關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎的療效研究

張曄

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院骨科，臨沂 276000

內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎為近年臨床常見慢性疾病之一，是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)滑膜及關(guān)節(jié)軟骨炎性疾病［1］。在疾病早期軟骨損傷不重、下肢力線正常時，可選擇關(guān)節(jié)鏡下清理治療改善癥狀，緩解病情；但中晚期患者軟骨破壞嚴重，關(guān)節(jié)間隙狹窄，出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻，下肢力線異常，患者疼痛明顯、行走困難，臨床中多采取關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，雖然能夠起到一定療效，但手術(shù)創(chuàng)傷大且有使用年限，存在遠期并發(fā)癥多、膝關(guān)節(jié)功能受限等問題［2］。截骨術(shù)治療也是治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎的一種手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、患者易接受等優(yōu)點［3］。故本研究將關(guān)節(jié)鏡下截骨術(shù)用于內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，并觀察其臨床療效，以期為臨床治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)方式的選擇提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1.一般資料

選取臨沂市中醫(yī)醫(yī)院2020年2月至2021年8月收治的58例內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者，隨機抽簽分為觀察組、對照組，各29 例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者一般臨床資料比較

本研究通過臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理批號：2019-16號）。

2.納排標(biāo)準

（1）納入標(biāo)準：①均符合內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準［4］；②膝骨關(guān)節(jié)炎（K-L）分級：Ⅱ～Ⅲ級；③影像學(xué)評估發(fā)現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變；④患者或家屬均知情，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準：①合并肺炎等其他慢性炎癥性疾病；②合并糖尿病及糖皮質(zhì)激素治療史；③合并其他類型的關(guān)節(jié)炎患者；④合并惡性腫瘤患者；⑤膝關(guān)節(jié)疼痛以外側(cè)間隙或髕前疼痛為主；⑥患膝伴有既往手術(shù)史或明確外傷史；⑦交叉韌帶松弛損傷或半月板損傷嚴重的患者；⑧肌無力或肌協(xié)調(diào)能力差的患者；⑨身體狀況差，無法耐受手術(shù)的患者。

3.方法

兩組患者均取平臥位，持續(xù)硬膜外麻醉，驅(qū)血后在止血帶（壓力45 kPa）下進行手術(shù)。對照組在關(guān)節(jié)鏡下行清理治療術(shù)，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)各作一切口，置入關(guān)節(jié)鏡與操作機械，待明確關(guān)節(jié)腔內(nèi)相關(guān)信息后清理增生滑膜，遵循順序清理室內(nèi)游離體，修復(fù)半月板損傷，磨除增生骨贅，清除脫落軟骨，刨除炎癥、增生肥厚滑膜組織。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行截骨術(shù)，確定切口范圍，做一長約6 cm 橫切口，分離皮下組織，剝離淺層內(nèi)側(cè)副韌帶，沿腓骨小頭方向平行置入2 枚克氏釘，在克氏釘下方1～2 cm 處做橫行截骨后骨蠟封閉，沖洗創(chuàng)面止血處理，術(shù)中盡量避免損傷神經(jīng)。

4.觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組手術(shù)、住院時間及術(shù)中出血量。（2）臨床療效：于術(shù)前、術(shù)后12 個月采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分、美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評分、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（American Knee Society Score，AKSS）、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（Western Ontario and McMaster University，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評估膝關(guān)節(jié)功能和改善情況。VAS 評分標(biāo)準：用10 cm長的標(biāo)尺表示疼痛不同級別，重度疼痛為＞6 cm，中度疼痛為3～6 cm，輕度疼痛為＜3 cm，計算手術(shù)治療前后VAS 分值；HSS 評分標(biāo)準：量表總計100 分，評價包括疼痛、肌力、功能、穩(wěn)定性、活動度及有無屈曲畸形，分值越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好；AKSS 評分標(biāo)準：評價包括活動范圍、疼痛、穩(wěn)定性，量表總計100 分，得分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好；WOMAC 評分標(biāo)準：共24 個項目，分值為0～4 分，分值與病情程度呈正比。（3）血清及關(guān)節(jié)滑液白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（matrix metalloproteinases，MMP-3）、MMP-9水平：于術(shù)前、術(shù)后12個月采集患者晨起空腹肘靜脈血5 ml和患側(cè)膝關(guān)節(jié)滑液2 ml，使用離心機（巴謝特BAXIT，型號：BXTGL16M），3 000 r/min 離心10 min，離心半徑15 cm，取上清液采用酶聯(lián)免疫分析儀（博科，型號：BIOBASE1000）檢測血清及關(guān)節(jié)滑液中IL-17、MMP-3、MMP-9 的水平。（4）并發(fā)癥：術(shù)后隨訪1 年，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料采用Shapiro-Wilk法檢驗正態(tài)性，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料計算構(gòu)成比，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（表2）

