家庭結(jié)構(gòu)小型化［6］，同時，隨著我國的社會轉(zhuǎn)向低出生率、晚婚或生育年齡的推遲，潛在的家庭照料者的數(shù)量正在減少，老年人長期照料壓力日益凸顯，因此建立長期護理保險制度尤為重要。2016 年，人力資源社會保障部辦公廳印發(fā)的《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，選取15個城市作為我國首批長期護理保險制度試點地區(qū)。經(jīng)過4 年探索，2020 年，國家醫(yī)療保障局會同財政部印發(fā)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，新增14個城市為第二批試點地區(qū)，盤錦市包含其中，且為遼寧省唯一試點城市。本研究總結(jié)盤錦市長期護理保險政策實施的經(jīng)驗，以期對遼寧省后續(xù)長期護理保險制度的開展提供借鑒。

1 相關(guān)概念

老年護理（gerontological nursing）指診斷和處理老人現(xiàn)存或潛在的健康問題的反應(yīng)，包括維護和促進心理健康、預(yù)防及盡量減少急慢性疾病所造成的殘障，維持生命尊嚴及舒適度，直到死亡［7］。老年護理強調(diào)貫穿于老年人整個生命周期的健康促進，目的是盡可能提高其生活質(zhì)量和幸福感［8］。

長期護理（long-term care，LTC），世界衛(wèi)生組織給出的定義是指由非專業(yè)照料者（家人、朋友或鄰居等）和專業(yè)照料者進行的照料活動，以保證自我照料能力不完全的人的生活質(zhì)量、最高程度的獨立生活能力和人格尊嚴［9］。

長期護理保險（long-term care insurance，LTCI），是指投保人與保險公司訂立保險合同，后續(xù)因意外、身體疾病或自然衰老導(dǎo)致無法獨自生活進入失能狀態(tài)時，保險公司按照約定數(shù)額進行保險金賠償，用于滿足被保險人的長期護理需求［10］。

2 盤錦市長期護理保險試點基本政策

2.1 保障政策

2.1.1 參保對象 2020 年12 月，盤錦市人民政府官網(wǎng)發(fā)布的《盤錦市開展全國長期護理保險制度試點工作實施方案》（以下簡稱“試點方案”）明確要求，試點階段將職工基本醫(yī)療保險參保人員作為LTCI 參保對象，包括在職職工、靈活就業(yè)人員和退休人員。

2.1.2 保障范圍 試點方案提出，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。截至2023 年6 月，盤錦市已有4 264 位失能參保人啟動LTCI，累計支出5 423萬元［11］。

2.2 籌資政策

2.2.1 籌資方式及標準 目前我國試點城市籌資模式主要分為定額籌資、比例籌資、混合籌資3種類型［12］。盤錦市試點階段，從醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余中劃出5 000 萬作為LTCI 啟動資金。政策實施過程不斷探索LTCI獨立籌資機制，自2022年12月1 日起，其籌資模式由比例籌資調(diào)整為定額籌資，籌資政策見表1。

表1 籌資政策

2.2.2 財政補助 醫(yī)保醫(yī)療救助對象，其個人繳費由醫(yī)療救助資金全額資助。實施職工醫(yī)保制度前改制或破產(chǎn)的市、縣區(qū)企業(yè)中，由各級財政資助參加職工醫(yī)保且未建立個人賬戶的退休人員，其個人繳費由同級財政全額資助。

2.3 待遇給付政策

2.3.1 支付范圍 試點方案規(guī)定，因年老、疾病、傷殘等原因，基本生活不能自理、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的LTCI 參保人，或者試點方案實施后，新參加職工基本醫(yī)療保險和LTCI 滿2 年及以上的失能者，可向評估機構(gòu)提出失能認定申請。失能申請人填寫《日常生活活動能力自評量表》自行評估，當?shù)燃夁_到E、F、G 時便可申請失能等級評估，評估等級說明見表2。經(jīng)第三方評估機構(gòu)，在評估委員會指導(dǎo)下開展失能評估工作，流程見圖1。

圖1 盤錦市長期護理保險需求評估的評定程序

表2 盤錦市長期護理保險失能評估等級說明

2.3.2 支付條件及標準 試點方案規(guī)定，通過失能等級認定的參保人員可以享受LTCI。目前，盤錦市LTCI 待遇給付方式可遵照參保人員需求選擇機構(gòu)護理或居家護理。支付范圍包括基本生活護理費和醫(yī)療護理服務(wù)費用等。支付費用，不設(shè)起付標準，但實行按比例月限額支付。其中，月限額的基數(shù)是上年度盤錦市城鄉(xiāng)居民人均可支配月平均收入；月限額支付標準為：失能一級70%月限額基數(shù)、失能二級60%月限額基數(shù)、失能三級50%月限額基數(shù)。

3 盤錦市長期護理保險的發(fā)展經(jīng)驗及啟示

3.1 擴寬籌資渠道，建立長期護理專項基金 目前，我國LTCI 基金主要來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人繳費，籌資渠道比較單一。有研究顯示，醫(yī)保基金支出超三分之一用于支付60～74 歲老年人醫(yī)療費用，且老年醫(yī)療費用也將持續(xù)保持年均10%左右的增速，預(yù)計2026 年當年醫(yī)保基金結(jié)存將首次出現(xiàn)缺口，2039 年累計結(jié)存將變?yōu)樨摂?shù)［13-14］。盤錦市LTCI 雖探索獨立籌資機制，繳費雖由按費率繳費調(diào)整為按定額繳費，但當前仍依托于醫(yī)保基金。同時其籌資渠道單一、籌資標準過低與長期護理需求無法匹配。依統(tǒng)計年鑒計算，盤錦市2021 年醫(yī)保基金累計支出257 210 萬元，同比增長3.65%［15-16］，醫(yī)保每年支出持續(xù)增長。因此，若LTCI 沒有穩(wěn)定寬泛的資金來源，長久依附醫(yī)保基金，對其存續(xù)將產(chǎn)生較大影響，同時醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展也將面臨著極為嚴峻的挑戰(zhàn)。

