國(guó)外典型健康養(yǎng)老模式比較及其對(duì)我國(guó)的啟示

摘要：為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化趨勢(shì)，各國(guó)建立了各具特色的養(yǎng)老服務(wù)模式，以保障老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)的權(quán)利。當(dāng)前，國(guó)外多種養(yǎng)老服務(wù)模式中最具代表性、典型性的主要有四種，分別為英國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)模式、美國(guó)的全包型養(yǎng)老服務(wù)模式、日本的老年介護(hù)服務(wù)模式和新加坡的公積金養(yǎng)老服務(wù)模式。這四種模式各具優(yōu)勢(shì)和特色，基于此，本文在對(duì)比我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)模式優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，建議構(gòu)建以政府為主導(dǎo)、“社商結(jié)合”、多方參與及支持個(gè)人養(yǎng)老金發(fā)展的養(yǎng)老服務(wù)模式。

關(guān)鍵詞：人口老齡化；養(yǎng)老模式；養(yǎng)老服務(wù)；國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

養(yǎng)老問題是一個(gè)國(guó)際性社會(huì)問題，國(guó)際社會(huì)對(duì)此開展了深入的研究與實(shí)踐，創(chuàng)建了英國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)、美國(guó)的全包型養(yǎng)老服務(wù)、荷蘭的 “生命公寓”、日本的老年介護(hù)服務(wù)、新加坡的公積金養(yǎng)老、瑞士的 “時(shí)間銀行”養(yǎng)老、瑞典的 “自由選擇”養(yǎng)老、韓國(guó)的國(guó)民年金養(yǎng)老等多種養(yǎng)老服務(wù)模式。

在上述眾多養(yǎng)老服務(wù)模式中，本文通過比較分析方法梳理發(fā)現(xiàn)，以日新為代表的東亞資本主義國(guó)家和以英美為典型代表的歐美發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體最具典型性和代表性。對(duì)比四種代表模式的優(yōu)缺點(diǎn)，汲取其中值得我們學(xué)習(xí)和借鑒的發(fā)展理念和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于完善我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)制度、優(yōu)化我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)環(huán)境、促進(jìn)我國(guó)養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展等，均具有十分重要的意義。

一、國(guó)外典型養(yǎng)老服務(wù)模式

（一）英國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)模式

英國(guó)的社區(qū)照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)模式以社區(qū)為依托，立足社區(qū)、依靠社區(qū)，為老年人持續(xù)提供日間照護(hù)、暫時(shí)托管和居家照護(hù)服務(wù)，在確保老年人獲得自主性的基礎(chǔ)上，使其擁有高質(zhì)量的生活和良好的健康狀態(tài)。該模式由社區(qū)照護(hù)和社區(qū)關(guān)懷構(gòu)成，涉及日間照護(hù)、健康服務(wù)、物質(zhì)支持及整體護(hù)理等服務(wù)，形成遞進(jìn)式、多層次、多主體的照護(hù)服務(wù)體系。

該模式的資金主要來自政府財(cái)政，也包括行業(yè)協(xié)會(huì)、慈善組織、社會(huì)團(tuán)體的募捐，個(gè)人支付占總體比例極低，分別對(duì)應(yīng)國(guó)家養(yǎng)老金計(jì)劃、職業(yè)養(yǎng)老金計(jì)劃和個(gè)人養(yǎng)老金計(jì)劃。其優(yōu)點(diǎn)在于為老年服務(wù)提供了完備的法律和標(biāo)準(zhǔn)體系支撐，將醫(yī)院護(hù)理轉(zhuǎn)為社區(qū)服務(wù)，充分發(fā)揮了社區(qū)養(yǎng)老職能；缺點(diǎn)在于該模式是英國(guó)社會(huì)的福利機(jī)制，需要雄厚的財(cái)政實(shí)力支持，但隨著英國(guó)經(jīng)濟(jì)的衰退，該模式將不利于社會(huì)服務(wù)的可持續(xù)性發(fā)展。

