無腸道準備對胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者康復(fù)及腸道功能的影響

于一鳴 李喜龍

1南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普胸外科二病區(qū)，南陽 473000；2河南省腫瘤醫(yī)院麻醉科，鄭州 450000

肺癌為一種發(fā)病率、病死率均較高的惡性腫瘤，其發(fā)病考慮與吸煙、飲食習(xí)慣不良等個人因素及職業(yè)接觸、空氣污染、電離輻射等外界因素密切相關(guān)。目前，針對早期肺癌患者臨床多會實施胸腔鏡根治術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)完整切除病灶后，絕大部分患者可獲得良好預(yù)后［1-2］。腸道準備為各類外科手術(shù)患者術(shù)前常見準備工作之一，在術(shù)前通過飲食管理及藥物排空腸道可為醫(yī)生提供清晰的手術(shù)操作視野，對減少術(shù)中糞便污染手術(shù)臺、降低菌群定植及感染風(fēng)險均有重要意義［3］。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散為術(shù)前腸道準備的常用藥，含有氯化鉀、碳酸氫鈉、氯化鈉、硫酸鈉、聚乙二醇4000 等多種成分，能有效促進排便并清空腸道［4］。術(shù)前腸道準備可一定程度上提升腹部手術(shù)患者的手術(shù)效率及安全性，但近年有研究表明，對部分非腹部手術(shù)患者而言，腸道準備并非其術(shù)前必要工作［5］。且若盲目應(yīng)用相關(guān)藥物清空腸道還可能導(dǎo)致患者術(shù)后胃腸功能紊亂，并加劇炎癥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，從而影響其術(shù)后康復(fù)進程［6］。本次研究旨在探討無腸道準備對胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者康復(fù)情況及腸道功能的影響。

資料與方法

1.一般資料

本文為隨機對照試驗，病例納入南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院2021 年1 月至2023 年3 月收治的122 例肺癌患者，采用隨機數(shù)字表法對入組患者進行分組，分別列為常規(guī)組（61 例）和試驗組（61 例）。常規(guī)組中男40 例，女21 例，年齡48～72（60.32±5.25）歲，肺癌病程1～4（2.53±0.26）年，肺癌TNM 分期［7］：Ⅰ期31 例、Ⅱ期30 例；試驗組中男41 例，女20 例，年齡50～70（61.42±5.31）歲，肺癌病程2～3（2.61±0.32）年，肺癌TNM 分期：Ⅰ期32 例、Ⅱ期29 例；兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準（T5353）。

（1）納入標準：①入組患者均符合肺癌診療要點［8］，經(jīng)臨床評估確認早期肺癌；②經(jīng)影像學(xué)檢查均為單側(cè)病變；③符合胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療指征［9］且自愿接受手術(shù)治療；④均知情、同意且自愿參與研究。（2）排除標準：①中期、晚期肺癌；②伴有感染性疾病或免疫功能障礙者；③伴機械通氣禁忌證者［9］；④伴精神、認知障礙性疾病者。

2.方法

所有患者均行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療。常規(guī)組術(shù)前服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（江西恒康藥業(yè)有限公司，H20020031，2袋/盒）進行腸道準備：（1）于術(shù)前1 d的下午兩點開始服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，每次將含13.125 g聚乙二醇4000 的A 劑與含0.178 5 g碳酸氫鈉、0.350 7 g氯化鈉、0.046 6 g氯化鉀的B劑混合一同加入至750 ml溫水中飲用，總服用劑量為1 500 ml，需在1 h內(nèi)服用完畢，服藥后可通過腹部按摩或運動加快腸胃蠕動，以促進腸道排空。（2）胸腔鏡肺癌根治術(shù)大致步驟：①囑患者取健側(cè)臥位，實施全麻后行氣管插管，在第7～8 肋間及腋中線交匯點處作1 cm 左右小孔，置入胸腔鏡后探查病灶情況；②于第4～5 肋間及腋前線交匯點作4 cm左右操作孔，經(jīng)游離支氣管及肺動脈、靜脈后應(yīng)用超聲刀完整切除病灶，后常規(guī)清掃淋巴結(jié)；③觀察是否存在活動性出血，確認止血滿意后常規(guī)留置引流管，術(shù)后進行常規(guī)抗感染及體征監(jiān)測。

