地諾前列酮與宮頸擴張球囊用于足月產婦促宮頸成熟及引產的可行性及安全性分析

高穎 陳利娟

1徐州醫科大學附屬徐州市立醫院 徐州市第一人民醫院產科，徐州 221000；2徐州醫科大學附屬徐州市立醫院 徐州市第一人民醫院兒科，徐州 221000

為保障母嬰安全，越來越多的高危產婦在自然臨產前選擇終止妊娠，以防繼續妊娠對母嬰生命安全造成威脅，而如何降低剖宮產率，促進陰道分娩是產科關注的重要問題。妊娠晚期引產是對存在妊娠合并癥或過期妊娠的產婦及時終止妊娠，以防胎盤功能下降，羊水過少及羊水污染等情況發生，加重對母嬰的影響，造成宮內缺氧及窒息等嚴重后果［1］。因此，在產程發動前，常通過一定的干預手段誘發宮縮，使得產程得以提前發動，促使產婦安全分娩。臨床研究發現，妊娠晚期引產是否成功與產婦的宮頸成熟度存在巨大關聯，對于具有明確的引產指征但宮頸條件不夠成熟的高危產婦，促宮頸成熟治療是臨床首選的治療方式，使得宮頸變軟及擴張，以縮短產程，促使產婦順利分娩［2］。藥物及機械干預是臨床常見的促宮頸成熟方式，地諾前列酮為臨床常見引產藥物，可起到軟化宮頸、松弛子宮平滑肌的效果，使得宮頸擴張，促子宮頸成熟［3］。生物學技術的發展，使得宮頸擴張球囊術在臨床得到應用，不僅可促進宮頸成熟，還能避免藥物作用引發的子宮收縮過強或過弱問題［4］。但以上促宮頸成熟的方式各有優缺點，究竟哪種方式的可行性及安全性更高，不同學者有不同見解。鑒于此，本次研究以徐州醫科大學附屬徐州市立醫院住院分娩的足月產婦80例為主體，探討地諾前列酮與宮頸擴張球囊用于促宮頸成熟及引產的效果，具體如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年1月至2023年3月在徐州醫科大學附屬徐州市立醫院住院分娩的足月產婦80 例為研究主體。納入標準：（1）足月妊娠、單胎且頭位待產的產婦；（2）具有明確的引產指征，且宮頸Bishop評分＜6分；（3）胎膜完整，滿足陰道分娩要求；（4）具有清楚的意識，臨床資料完整；（5）自愿接受本次引產方式，且對研究知情，簽署知情同意書。排除標準：（1）頭盆不稱和產道異常的產婦；（2）合并嚴重妊娠合并癥的產婦；（3）存在陰道分娩禁忌的產婦；（4）對本次研究藥物過敏者；（5）合并胎位不正、前置胎盤、胎盤早剝及胎膜早破者。根據產婦住院ID 號將其分至兩組中，即地諾前列酮組與球囊組。地諾前列酮組：年齡22～43（28.67±2.17）歲；初產婦30例，經產婦10例；孕周37～41（39.12±1.23）周；體質量指數（BMI）23～32（26.25±1.12）kg/m2；孕次（1.67±0.23）次；宮頸Bishop 評分（3.38±0.78）分。球囊組：年齡21～42（28.44±2.12）歲；初產婦31例，經產婦9例；孕周37～42（39.23±1.19）周；BMI 24～31（26.45±1.08）kg/m2；孕 次（1.62±0.26）次；宮頸Bishop 評分（3.41±0.74）分。將兩組產婦以上資料進行比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究在徐州醫科大學附屬徐州市立醫院倫理委員會的批準下實施（倫理批號為S2023-21-8）。

2.方法

2.1.地諾前列酮組 采用地諾前列酮栓（型號MA09P01B）促宮頸成熟，由英國FCTL公司生產，每枚含10 mg地諾前列酮，嚴格按照說明書要求實施操作。對陰道進行常規消毒，取1 枚地諾前列酮栓置于產婦陰道后穹窿處，提醒其臥床休息半小時，每隔半小時測量宮縮1 次，每1 h 進行1 次胎心監護，記錄產婦宮縮及胎心情況。藥物放置時間不超過24 h，如產婦出現宮縮頻繁、胎膜破裂及胎兒宮內窘迫等情況，及時取出地諾前列酮栓，如取出后半小時無規律宮縮，則給予縮宮素加強宮縮。如給藥后產婦宮頸已成熟，則采用人工破膜或縮宮素點滴的方式引產。