（二）美國(guó)的全包型養(yǎng)老服務(wù)模式

美國(guó)政府于20世紀(jì)70年代首次提出全包型養(yǎng)老服務(wù)模式 （PACE）。該模式以社區(qū)為服務(wù)單位，以相匹配的美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系[包括老年健康保險(xiǎn) （Medicare）和醫(yī)療救助 （Medicaid）]為支撐前提，在社會(huì)管理機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司等部門的高度協(xié)調(diào)下，采用團(tuán)隊(duì)化、個(gè)性化、全方位的服務(wù)方式為老年人提供多元化的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)。PACE模式的服務(wù)形式包括健康服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、支持性服務(wù)，形成了多維度、全方位覆蓋的健康養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制。

該模式由政府監(jiān)管，資金主要來自美國(guó)老年健康保險(xiǎn) （Medicare）和醫(yī)療救助 （Medicaid），也包含個(gè)人儲(chǔ)蓄、慈善捐款和社會(huì)救助等籌資渠道。該模式的優(yōu)點(diǎn)在于美國(guó)政府調(diào)動(dòng)市場(chǎng)力量為老年人提供多元化的 “醫(yī)”“養(yǎng)”“護(hù)”“送”服務(wù)，有效改善了慢性病患者群體的長(zhǎng)期照護(hù)難題；缺點(diǎn)在于未購(gòu)買Medicare的老年群體或者未在服務(wù)半徑內(nèi)的邊緣群體無法享有PACE的保障服務(wù)，缺乏公平性，且投入成本較高。

（三）日本的老年介護(hù)養(yǎng)老服務(wù)模式

隨著國(guó)家能力有限與養(yǎng)老服務(wù)需求持續(xù)上升之間的矛盾日益加劇，日本政府自20世紀(jì)80年代，通過介護(hù)保險(xiǎn)形式，形成了介護(hù)、保健、醫(yī)療和年金福利一體化的介護(hù)養(yǎng)老服務(wù)模式。該養(yǎng)老模式由居家介護(hù)服務(wù)和設(shè)施介護(hù)服務(wù)構(gòu)成，其中，居家介護(hù)服務(wù)包括訪問護(hù)理服務(wù)、日間護(hù)理服務(wù)、短期托付服務(wù)和社區(qū)貼緊型服務(wù)等類型，介護(hù)制度更加注重專業(yè)化服務(wù)，服務(wù)費(fèi)用以保險(xiǎn)制度為保障，多關(guān)注老年人的精神層面需求，[1]形成多元化、標(biāo)準(zhǔn)化的養(yǎng)老服務(wù)模式。

該模式的資金籌集由50%的政府稅金和50%的社會(huì)保險(xiǎn)金共同構(gòu)成介護(hù)保險(xiǎn)金，其中，三級(jí)政府按2∶1∶1的比例承擔(dān)政府稅金。其優(yōu)點(diǎn)在于發(fā)揮了社會(huì)互助共濟(jì)功能，有效緩解了家庭支出的壓力。醫(yī)療保險(xiǎn)和介護(hù)照顧服務(wù)實(shí)現(xiàn)了各自獨(dú)立核算功能，減輕了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)；缺點(diǎn)在于實(shí)際執(zhí)行者是 “社會(huì)福利法人”，以營(yíng)利為目的，存在制度的結(jié)構(gòu)性問題。制度規(guī)定，個(gè)人需繳納10%的介護(hù)費(fèi)，加劇了貧富階級(jí)間利用者的不公平感。

（四）新加坡的公積金養(yǎng)老服務(wù)模式

新加坡政府將西方經(jīng)濟(jì)制度與東方家庭價(jià)值觀念有機(jī)融合，于1955年實(shí)行了中央公積金制度 （CPF）。這是一種強(qiáng)制性的長(zhǎng)期儲(chǔ)蓄計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)個(gè)人賬戶的縱向積累。繳納的公積金由中央公積金管理局存放到普通戶頭、特別戶頭、保健儲(chǔ)蓄戶頭和退休賬戶進(jìn)行統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)管理。CPF提供的養(yǎng)老服務(wù)以居家養(yǎng)老為主、社區(qū)養(yǎng)老為延伸、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充，形成了個(gè)人、家庭、社區(qū)、政府等多元主體協(xié)同養(yǎng)老的社會(huì)保障體系。

