團體辯證行為療法

蘇朝霞　葉林

辯證行為療法是行為療法的“第三浪潮”，是一種應用廣泛的認知行為療法，原本針對邊緣性人格障礙，因其治療效果良好發展而來。辯證行為療法經過發展改進，可以適用于多種心理障礙，比如進食障礙、物質濫用、難治性抑郁癥等；適用于青少年、成人、智力障礙人群等多種群體；以及門診、住院治療、社區、大學咨詢中心等不同的治療情境。

團體辯證行為療法一般是以技能訓練的形式呈現，以辯證思維、生物社會理論、行為主義理論和禪宗四個方面作為理論基礎來理解精神障礙的心理治療方法，其重視調節情緒和行為困難性。許多心理問題都源于沖動控制、人際關系和自我形象的不穩定模式，這些都是與情緒失調有關。技能學習是辯證行為療法團體治療的重點。技能培訓的目的主要是教會患者解決生活中一般問題的技能，即接受自己和現實，并對必須改變的行為作出改變，在接受和改變之間達到平衡。

團體治療技能培訓包括：兩個接受技能模塊（正念和承受痛苦）與兩個改變技能模塊（人際效能和情緒調節）。

正念是第一個也是最基本的技能，包括兩個核心過程：關注當下和對當下的非判斷性接受。正念是一種對自己當前經歷的感知，而不去判斷這種經歷是“好”還是“壞”。喬·卡巴金將正念描述為“有意識地專注于當下，對體驗的每一刻都展開但不加評判”。

承受痛苦是指接受痛苦事件或情緒從而減輕痛苦、提高生存質量的能力。

人際效能有助于患者不依賴極端行為，如威脅或言語攻擊，也能夠維持和改善人際關系、處理沖突情況，在保證自尊的同時滿足個人需要。

情緒調節的重點在于通過辯證行為技能培訓，對患者進行一系列的認知行為訓練，教授患者如何識別和描述情緒、更堅強地應對負面情緒以及減少不必要的情緒反應。接下來我將分別具體介紹四個技能：

正念是有意識地將注意力集中在當下，不帶任何評判，也不依附于當下任何行動的行為。正念技能是辯證行為療法的核心，這是第一個在團體中被教授的技能，它們支撐并支持著其他所有辯證行為療法技能，是在整個治療過程中唯一被反復強調的技能。正念會讓人在當前的時間里專注于一件事情，更好地控制和舒緩自己強烈的情緒。

正念的核心技能分別是“智慧心念”“是什么”“怎樣做”。

“智慧心念”是情緒心念與理性心念的結合，同時也將二者平衡。智慧心念是每個人內心都有的智慧，通過反復的練習來找到自己的智慧心，比如練習“想象自己是拋進湖中的石頭”去體驗和感受自己。

“是什么”技能包括觀察、描述和參與。觀察是注意事件、情緒和其他行為反應，而不必試圖在痛苦時終止體驗，或是在愉悅時延長體驗。這能夠讓成員覺察到參與當下發生的事情，而不是離開情境或試圖終止某種情緒。觀察走路和走路本身就是兩回事，觀察思考和思考本身是兩回事，觀察自己的心跳和心跳本身也是兩回事。

比如練習“將注意力集中到你的手上，感覺手接觸到的是冰冷的表面（例如桌面或椅子），或是溫暖的表面（例如你的另一只手）”“集中注意力，感覺大腿觸碰在椅子上”“集中注意力感受你的胃，你的肩膀”等。

描述是以語言描述事件和個人反應，用語言來標記行為和環境事件的能力，對于溝通和自我控制都非常重要。參與是完全進入當下的活動，將自己與現在在做的事情合一。觀察和表述就好像“停、看、聽”，參與就好像是“過馬路”。如果遇到下雨天，不妨像孩子一樣，在積水的地方玩耍，去享受下雨這件事。

“怎樣做”是不評判、專一地做、有效地做。

通過人際技能訓練，增加社交技巧，幫助個體在一段關系中變得更加自信。通常人際技能訓練有三個部分；第一，在維系關系和自尊的同時，達到目的。核心的人際效能技能包括提出自己的需求、拒絕他人的需求，以及嫻熟處理人際沖突的有效策略。需要掌握的內容有：降低效能和目標認同的因素、目標效能—— 如你所愿、關系效能—— 維持關系、自尊效能—— 尊重自己。

建立關系和結束傷害性關系的技能。通過解決如何尋找朋友，讓他們喜歡你，并進而建立維系友誼所必需的敏感性和溝通技能，以此來減少人際孤立，也包括如何結束互相傷害的關系。主要學習的內容有尋找潛在的朋友、對他人的正念、如何結束關系。

最后，行中庸之道。有三套技能：辯證、認可、行為改變策略。

難以調節痛苦的情緒是許多人產生問題行為的主要原因。情緒調節可以讓你以更有效的方式駕馭強大的情緒，學到的技能將幫助你識別、命名和改變你的情緒。當你能夠應對強烈的負面情緒時，它會減少你的情緒脆弱性并幫助你獲得更多積極的情緒體驗。

首先我們要了解并命名情緒，每個情緒都有它的功能，日常生活中常見的情緒有哪些？情緒出現時的誘發事件是什么？生理反應是什么？會出現什么行為來應對情緒？這些都是管理情緒的非常重要的一步。

積累積極情緒。積累生活中的積極情緒并寫下來，可以建立一張愉快事件列表，以建立自我掌控感。管理極端情緒。教患者當出現極端情緒時可以先讓自己停下來，退后一步，帶著覺察行事，觀察目前自己處于哪些極端情緒中，做利弊分析，分析當下情緒給自己帶來的利和弊。暫時性的沖動行為可能會帶來更嚴重的后果。掌握一些情緒放松技巧，當有緊張、焦慮、擔心等不良情緒時，可以嘗試使用放松技巧來緩解不良的情緒，比如調節呼吸法、肌肉放松法和想象放松法等。

運用轉移注意力、自我安慰、放松、制定新的應對策略等方法，冷靜面對困難處境，采取理智的行動，減少負性的情緒反應。當我們情緒感到非常痛苦時，可以立即停止事情、做利弊分析、改變身體化學狀況、轉移注意力、自我安撫、改善當下、全然接納等一系列的方法去改善我們的情緒。

團體辯證行為療法的主要優點在于效率。

● 治療師有機會觀察并處理在同伴關系中展現的人際行為。

● 來訪者有機會與跟他們一樣的人互動，從而產生被認可的感覺并與團體發展出彼此支持的關系，這些都非常具有治療效果。

● 來訪者有機會相互學習，這樣增加了治療的渠道。

● 在團體中，來訪者與團體帶領者的關系強度通常會降低；用動力學的話說，就是稀釋了轉嫁作用。對于有調節情緒困難的來訪者來說，治療強度過大有時候會造成更多問題，而不是解決他們的問題。

● 建立課下的練習規范能增進那些不太能自行練習的來訪者做每周指派的技能學習。

● 技能團體能提供一個相對沒有威脅性的機會，讓來訪者學習如何在團體中自處。

辯證行為療法在臨床上治療青少年自傷、自殺以及物質依賴和控制情緒等方面被證明是有效的。研究表明，辯證行為療法對于改善情緒調節、減少自我傷害行為、增強人際關系和提高生活質量方面具有顯著的效果。它可以幫助個體建立健康的自我形象、增強情緒穩定性，并培養積極的行為習慣。