右美托咪定聯合納布啡術后PCIA在TURP患者術后鎮痛中的應用效果

張愛林,龍師瓊,張 玲

萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院麻醉科,江西萍鄉 337000

經尿道前列腺電切術(TURP)具有微創、高效、耗時短等優勢,能減輕前列腺增生癥患者排尿困難、尿失禁等癥狀,提高患者生活質量[1]。但TURP術中持續沖洗膀胱所引發的膀胱痙攣性疼痛、留置導尿管刺激、切口疼痛及炎癥反應等會加重患者術后不適感,影響患者術后康復[2]。因此,TURP術后選擇合適藥物給予患者鎮痛處理至關重要。目前,自控靜脈鎮痛(PCIA)為TURP術后常用鎮痛方式之一,而納布啡、右美托咪定為常用鎮痛藥物,可發揮鎮痛、鎮靜效果[3-4]。白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是反映炎癥反應程度的重要標志物,而炎癥反應也是術后發生疼痛的主要原因之一[5]。故監測TURP患者術后炎癥反應指標的變化對于臨床鎮痛效果的評估有一定的作用。但目前有關右美托咪定聯合納布啡對TURP患者術后炎癥反應影響的報道較少。基于此,本研究探討了右美托咪定聯合納布啡術后PCIA對TURP患者術后鎮痛、鎮靜及炎癥指標的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年8月本院收治的80例TURP患者作為研究對象,按隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組40例。對照組年齡51～79歲,平均(64.52±4.55)歲;體質量指數20.35～28.89 kg/m2,平均(24.68±1.05)kg/m2;美國麻醉醫師協會(ASA)分級[6]：Ⅰ級9例,Ⅱ級31例。觀察組年齡50～80歲,平均(64.43±4.51)歲;體質量指數20.25～28.90 kg/m2,平均(24.65±1.04)kg/m2;ASA分級：Ⅰ級10例,Ⅱ級30例。兩組年齡、體質量指數、ASA分級等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：(1)符合前列腺增生診斷標準[7];(2)均行TURP治療;(3)術后均采用PCIA;(4)對本研究使用藥物可耐受。排除標準：(1)有阿片類藥物過敏史者;(2)有呼吸、循環系統障礙者;(3)有酗酒史、吸毒史或藥物成癮史;(3)伴心、肝、腎功能障礙者;(4)近3個月服用鎮痛、鎮靜藥物者。所有患者或其家屬已簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法 所有患者均行TURP治療,手術結束時連接PCIA泵。對照組采取納布啡(宜昌人福藥業有限責任公司,批準文號：國藥準字H20130127,規格：2 mL∶20 mg)1.5 mg/kg+托烷司瓊(江蘇聯環藥業股份有限公司,批準文號：國藥準字H20050075,規格：5 mL∶5 mg)10 mg+0.9%氯化鈉注射液(國藥集團新疆制藥有限公司,批準文號：國藥準字H20023486,規格：100 mL∶0.9 g)稀釋100 mL,持續輸注2 mL/h,鎖定時間15 min,自控劑量1 mL。觀察組在對照組基礎上加用右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批準文號：國藥準字H20090248,規格：2 mL∶200μg)劑量為2 μg/kg,其余藥物劑量及輸注方法、劑量等與對照組保持一致。

1.3觀察指標 (1)鎮痛、鎮靜效果：采用視覺模擬評分法(VAS)[8]、Ramsay 鎮靜評分(RSS)[9]評估兩組術后12、24、48 h的疼痛及鎮靜程度。VAS評分為0～10分,0分表示無痛,10分表示劇痛,得分越高,疼痛越嚴重。RSS評分為1～6分,1分表示煩躁不安,2分表示清醒、安靜,3分表示嗜睡、對指令有反應,4分表示淺睡眠、對呼叫有敏捷反應,5分表示入睡、對呼叫有遲鈍反應,6分表示深睡、對呼叫無反應,<2分為鎮靜不足,2～4分為鎮靜滿意,>4～6分為鎮靜過度。(2)炎癥指標：抽取患者術前及術后24、48 h的空腹肘靜脈血3 mL,以3 000 r/min離心10 min,離心半徑為10 cm,取血清,以酶聯免疫吸附試驗檢測血清IL-6、TNF-α水平,試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。(3)PCIA泵總按壓次數：比較兩組術后48 h內PCIA泵總按壓次數。