該模式的資金由雇員和雇主按照一定比例共同繳納。繳納的費(fèi)率與公民的年齡掛鉤，年輕多繳，年老少繳，同時(shí)，兼顧公民的工資水平。該模式充分發(fā)揮了個(gè)人養(yǎng)老責(zé)任，減輕了政府負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)在于偏離了互助共濟(jì)原則，影響困難或低收入群體享受均等的養(yǎng)老服務(wù)。另外，中央公積金的使用過于嚴(yán)苛，缺乏靈活性。

二、我國(guó)主要養(yǎng)老服務(wù)模式

（一）家庭養(yǎng)老模式

家庭養(yǎng)老模式更多強(qiáng)調(diào)家庭養(yǎng)老責(zé)任，一般由子女提供經(jīng)濟(jì)支持、生活照顧、情感慰藉等全方位服務(wù)，注重滿足老年人的精神生活。從服務(wù)地點(diǎn)來看，家庭養(yǎng)老強(qiáng)調(diào)與家人同住，但當(dāng)前中國(guó)家庭的 “空巢化”趨勢(shì)嚴(yán)峻，特別是在農(nóng)村地區(qū)和民族地區(qū)。

家庭養(yǎng)老的優(yōu)勢(shì)在于容易獲得家庭歸屬感，促進(jìn)老年人的身心健康；降低社會(huì)養(yǎng)老成本，規(guī)避社會(huì)養(yǎng)老的管理服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。劣勢(shì)在于加重了家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)，無法為老年人提供專業(yè)細(xì)致的健康服務(wù)和護(hù)理服務(wù)；家庭成員的生活習(xí)慣、思維方式、消費(fèi)觀念等方面存在代際差異，容易產(chǎn)生家庭矛盾。

（二）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系不可或缺的一部分，是指為老年人提供集中居住、生活照料、康復(fù)護(hù)理、健康管理、精神慰藉和文化娛樂等綜合性服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。按經(jīng)營(yíng)性質(zhì)可分為公辦公營(yíng)、公辦民營(yíng)、民辦民營(yíng)三種形式。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的優(yōu)勢(shì)在于機(jī)構(gòu)提供的專業(yè)化護(hù)理服務(wù)有利于減輕子女照顧老年人的壓力和心理負(fù)擔(dān)，通過減少問診就醫(yī)和住院治療，降低老年人的醫(yī)療費(fèi)用；[2]此外，機(jī)構(gòu)能夠提供同齡交流平臺(tái)，建立社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，有利于老年人身心健康的發(fā)展。劣勢(shì)在于服務(wù)功能單一，尚無法滿足多層次的養(yǎng)老服務(wù)需求；缺少親情交流，容易造成老年人精神層面的空虛。

（三）社區(qū)居家養(yǎng)老模式

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式是一種介于家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的新型養(yǎng)老模式，是指以家庭為核心，以社區(qū)為平臺(tái)，以社會(huì)力量為依靠，以上門服務(wù)和社區(qū)日托為服務(wù)形式，整合社區(qū)內(nèi)各類養(yǎng)老資源，為老年人提供專業(yè)化、社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)。目前，我國(guó)流行 “家庭養(yǎng)老+社區(qū)援助”和社區(qū)老年公寓兩種服務(wù)形式。

社區(qū)居家養(yǎng)老模式的優(yōu)勢(shì)在于契合老年人養(yǎng)老心理、調(diào)動(dòng)社區(qū)資源滿足多元化養(yǎng)老服務(wù)需求，符合現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高、養(yǎng)老資源短缺等國(guó)情。劣勢(shì)在于供需匹配性弱，導(dǎo)致社區(qū)提供的服務(wù)內(nèi)容單一，無法滿足多層次養(yǎng)老服務(wù)需求；[3]供給服務(wù)主體協(xié)同性差，難以實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老資源的整合。

