直穿法置管腹透在高齡重癥慢性腎衰竭患者治療中的應用研究

虞典元

慢性腎衰竭通常指的是因為諸多病因誘發的腎實質損傷和腎功能不全,以代謝產物潴留、酸堿平衡失調以及水電解質紊亂為主要表現,可累及全身多個器官和系統,不僅危害患者健康,也是導致患者死亡的一個重要原因［1］。老年人因為年齡較大,機體各項功能明顯衰退,其發生慢性腎衰竭的風險較高,并且往往合并諸多基礎疾病,其病情復雜,治療難度大,病死率高。當前在治療高齡重癥慢性腎衰竭時,血液透析是常用的一種方法,雖然具有較好的效果,但是也存在著諸多的挑戰,比如體外循環感染風險、體外循環的血膜反應、體外循環的抗凝風險以及血流動力學不穩定等［2］,在高齡重癥慢性腎衰竭患者治療中風險很高,而腹透治療除導管相關并發癥外,無抗凝、血流動力學等風險,所以在行腹透時,選擇一種合適的置管方法尤為重要。因此,本文對直穿法置管運用在高齡重癥慢性腎衰竭患者腹透治療中的臨床價值進行了探討,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年1 月～2020 年4 月收治的80 例高齡重癥慢性腎衰竭患者,按照隨機數字法將其分為對照組和觀察組,每組40 例。對照組年齡70～82 歲,平均年齡(75.6±10.4)歲,其中女15 例、男25 例,原發病：3 例為慢性腎盂腎炎、3 例為多囊腎、9 例為慢性腎小球腎炎、10 例為高血壓腎損害,15 例為糖尿病腎病；觀察組年齡71～83 歲,平均年齡(75.7± 10.5)歲,其中女16 例、男24 例,原發病：4 例為慢性腎盂腎炎、3 例為多囊腎、8 例為慢性腎小球腎炎、12 例高血壓腎損害,13 例為糖尿病腎病。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①年齡≥60 歲；②符合慢性腎衰竭臨床診斷標準；③臨床資料完善；④患者意識清醒,可正常交流和溝通,且依從性較好；⑤經醫院倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準 ①臨床資料缺失者；②年齡＜60 歲者；③無法耐受腹透者；④合并自身免疫性疾病或胃腸道疾病者；⑤嚴重凝血功能障礙或血液系統疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 運用常規置管方法治療,操作如下：協助患者合理擺放體位,一般為仰臥位,選擇臍下2 cm、正中線左側1.5 cm 處為手術入路,常規消毒后,鋪無菌方巾,運用利多卡因進行麻醉后,運用手術刀將皮膚切開,對皮下組織進行鈍性分離直到腹直肌前鞘并縱向剪開,對腹直肌進行鈍性分離,使腹膜和腹直肌后鞘充分暴露,然后在腹膜上剪開1 個小口,直徑為0.5 cm,經荷包縫合后,在腹腔內置入腹透管,在內卡夫下緣將荷包收緊并結扎。同時,將腹透液注入腹透管內,查看流出是否順利,若引流液呈線狀,則將前鞘關閉,順著前鞘朝左旁0.5 cm 建立皮下隧道,將腹透管導出,對皮下組織、皮膚進行依次縫合后,再次用碘伏消毒,在切口上覆蓋無菌敷料,然后將腹透管連接專用鈦接頭,再連接延長導管,并且運用碘伏帽將導管出口封閉。

1.3.2 觀察組 運用直接穿刺法置管治療,即選擇臍水平線下3 cm,正中線左側1.5 cm 處為穿刺點,常規消毒后,選擇樂倫一次性使用胸腹穿刺包+medCOMP 腹透直管穿刺套件,在B 超實時引導下運用Seldinger 法進行穿刺,若無法辨識針尖位置,則可以將3 ml 生理鹽水注入進行示蹤。針尖將腹膜穿破后,將0.032 英寸 J 頭導絲置入,運用7 Fr 擴張管進行預擴后,將胸腹引流導管置入,并且經此導管將500 ml 生理鹽水輸入,確定導管進入腹腔后,運用10、12 Fr 擴張管進行擴張,最后將14.5 Fr 帶撕脫鞘擴張管置入,經撕脫鞘將腹透管置入,將撕脫鞘移除,做皮下隧道將腹透管引出。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術中指標、并發癥發生情況以及腹透1 個月后患者的碳酸氫根、血糖、尿素、血鈉以及血肌酐水平。①術中指標包括術中出血量、手術時間、VAS 評分。以VAS 評分評價患者疼痛程度,總分為0～10 分,得分與疼痛呈正比關系。②并發癥包括腹腔臟器損傷、腹透液滲漏、導管移位以及感染等。③臨床指標：兩組患者術后第 2 天開始予以腹透治療(百特公司1.5%葡萄糖透析液2 L×3 袋,每袋留腹5 h),1 個月后檢測患者尿素、血肌酐、血鈉、血糖以及碳酸氫根水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較 觀察組VAS 評分(2.2± 0.4)分低于對照組的(5.1±1.2)分,手術時間(30.2± 2.6)min 短于對照組的(48.3±4.5)min,術中出血量(2.3± 0.4)ml 少于對照組的(7.4±1.5)ml,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術中指標比較()

表1 兩組術中指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率2.5%低于對照組的20.0%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較［n(%)］

2.3 治療1 個月后兩組患者腎功能指標比較 腹透 1 個月后,兩組的尿素、血肌酐、血鈉、血糖、碳酸氫根水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 治療1 個月后兩組患者腎功能指標比較()

表3 治療1 個月后兩組患者腎功能指標比較()

注：兩組比較,P＞0.05

3 討論

當前在治療慢性腎衰竭時,通常以腎臟替代療法為主,其中腹透是常用的一種方法,可以對患者的殘余腎功能進行保護,對血流動力學有著較小的影響,并且不會對腎移植配型產生影響,與血液透析相比,可以延長生存時間,改善患者預后［3］。但是因為高齡重癥慢性腎衰竭患者病情比較嚴重,其治療難度較大,并且治療本身也會導致機體損傷［4］。通常情況下,傳統的腹透置管以局部麻醉開放手術為主,往往將患者的感覺和術者經驗作為基本依據來輔助定位,若腹腔內存在粘連則會影響置入導管位置,增加發生腹透液滲漏、導管移位的風險,無法獲得滿意效果［5］。直穿法置管具有創傷小、可操作性高等諸多優點,不會對血小板、凝血功能和血流動力學產生影響,具有較高的安全性［6］。同時,直穿法置管還具有以下優點：①在B 超引導下,運用Seldinger 法進行直接穿刺,順序擴張后將腹透管置入可以在床旁操作,避免中斷治療或搬動影響,能夠減輕機體創傷［7］；②全程B 超介入可以確保解剖層次的清晰,運用7、10、12、14.5 Fr 擴張管進行順序擴張,能夠避免腹直肌前、后鞘具有較大阻力而使導絲自然延伸方向成角,使導絲折角而將腹膜撕裂的風險降低,從而預防并發癥［8］。

綜上所述,臨床上采用腹透法治療高齡重癥慢性腎衰竭患者時,通過運用直穿法置管,不但能夠減輕機體創傷,縮短手術時間,提高老年患者耐受度,減少出血量,降低并發癥發生率,而且治療效果與常規置管法相同,具有一定的推廣運用價值。