“惠民保”亟須迭代

暢婉潔

城市定制型醫(yī)療險(xiǎn)被市場稱為“惠民保”，這一產(chǎn)品在2015年發(fā)端于深圳，到2020年在全國遍地開花。伴隨多地推出城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，“惠民保”已成為我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

近日，《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱“圖譜”）正式發(fā)布。圖譜顯示，截至2023年11月15日，各省（區(qū)、市）累計(jì)推出惠民保產(chǎn)品622款，去除迭代產(chǎn)品重復(fù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，實(shí)際推出“惠民保”產(chǎn)品284款。

從2015年推出首款產(chǎn)品，2020年迎來市場爆發(fā)，之后，“惠民保”市場增速逐漸放緩：2021年新增83款產(chǎn)品，2022年新增72款產(chǎn)品，2023年1月1日至11月15日新增27款產(chǎn)品。

以北京市為例，“北京普惠健康保”在2021年首度推出，是北京市唯一由政府指導(dǎo)監(jiān)督的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，兩年累計(jì)獲超600萬人投保。2023年度北京普惠健康保參保人數(shù)突破350萬，60歲以上參保人超過了110萬人，新市民超16萬人。截至2023年三季度末，北京普惠健康保已經(jīng)有超過8萬人次參保人員發(fā)生的大額醫(yī)療支出獲得理賠款，其中，獲賠最多的是一名白血病患者，賠付金額63萬元。

目前，醫(yī)保內(nèi)住院費(fèi)用支出仍為“惠民保”產(chǎn)品覆蓋的主要風(fēng)險(xiǎn)。免賠額主要分布在0～8萬元，累計(jì)保險(xiǎn)金額多分布在210萬～310萬元。單一費(fèi)率產(chǎn)品費(fèi)率均值約95元。

自2015年在深圳推出試點(diǎn)以來，“惠民保”逐漸形成“省市統(tǒng)籌、一城一險(xiǎn)”的發(fā)展模式，可持續(xù)發(fā)展備受關(guān)注。

“惠民保”產(chǎn)品運(yùn)營正逐步出現(xiàn)分化。圖譜顯示，截至2023年11月15日，各省（區(qū)、市）推出的284款“惠民保”產(chǎn)品中（不包含迭代產(chǎn)品），211款持續(xù)運(yùn)營，73款停止運(yùn)營。

持續(xù)運(yùn)營的產(chǎn)品占比74.3%，其中，市級統(tǒng)籌產(chǎn)品占比超八成、省級統(tǒng)籌產(chǎn)品占比近二成。

停止運(yùn)營的產(chǎn)品占比25.7%，其中，3款未正式運(yùn)營即停售，48款運(yùn)營1期，17款運(yùn)營2期，4款運(yùn)營3期，1款運(yùn)營超4期。

“一城多策”情況下，城市發(fā)展水平與產(chǎn)品停售率有顯著相關(guān)性。大城市更能容納多款“惠民保”產(chǎn)品良性競爭，小城市多款產(chǎn)品同時運(yùn)營更易出現(xiàn)停售問題。一線城市“惠民保”平均停售率15%，準(zhǔn)一線城市“惠民保”平均停售率38%，二線城市“惠民保”平均停售率43%，三線及以下城市“惠民保”平均停售率47%。

此外，因?yàn)檎笇?dǎo)、競爭乏力、市場飽和、銷售不達(dá)預(yù)期等因素，多地出現(xiàn)多款產(chǎn)品合并為一款產(chǎn)品的現(xiàn)象，也出現(xiàn)了參保人數(shù)下滑的現(xiàn)象，這導(dǎo)致部分地區(qū)“惠民保”停售比例提高。

在基本盤穩(wěn)步擴(kuò)大、部分產(chǎn)品退出市場的同時，存量產(chǎn)品縱向迭代替代新增產(chǎn)品橫向擴(kuò)面成為惠民保市場主流模式。

圖譜也提出了“惠民保”的十大迭代方向包括：調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率、增加版本選擇、優(yōu)化運(yùn)營方案、調(diào)整保險(xiǎn)金額與免賠額、調(diào)整賠付比例、增減產(chǎn)品責(zé)任類別、增加藥品及適應(yīng)證、調(diào)整增值服務(wù)項(xiàng)目、提供續(xù)保優(yōu)惠、改變既往癥患者賠付方案。

多位專家曾提出，“更普惠”是“惠民保”迭代的宗旨。但產(chǎn)品升級過程中仍需警惕“假惠民”升級，保障保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益。

對于“惠民保”未來發(fā)展，原中國保監(jiān)會副主席、第十三屆全國政協(xié)委員周延禮提出，要協(xié)調(diào)推動保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，實(shí)現(xiàn)有效協(xié)同，為發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)營造良好外部環(huán)境。

“惠民保”在2021年6月迎來了首份監(jiān)管文件—《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》。

接著在2023年10月，國家金融監(jiān)管總局、國家醫(yī)療保障局共同起草《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知（征求意見稿）》，并向各地方政府征求意見。

近期，國家金融監(jiān)管總局向保險(xiǎn)公司下發(fā)《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知（征求意見稿）》（以下簡稱“意見稿”），并向各公司征求意見。這是城市定制型醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展政策第二度征求意見。

規(guī)范運(yùn)營、設(shè)置紅線是意見稿的重點(diǎn)。國家金融監(jiān)管總局及各地派出機(jī)構(gòu)將重點(diǎn)查處以下問題：給予或者承諾給予保險(xiǎn)合同約定以外的利益；未根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任嚴(yán)格進(jìn)行理賠核算，拖賠惜賠，不合理拒賠；未根據(jù)經(jīng)營回溯結(jié)果及時調(diào)整減少偏差；保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；夸大宣傳、不當(dāng)承諾、誤導(dǎo)投保人；冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳，冒用定制醫(yī)療保險(xiǎn)名義宣傳銷售其他保險(xiǎn)產(chǎn)品等，從而維護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益。

云南省蒙自市，市民在公交站臺手機(jī)投保“紅河惠民保”。圖/CFP

在意見稿中，最先被提及的問題就是“惠民保”的功能和定位。意見稿提到，定制醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持市場運(yùn)作、政府指導(dǎo)，充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，更好地發(fā)揮政府部門對業(yè)務(wù)發(fā)展的支持引導(dǎo)作用，尊重商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營屬性，堅(jiān)持保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，人民群眾自愿投保。

在保障方面，意見稿提出，定制醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)契合當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷膶?shí)際醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)保障基本醫(yī)保政策范圍外的合理費(fèi)用和政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)較高的費(fèi)用。

在覆蓋人群方面，意見稿提出，定制醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)基于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保和大病保險(xiǎn)等相關(guān)數(shù)據(jù)，科學(xué)確定保險(xiǎn)責(zé)任和費(fèi)率水平，廣泛覆蓋基本醫(yī)保參保群眾，將老年人、既往癥等人群納入保障范圍，鼓勵將保障對象拓展至新市民等群體。鼓勵用人單位用足用好稅收優(yōu)惠政策，為員工購買定制醫(yī)療保險(xiǎn)。

意見稿涉及最多的內(nèi)容，主要在“惠民保”產(chǎn)品運(yùn)營方面。其中要求，保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)建立健全覆蓋業(yè)務(wù)全流程的內(nèi)部控制體系，與相關(guān)部門加強(qiáng)協(xié)作，有效識別和防范業(yè)務(wù)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，對提供信息技術(shù)支持、特定藥品和醫(yī)療器械、健康管理等服務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，合理確定服務(wù)費(fèi)用，合規(guī)運(yùn)營。