（四）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的 “醫(yī)”提供醫(yī)療救治、大病康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)，“養(yǎng)”則提供基本生活照料和護(hù)理服務(wù)，是以醫(yī)療為保障，以康復(fù)為支撐，將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源利用最大化的新型養(yǎng)老服務(wù)模式。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要有 “醫(yī)中有養(yǎng)”“養(yǎng)中有醫(yī)”“醫(yī)養(yǎng)合作”“醫(yī)養(yǎng)融合”“居家養(yǎng)老”等服務(wù)形式，能夠?yàn)槔夏耆颂峁┥钫兆o(hù)、健康服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。[4]

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)勢(shì)在于實(shí)現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)資源的互利互促，有利于緩解緊張的醫(yī)療資源，提供優(yōu)質(zhì)照料服務(wù)。劣勢(shì)在于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的協(xié)調(diào)性和可控性較差；全方位專業(yè)服務(wù)的市場(chǎng)價(jià)格高，入住費(fèi)用昂貴；供需不平衡和資源分布不均衡同時(shí)存在。

三、國(guó)外典型養(yǎng)老服務(wù)模式對(duì)我國(guó)的啟示

（一）政府為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)承擔(dān)主體職責(zé)

從英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的實(shí)踐來看，英國(guó)政府不僅主導(dǎo)了養(yǎng)老服務(wù)法律法規(guī)的制定，還扮演了養(yǎng)老服務(wù)提供者、資金籌集者、質(zhì)量監(jiān)管者等重要角色，并積極組織和支持引導(dǎo)社會(huì)組織、人道救助、社會(huì)工作、志愿服務(wù)、公益慈善等社會(huì)力量依法通過慈善募捐、慈善信托等方式，為建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)體系提供支持和幫助。

（二）市場(chǎng)為養(yǎng)老服務(wù)資源配置發(fā)揮主導(dǎo)作用

從美國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展來看，美國(guó)政府作為高度發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，鼓勵(lì)私人企業(yè)和社會(huì)機(jī)構(gòu)通過市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)資源進(jìn)行控制和調(diào)配，發(fā)揮市場(chǎng)主體和資本力量在資源調(diào)配中的決定性作用，從而實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老資源的高效配置和服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提高。政府履行監(jiān)督和引導(dǎo)的基本職責(zé)，從養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格審查到服務(wù)質(zhì)量檢查機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，實(shí)行全過程、全方位的監(jiān)督。

（三）介護(hù)保險(xiǎn)為養(yǎng)老服務(wù)提供資金來源

從日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施來看，日本推行的介護(hù)保險(xiǎn)是養(yǎng)老服務(wù)體系的核心要素和基石。日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的籌資機(jī)制并不依賴醫(yī)療保險(xiǎn)基金，而是擁有獨(dú)立核算的經(jīng)營(yíng)管理系統(tǒng)，即個(gè)人承擔(dān)10％的介護(hù)費(fèi)以及額外的住宿費(fèi)和餐飲費(fèi)，剩余90%由介護(hù)保險(xiǎn)支付，這樣既能保障資金籌集的安全性和穩(wěn)定性，又能減輕家庭和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（四）中央公積金為養(yǎng)老服務(wù)提供制度保障

從新加坡中央公積金的建立和發(fā)展來看，中央公積金制度是一項(xiàng)完全積累式的個(gè)人儲(chǔ)蓄計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)個(gè)人養(yǎng)老的自我保障意識(shí)。中央公積金實(shí)現(xiàn)了制度性的養(yǎng)老保障，其設(shè)立普通賬戶用于住房、保險(xiǎn)、投資和教育支出，特別賬戶用于養(yǎng)老和緊急支出，醫(yī)療賬戶用于住院和醫(yī)療項(xiàng)目支出。退休后，個(gè)人賬戶變更為醫(yī)療賬戶和退休賬戶，用于養(yǎng)老所需。此外，政府還推出了 “公積金填補(bǔ)計(jì)劃”，以滿足低收入家庭的養(yǎng)老需求。