表2 兩組內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

注：對照組行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，觀察組行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合截骨術(shù)

觀察組患者手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.手術(shù)前后VAS、HSS、AKSS、WOMAC評分比較（表3）

表3 兩組內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后VAS、HSS、AKSS、WOMAC評分比較（分，± s）

表3 兩組內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后VAS、HSS、AKSS、WOMAC評分比較（分，± s）

注：對照組行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，觀察組行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合截骨術(shù)；VAS為視覺模擬評分法，HSS為美國特種外科醫(yī)院，AKSS為美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分，WOMAC為西安大略和麥克馬斯特大學(xué)；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

術(shù)后12 個月兩組VAS、WOMAC 評分均低于同組術(shù)前，HSS、AKSS 評分均高于同組術(shù)前（均P＜0.05）；觀察組患者的VAS、WOMAC 評分均低于對照組，HSS、AKSS 評分均高于對照組（均P＜0.05）。

3.手術(shù)前后血清及關(guān)節(jié)滑液IL-17、MMP-3、MMP-9 水平比較（表4）

表4 兩組內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后血清及關(guān)節(jié)滑液IL-17、MMP-3、MMP-9水平比較（± s）

表4 兩組內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后血清及關(guān)節(jié)滑液IL-17、MMP-3、MMP-9水平比較（± s）

注：對照組行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，觀察組行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合截骨術(shù)；IL-17 為白細胞介素-17，MMP 為基質(zhì)金屬蛋白酶；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

術(shù)后12 個月兩組血清及關(guān)節(jié)滑液IL-17、MMP-3、MMP-9 水平均低于同組術(shù)前（均P＜0.05）；觀察組的血清及關(guān)節(jié)滑液IL-17、MMP-3、MMP-9 水平均低于對照組（均P＜0.05）。

4.并發(fā)癥發(fā)生率比較（表5）

表5 兩組內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.269，P=0.604）。

討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床中常見多發(fā)病，其發(fā)病率隨年齡的增加而增高，若未及時接受規(guī)范治療，病情的不斷發(fā)展將最終影響患者的正常生活［5］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制還未闡明，有研究表明［6-8］，IL-17 基因多態(tài)性與骨關(guān)節(jié)炎的易感性相關(guān)，IL-17可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)中軟骨細胞中一氧化氮合成酶含量上升，造成關(guān)節(jié)軟骨損壞。MMPs在關(guān)節(jié)疾病病理過程中起著重要作用，其中MMP-3、MMP-9 在膝骨關(guān)節(jié)炎患者滑膜液中均是高表達，能夠較好地反映骨關(guān)節(jié)炎的病理性改變［9-10］。

本研究的觀察組手術(shù)時間長于對照組，這可能是因為清理術(shù)后需截骨治療，手術(shù)較為復(fù)雜，因而所需時間更長。但兩組患者住院時間并無差異，觀察組術(shù)后VAS、HSS、AKSS、WOMAC 評分均優(yōu)于對照組，提示在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合截骨術(shù)治療并未增加患者術(shù)后恢復(fù)時間，且改善患者膝關(guān)節(jié)功能和減輕疼痛的效果更好。這可能是因為清理術(shù)后將炎癥滑膜、雜質(zhì)清除得比較徹底，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)保持良好的環(huán)境，延緩病變，減少炎癥因子釋放；而截骨術(shù)治療可適當(dāng)改善下肢應(yīng)力、負荷等，延緩磨損，減輕疼痛，聯(lián)合手術(shù)治療可更好地改善患者膝關(guān)節(jié)功能［11］。

術(shù)后12 個月，觀察組血清及關(guān)節(jié)滑液中的IL-17、MMP-3、MMP-9 水平均低于對照組，提示聯(lián)合手術(shù)治療可有效降低患者的機體炎癥反應(yīng)，使得MMPs 與其抑制因子之間的動態(tài)平衡相對更穩(wěn)定。MMP-3、MMP-9 是MMPs 相關(guān)因子，MMPs與抑制因子之間的動態(tài)平衡對關(guān)節(jié)軟骨正常代謝有至關(guān)重要的作用［12-14］，當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨損壞后，滑膜中炎癥因子增加，刺激軟骨、滑膜細胞產(chǎn)生MMPs 及一氧化氮，促進炎癥反應(yīng)；同時，MMPs可招募炎癥因子，而炎癥因子可促進MMPs 產(chǎn)生［15］。白玉明等［16］、杜興國等［17］的研究結(jié)果證實，截骨治療能夠抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，減輕患者疼痛，改善患者機體生物學(xué)環(huán)境，且對機體內(nèi)環(huán)境影響更小。與本研究結(jié)果相似。另外，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，說明膝關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合截骨術(shù)治療并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

綜上，在關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎，能夠有效減輕患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，減輕軟骨腫脹、疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，且手術(shù)安全性較好。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突