試驗組不采取術(shù)前腸道準備措施，術(shù)前明確相關(guān)手術(shù)指征，術(shù)前1 d 應(yīng)注意保持飲食清淡，常規(guī)禁食8 h、禁水6 h后直接實施肺癌根治術(shù)治療，手術(shù)具體步驟同常規(guī)組。

3.觀察指標

（1）記錄并對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、排便時間及住院時間。（2）于術(shù)前24 h 內(nèi)、術(shù)后24 h 內(nèi)檢測并對比兩組患者的胃腸功能變化情況，檢測樣本為2 ml 外周靜脈血，統(tǒng)一進行抗凝、離心處理后經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，檢測設(shè)備為Thermo Varioskan LUX 多功能酶標儀（上海賽默飛世爾，滬械注準20182400073），檢測指標包括胃泌素（GAS）、胃動素（MLT）。（3）于術(shù)前24 h 內(nèi)、術(shù)后24 h 內(nèi)檢測并對比兩組患者的炎癥指標變化情況，檢測樣本、設(shè)備及方法同上，檢測指標包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）。（4）于術(shù)后24 h內(nèi)統(tǒng)計并對比兩組患者的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況。（5）于術(shù)后72 h內(nèi)統(tǒng)計并對比兩組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，計數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)情況比較（表1）

表1 兩組肺癌患者的手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)情況比較（± s）

表1 兩組肺癌患者的手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)情況比較（± s）

注：所有患者均行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療，常規(guī)組術(shù)前服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道準備，試驗組不采取術(shù)前腸道準備措施

在不同治療方案下，試驗組的手術(shù)時間略長于常規(guī)組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組的術(shù)后排氣時間、排便時間、住院時間均短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.兩組患者的胃腸功能變化情況比較（表2）

表2 兩組肺癌患者手術(shù)前后的胃腸功能變化情況比較（ng/L，± s）

表2 兩組肺癌患者手術(shù)前后的胃腸功能變化情況比較（ng/L，± s）

注：所有患者均行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療，常規(guī)組術(shù)前服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道準備，試驗組不采取術(shù)前腸道準備措施；GAS為胃泌素，MLT為胃動素；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

術(shù)前，兩組患者的胃腸功能指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的GAS、MLT 水平均有上升，但試驗組的GAS、MLT 均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.兩組患者的炎癥指標變化情況比較（表3）

表3 兩組肺癌患者手術(shù)前后的炎癥指標變化情況比較（± s）

表3 兩組肺癌患者手術(shù)前后的炎癥指標變化情況比較（± s）

注：所有患者均行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療，常規(guī)組術(shù)前服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道準備，試驗組不采取術(shù)前腸道準備措施；CRP 為C-反應(yīng)蛋白，IL-6 為白細胞介素-6；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

術(shù)前，兩組患者的炎癥指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的CRP、IL-6 水平均有上升，但試驗組的CRP、IL-6 均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

4.兩種患者的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較（表4）

表4 兩組肺癌患者的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

在不同治療方案下，試驗組的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率8.20%（5/61）低于常規(guī)組21.31%（13/61），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

5.兩組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較（表5）

表5 兩組肺癌患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

在不同治療方案下，試驗組的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率9.84%（6/61）略高于常規(guī)組6.56%（4/61），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