四、優(yōu)化我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)模式的對(duì)策建議

（一）堅(jiān)持政府主導(dǎo)，推動(dòng)基本養(yǎng)老服務(wù)均等化

為滿足老年人老有所養(yǎng)、老有所依的美好生活需要，政府應(yīng)不斷探索建設(shè)廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的基本公共服務(wù)體系。要堅(jiān)持政府主導(dǎo)，多部門協(xié)調(diào)配合，統(tǒng)籌推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)基本養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施規(guī)劃，推動(dòng)適老化環(huán)境改造，向全體老年人提供方便可及、城鄉(xiāng)均衡、適度均等的基本養(yǎng)老服務(wù)，以滿足家庭和個(gè)人難以應(yīng)對(duì)的失能照護(hù)和生命安全等基本生活和照料需求。

（二）引導(dǎo)多方參與，推動(dòng)供給主體多元化

政府提供公共服務(wù)的廣度、力度和范圍皆有限，因此，要轉(zhuǎn)變政府職能，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)組織、公益組織和個(gè)人發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)投身基本養(yǎng)老服務(wù)供給，形成多元主體責(zé)任共擔(dān)的基本養(yǎng)老服務(wù)供給格局。對(duì)于基金會(huì)和慈善機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)設(shè)立公益創(chuàng)投基金項(xiàng)目，將項(xiàng)目委派社會(huì)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)收益再投入基本養(yǎng)老服務(wù)，形成公益性資金良性運(yùn)轉(zhuǎn)的投資產(chǎn)業(yè)鏈。對(duì)于個(gè)人，鼓勵(lì)年輕人參與 “多代同樓”陪伴性養(yǎng)老服務(wù)，每月陪伴老年人10小時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就提供免費(fèi)的公寓標(biāo)間。

（三）采用“社商結(jié)合”模式，增強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金可持續(xù)

目前，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度缺乏獨(dú)立性，資金主要來自醫(yī)保基金的劃撥，不僅增加了醫(yī)保基金的壓力，還考驗(yàn)了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金運(yùn)行的可持續(xù)性。通過采取 “社會(huì)保險(xiǎn)+商業(yè)保險(xiǎn)”的合作模式，在政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦管理后，將具體的經(jīng)辦管理工作通過委托管理、購(gòu)買服務(wù)等方式交由保險(xiǎn)公司管理，政府履行統(tǒng)籌監(jiān)督管理職能。這不但有利于實(shí)現(xiàn)籌資、評(píng)估、支付、服務(wù)、經(jīng)辦等的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，還有助于兼顧護(hù)理服務(wù)的可得性和基金運(yùn)行的可持續(xù)性。

（四）支持個(gè)人養(yǎng)老金發(fā)展，構(gòu)建多支柱的養(yǎng)老保險(xiǎn)體系

為解決社會(huì)保障資金的不足以及滿足人民多層次、多樣化的養(yǎng)老保險(xiǎn)需求，要完善政府政策支持、個(gè)人自愿參加、市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)的個(gè)人養(yǎng)老金制度。在公民自愿建立個(gè)人養(yǎng)老金賬戶的基礎(chǔ)上，將完全積累的個(gè)人養(yǎng)老金用于購(gòu)買符合國(guó)家規(guī)定的儲(chǔ)蓄存款、銀行理財(cái)、商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)、公募基金等金融產(chǎn)品。從而實(shí)現(xiàn)以基本養(yǎng)老保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、企業(yè)年金為補(bǔ)充，與個(gè)人養(yǎng)老金相銜接的 “三支柱”養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。

五、結(jié)束語

當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)老齡化程度不斷加深，養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展是我國(guó)養(yǎng)老研究的重點(diǎn)方向。通過借鑒國(guó)外最具典型性的養(yǎng)老服務(wù)模式的經(jīng)驗(yàn)和思路，剖析其制度優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，并結(jié)合我國(guó)主要的四種養(yǎng)老模式，本文建議，我國(guó)應(yīng)以政府為主體，推動(dòng)基本養(yǎng)老服務(wù)均等化。推動(dòng)供給主體多元化，采用 “社商結(jié)合”模式，增強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的可持續(xù)性，支持個(gè)人養(yǎng)老金發(fā)展，構(gòu)建多支柱的養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。

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