2.2.球囊組 采用宮頸擴張球囊促宮頸成熟，選擇COOK 雙球囊（美國庫克公司，型號：J-SOS-100500），18Fr導管，容量80 ml。方法：指導產婦提前排空膀胱，取適宜體位（膀胱截石位），做好陰道消毒工作，采用窺陰器將宮頸完全顯露在視野下，做好引產前準備，完成后采用卵圓鉗鉗夾COOK 球囊頭部，將其緩慢置入宮頸口，直至2 個球囊管到達宮頸內口。經導管向宮腔側球囊注入40 ml 無菌生理鹽水，并向外牽拉球囊，直至宮腔球囊貼住宮頸內口，陰道球囊位于宮頸口之外，向陰道側球囊注入20 ml 無菌生理鹽水，將窺陰器緩慢撤出，再次向宮腔球囊及陰道球囊分別注入40 ml 及50 ml 無菌生理鹽水。檢查球囊固定情況，采用膠布將導管固定在產婦兩腿內側。產婦可自由活動，密切觀測其胎心及宮縮情況。如產婦出現規律宮縮、球囊自行脫出等情況，則將其推入產房。如產婦出現發熱、疼痛不能耐受、放置球囊12 h仍未臨床及自然破膜等情況，則取出球囊，采用人工破膜或縮宮素點滴的方式引產。

3.觀察指標

（1）宮頸成熟度評分：引產前及引產后12 h，采用Bishop 評分評估產婦宮頸成熟度，其從宮頸擴張、頸管消失、胎頭位置、宮頸硬度及頸口位置等5 個方面進行評估，總分13 分，以6 分作為臨界值，＜6 分表示產婦宮頸尚未成熟，≥6分則表示產婦宮頸成熟較好，得分高者更占優勢。促宮頸成熟效果通過Bishop 評分加以判斷，引產后Bishop 評分提高＞3 分則為顯效，提高2～3 分則為有效，提高＜2 分則為無效。宮頸成熟總有效率為前2 項之和。（2）記錄兩組產婦分娩情況，如干預至臨產時間、第一產程、第二產程、總產程及干預至陰道分娩時間。（3）記錄兩組產婦不良反應發生情況，如胎心異常、胎膜早破、宮縮過頻、宮頸出血及羊水糞染等情況。（4）引產結局，包括剖宮產數、產時產后發熱、產后出血、新生兒窒息、新生兒早產及呼吸窘迫等情況。

4.統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布，采用（±s）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組產婦促宮頸成熟效果比較

地諾前列酮組與球囊組引產前后Bishop 評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。促宮頸成熟總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組足月產婦促宮頸成熟效果比較

2.兩組產婦分娩情況比較

地諾前列酮組干預至臨產時間、第一產程、總產程及干預至陰道分娩時間均短于球囊組（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組足月產婦分娩情況比較（h，± s）

表2 兩組足月產婦分娩情況比較（h，± s）

注：地諾前列酮組采用地諾前列酮栓促宮頸成熟，球囊組采用宮頸擴張球囊促宮頸成熟

3.兩組產婦不良反應發生情況比較

球囊組胎膜早破及宮縮過頻發生率均低于地諾前列酮組（均P＜0.05），其他不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組足月產婦不良反應發生情況比較[例（%）]

4.兩組產婦引產結局比較

地諾前列酮組與球囊組引產結局比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組足月產婦引產結局比較[例（%）]

討論

現代人物質生活水平在不斷提高，受傳統思想的影響，產婦多出現營養過剩的情況，往往胎兒體重偏重，頭圍過大，無法順利入盆，促進宮頸擴張，進而導致過期妊娠情況發生［5］。過期妊娠會增加分娩風險系數，對于達到引產指征尚未自然臨產的產婦，臨床常通過引產的方式結束妊娠，以提高臨產陰道分娩率，降低剖宮產率［6］。我國的剖宮產率居高不下，產時時間長、疼痛不耐受或產程中出現發熱及羊水糞染等情況，使得產婦焦慮不安，對陰道分娩失去信心，即使無明顯剖宮產指征，最終也選擇剖宮產終止妊娠［7-8］。對于有指征的剖宮產可減少母嬰風險，而盲目的剖宮產不僅不會降低產婦風險，還會增加并發癥發生風險［9］。有研究顯示，剖宮產次數與胎盤植入風險呈正相關［10-11］。現代人對孕期保健知識的了解程度在不斷提升，使得越來越多孕產婦注重妊娠期的產檢及保健工作，因此，以往被產科忽視的問題逐漸被發現，然而產婦對產科并發癥的認識有限，如不及時采取有效的干預措施，可能導致母兒不良妊娠結局［12］。