討論

肺癌為一種起源于肺部支氣管黏膜或腺體的常見惡性腫瘤，此病具有高發(fā)病率、高病死率，早發(fā)現(xiàn)、早治療為抑制病情進展并改善患者預(yù)后的重要原則［10］。針對此類患者，臨床多會在明確相關(guān)指征基礎(chǔ)上盡早實施肺癌根治術(shù)治療，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)能實現(xiàn)對患者的微創(chuàng)治療，可在有效減少手術(shù)操作對機體造成損傷的同時，加快患者術(shù)后康復(fù)進程［11］。目前認為，腸內(nèi)容物會明顯影響到腹部外科手術(shù)醫(yī)生的操作視野，同時大腸內(nèi)殘留過多內(nèi)容物也會增加術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險［12］。機械性腸道準備（MBP）為腸道檢查及各類外科手術(shù)的重要輔助環(huán)節(jié)，其實施目的在于清除腸內(nèi)容物以減少細菌負荷，對降低術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均有積極作用［13］。目前，可用于MBP的藥物主要包括磷酸鈉、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等，與前者相比，后者促腸道排空效果更佳，應(yīng)用更為廣泛［14］。但隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的應(yīng)用及發(fā)展，臨床也逐步意識到MBP 對外科手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及胃腸功能產(chǎn)生的不利影響，有學(xué)者表示，針對無需應(yīng)用腸鏡檢查的非腹部手術(shù)患者來說，清空腸道并非其術(shù)前必要準備工作［15］。

胸腔鏡肺癌根治術(shù)是治療早期肺癌的重要方法，作為一種胸腔手術(shù)，此類患者術(shù)中無需應(yīng)用腸鏡進行腸道檢查，若不在患者術(shù)前實施MBP或可對其術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一定積極影響［16］。本研究結(jié)果顯示，試驗組的手術(shù)時間與常規(guī)組并無明顯差異，提示是否在術(shù)前進行腸道準備并不會對手術(shù)操作流程產(chǎn)生明顯影響。但相比之下，試驗組術(shù)后排氣時間、排便時間、住院時間均短于常規(guī)組，提示無腸道準備能一定程度上加快患者的術(shù)后恢復(fù)進程，充分符合ERAS理念的基本內(nèi)容。全麻為肺癌根治術(shù)的主要麻醉方法，全麻藥可導(dǎo)致腸道平滑肌舒張力下降、黏膜通透性增加，在MBP的影響下，此類患者的腸脹氣或腹脹風(fēng)險會明顯升高，取消術(shù)前MBP 環(huán)節(jié)可避免術(shù)后胃腸功能紊亂［17］。雖兩組術(shù)后GAS、MLT 均有上升，但試驗組術(shù)后GAS、MLT 較常規(guī)組更低。研究表明，人體腸道黏膜由細胞內(nèi)酶、生理屏障及腸系淋巴結(jié)等構(gòu)成，在正常生理狀態(tài)下，人體腸道菌群會保持相對穩(wěn)定，無致病性［18］，但若盲目對外科手術(shù)患者實施MBP或會導(dǎo)致機體處于應(yīng)激狀態(tài)，并影響體內(nèi)微循環(huán)，在此情況下開展外科手術(shù)或會增加腸道刺激并誘發(fā)炎癥反應(yīng)［19］。雖然兩組術(shù)后均存在一定炎癥反應(yīng)，但試驗組在無腸道準備下實施手術(shù)治療后，CRP、IL-6 等炎癥指標水平均低于常規(guī)組。徐西玲和李姍姍［20］研究結(jié)果顯示，觀察A 組和B 組經(jīng)灌腸及復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進行術(shù)前MBP 后的IL-6、CRP 均高于未進行腸道準備的對照組，故認為無腸道準備能一定程度上抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)，與本研究結(jié)果一致。本研究中，試驗組術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，提示無腸道準備還能一定程度上避免手術(shù)全麻藥對胃腸功能產(chǎn)生的不利影響；且兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率近似，提示無腸道準備在維持患者胃腸功能穩(wěn)定、減輕炎癥反應(yīng)、降低胃腸不良反應(yīng)發(fā)生率同時，并不會明顯增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，無腸道準備有利于加快胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)進程，對改善術(shù)后胃腸功能、減少炎癥刺激、降低胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險均有積極意義。且術(shù)前無腸道準備并未明顯增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，具有一定推廣價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明于一鳴：醞釀和設(shè)計試驗，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；李喜龍：指導(dǎo)，支持性貢獻