基于上述問題建議：（1）建立長期護理保險法。依據(jù)德、韓、日等LTCI 發(fā)展經(jīng)驗，國外頒布《長期護理保險法》在先，實施LTCI 政策在后。一項政策的穩(wěn)定運行需法律法規(guī)保駕護航，法律明確各主體權(quán)利與義務(wù)以及政策實施的各項細則［17］。只有建立《長期護理保險法》，使LTCI 持續(xù)科學(xué)地運轉(zhuǎn)，才能解決人口老齡化帶來的護理問題，才能合理有效地利用醫(yī)療護理資源。（2） 明確LTCI 籌資責任。個人作為LTCI 的直接受益人，應(yīng)充當籌資第一責任人，響應(yīng)政策積極繳費；企業(yè)作為社會保障體系的重要主體，籌資應(yīng)與職工承擔同等責任，并且完成代繳代扣職工繳費的義務(wù)；政府作為政策制定者應(yīng)起到監(jiān)管且保障該基金高效持續(xù)運營的兜底職責。（3）擴寬籌資渠道，除個人、企業(yè)、政府承擔繳費責任外，開放各省市LTCI 基金賬戶，接收有能力社會團體和個人捐助，減輕對醫(yī)保基金的依賴。

3.2 健全長期護理保險政策，擴大覆蓋范圍，細化服務(wù)內(nèi)容 對比我國第一、二批LTCI 試點城市的政策，試點地區(qū)以城市為主，首批試點城市在參保范圍和保障對象范圍明顯寬泛于第二批，在支付范圍上，第二批試點城市在首批的基礎(chǔ)上進行了細化及擴充，在各地區(qū)經(jīng)濟能力范圍內(nèi)，提供受益者權(quán)益最大化。而數(shù)據(jù)顯示，我國農(nóng)村地區(qū)老齡人口數(shù)量占全國老年人口數(shù)45.97%，農(nóng)村老年失能規(guī)模遠遠高于城市，農(nóng)村長期護理需求更急迫［18］。盤錦市LTCI試點階段，其內(nèi)容方面較其他城市有收緊的趨勢，將導(dǎo)致部分滿足失能條件患者無法獲取長期護理服務(wù)，與我國健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系宗旨不符。此外，服務(wù)給付內(nèi)容以基本生活護理費和醫(yī)療護理服務(wù)費用為主，并未羅列服務(wù)項目清單，不便于受益對象了解服務(wù)內(nèi)容。

基于上述問題建議：（1）當前應(yīng)以重點目標人群為參保對象，隨著試點擴展和制度健全需納入全體城鄉(xiāng)居民為參保對象，同時保障對象從重度失能擴寬到失智群體。為減輕政府財政壓力，可以借鑒德國LTCI 經(jīng)驗，實行“長期護理保險跟隨醫(yī)療保險”原則，年滿18 周歲的居民均需參加醫(yī)療保險。（2）我國可以按照收入水平的不同，采取多層的保障制度解決參保對象護理需求［19］，選擇以社會性護理保險為主導(dǎo)，商業(yè)性保險為輔助的社商結(jié)合模式，同時建議社會救助、社會福利、慈善機構(gòu)等作為后備力量的多層次護理保障體系。（3）參考其他試點城市，細化支付范圍及支付標準，確保不濫用或浪費護理資源的前提下，優(yōu)化受益者的護理服務(wù)。

3.3 建立健全的失能等級評估體系 WHO 指出失能就是身體結(jié)構(gòu)和功能損傷、活動受限和社會參與限制3 方面的功能障礙［20］，評估工具內(nèi)容需針對以上3 方面。而我國LTCI 評估體系存在評估對象申請資格不同、評估工具內(nèi)容較為單一、評估人員專業(yè)化水平參差不齊、評估過程缺乏監(jiān)督管理等問題，從而導(dǎo)致評估結(jié)果公正性、精準性受到影響，造成護理資源的使用不合適。盤錦市失能評估管理方法也存在上述問題。對此建議：（1） 應(yīng)評估工具需精煉、全面且操作性強，可基于《國際功能、殘疾和健康分類》構(gòu)建功能的概念和框架評估條目。（2）制定標準化評估模式，提升培訓(xùn)人員及評估專家的專業(yè)水準，定期抽查評估專業(yè)能力。（3）加強評估過程的監(jiān)督管理工作，做到評估前嚴守評估申請資格，評估中密切監(jiān)管評估人員，評估后核查、抽查評估結(jié)果。

綜上所述，盤錦市長期護理保險處于試點階段，存在諸多問題，例如，參保對象范圍局限、籌資渠道單一、支付范圍籠統(tǒng)不細化、失能評估體系存在缺陷，這些也是我國一些試點城市呈現(xiàn)出的普遍問題。若想長期護理保險制度可持續(xù)的運轉(zhuǎn)下去，盤錦市需要參照成熟試點城市構(gòu)建內(nèi)容，找到上述問題的解決方案，結(jié)合自身實際情況，不斷摸索、改善，制定出本土化的長期護理保險政策。