不少研究顯示，陰道分娩成功不僅與產婦骨盆條件及胎兒大小等因素有關，還與宮頸成熟度有關，對于宮頸不成熟的產婦，實施引產導致剖宮產的風險增加2 倍，因此，產婦引產的前提是促宮頸成熟，以提高自然分娩率［13-14］。目前，臨床主要通過藥物及機械方法促宮頸成熟，本次研究選擇地諾前列酮與宮頸擴張球囊促宮頸成熟，其中地諾前列酮為前列腺素抑制劑，可刺激產生內源性前列腺素E2，使得膠原酶及彈性蛋白酶的活性得以提高，促使宮頸膠原纖維及細胞外基質得以降解，進而起到軟化宮頸的效果，同時該種藥物可提高子宮肌對縮宮素的敏感性，誘導產婦有規律地宮縮，進而加快產程，促使產婦盡快分娩［15-16］。宮頸擴張球囊是一種機械促宮頸成熟方法，通過宮頸口內外球囊的壓力，促進宮頸管擴張，促進局部內源性前列腺素的合成及釋放，其可避免因藥物作用引發的子宮收縮過頻現象［16］，COOK 宮頸雙球囊擴張臨床常用，可減少產婦產后出血量，幫助產婦產后盡快恢復身體［17］，其效果得到臨床認可。然而球囊的選擇及使用很大程度上取決于臨床醫師的個人經驗，且實施手術過程中如未嚴格遵守無菌操作原則，易引發感染［18］。

從本次研究結果來看，地諾前列酮組與球囊組引產前后Bishop 評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），且促宮頸成熟總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可見地諾前列酮及宮頸雙球囊擴張促宮頸成熟效果相當，均可改善產婦Bishop 評分，起到促宮頸成熟的效果，與趙文龍等［19］和張秋鴻［20］的研究結果一致。可能是因為宮頸擴張球囊通過對宮頸內部及外部施加壓力，使得宮頸管持續發揮擴張作用，此外，通過對宮頸口施壓，促進內源性前列腺素的分泌，促進宮縮，使得宮頸得以軟化。而地諾前列酮也能起到軟化宮頸、松弛子宮平滑肌的效果，促進子宮成熟［21］。本次研究結果顯示，與球囊組比較，地諾前列酮組干預至臨產時間、第一產程、總產程及干預至陰道分娩時間更短，與侯勇麗和詹艷燕［22］、陸幸子［23］的研究結果一致。可見采用地諾前列酮可縮短產婦臨產時間及總產程，使其陰道分娩時間得以縮短，分析原因可能是宮頸雙球囊擴張為物理措施，其起效沒有藥物干預快，因此，干預時間得以延長，而地諾前列酮使用后可盡快發揮藥效，啟動引產過程，使得子宮的敏感性得以迅速提升，進而加快產程進展。

此外，有研究顯示，無論選擇藥物刺激或機械刺激，由于個人敏感性的差異，會出現各種不良反應，誘發不良妊娠結局［24］。有研究顯示，機械性方法引產會增加母嬰感染的風險，也有報道顯示采用宮頸球囊引產不會增加感染風險［25-27］。由于機械性方法存在感染風險，本次研究排除了生殖道感染產婦，且在球囊放置過程中嚴格按照無菌流程操作［28-29］。本次研究結果顯示，與地諾前列酮組比較，球囊組胎膜早破及宮縮過頻發生率更低，而兩組胎心異常、宮頸出血及羊水糞染等不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），且兩組引產結局比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），可見采用地諾前列酮促宮頸成熟易導致子宮過度刺激，使得產婦出現宮縮過頻、胎膜早破等不良反應，而球囊放置后不會引起子宮過度收縮，其利用宮頸內外壓力差向球囊內注入生理鹽水，球囊的體積較小，產婦宮縮時球體不會隨意移動，進而減少刺激，避免胎膜早破等情況發生，然而宮頸擴張球囊操作相對復雜，產婦可根據個體情況選擇適宜的促宮頸成熟方式。由此可見，兩種促宮頸成熟方式各有優缺點。因此，對于胎盤功能不良、胎兒生長受限及羊水過少的產婦，以防宮縮過頻引發胎盤循環障礙，可選擇宮頸雙球囊擴張促宮頸成熟。而對于合并生殖道感染、宮頸不易暴露、放置球囊困難的產婦，可選用地諾前列酮促宮頸成熟。

綜上所述，對于足月分娩的產婦，選擇宮頸擴張球囊或地諾前列酮促宮頸成熟及引產都是安全有效的，然而采用地諾前列酮可縮短產婦的臨產時間和總產程，適用于需要縮短產程的高危產婦，但其易導致子宮過度刺激及血壓波動大，從而導致產婦宮縮過頻、胎膜早破，因此，要根據個體病例選擇適宜的方式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明高穎、陳利娟：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