2 結 果

2.1兩組術后12、24、48 h鎮痛鎮靜效果的比較 重復測量方差分析顯示,VAS評分與RSS評分均存在組間效應、時間效應和交互效應(P<0.001),故進行多變量方差分析結果顯示：觀察組術后12、24、48 h的VAS評分低于對照組(F=60.560,P<0.001;F=19.909,P<0.001;F=176.704,P<0.001),而術后12、24、48 h的RSS評分高于對照組(F=26.030,P<0.001;F=48.944,P<0.001;F=66.341,P<0.001)。見表1。

表1 兩組術后12、24、48 h鎮痛鎮靜效果的重復測量方差分析分)

2.2兩組術前及術后24、48 h的炎癥指標水平比較 IL-6、TNF-α水平存在時間效應、組間效應和交互效應(P<0.001)。多變量方差分析結果顯示：觀察組術后24、48 h的IL-6水平低于對照組(F=5.108,P=0.027;F=36.192,P<0.001),術后24、48 h的TNF-α水平低于對照組(F=32.844,P<0.001;F=18.879,P<0.001)。見表2。

表2 兩組術前及術后24、48 h炎癥指標的重復測量方差分析

2.3兩組術后48 h內PCIA泵總按壓次數比較 觀察組術后48 h內PCIA泵總按壓次數[(9.12±0.91)次]低于對照組[(13.21±1.32)次],差異有統計學意義(t=16.134,P<0.001)。

3 討 論

TURP術后患者會出現膀胱區痙攣性疼痛,或伴有下肢肌陣攣、盆底肌陣攣等,而這種痛苦不僅會加重患者的身心不適感,還會增加泌尿系統感染、繼發性出血等并發癥,嚴重影響患者的預后[10-11]。故TURP術后需給予患者有效的鎮痛鎮靜處理,以減輕患者的術后疼痛感,改善其預后。PCIA為新型鎮痛技術,通過患者自行按壓PCIA泵來促使鎮痛藥物微量泵注入患者體內,可發揮長效鎮痛作用,且安全性較單次給藥高,也是TURP術后常用鎮痛方式之一[12-13]。而納布啡為常用阿片類鎮痛藥,可減輕患者術后疼痛,且呼吸抑制作用不明顯,臨床應用較廣泛。但單用該藥對患者術后疼痛、炎癥反應的改善效果不理想,需尋求更有效的鎮痛藥物[14]。而右美托咪定可減少去甲腎上腺素(NE)釋放,發揮鎮痛、鎮靜效果[15]。

本研究結果顯示,VAS評分與RSS評分均存在組間效應、時間效應和交互效應(P<0.001),且觀察組術后12、24、48 h的VAS評分低于對照組,而RSS評高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。表明兩組患者術后不同時點的VAS、RSS評分隨著時間改變而改變,并且時間對VAS評分和RSS評分的影響隨著PCIA所用藥物的不同而有所不同。本研究發現,觀察組術后48 h內PCIA泵總按壓次數低于對照組,說明右美托咪定聯合納布啡術后PCIA可減少TURP患者術后鎮痛泵按壓次數,提高鎮痛、鎮靜效果。分析其原因在于,納布啡可部分拮抗μ受體,完全激動k受體,發揮鎮痛、鎮靜效果,且該藥的鎮痛效果與嗎啡相差不大,對TURP患者術后疼痛有較好的緩解效果。且該藥呼吸抑制作用較小,不會導致患者過度興奮,藥物成癮性較低[16]。托烷司瓊可抑制5-羥色胺3受體興奮,緩解TURP患者因手術麻醉所引發的惡心、嘔吐癥狀[17]。納布啡、托烷司瓊聯合用于TURP患者術后PCIA可發揮鎮靜、鎮痛作用,但其對部分患者的疼痛改善效果不理想,需聯合其他藥物以強化鎮痛作用。右美托咪定可選擇性抑制外周交感神經活性,減少NE的分泌,阻礙神經沖動的傳導,進而發揮顯著鎮靜效果,且該藥還可阻礙傷害性反應神經元的電生理活動,緩解患者的疼痛感[18-19]。故上述藥物聯合用于術后PCIA的鎮痛、鎮靜效果較好。

IL-6、TNF-α均為促炎癥細胞因子,其水平異常升高與機體神經炎癥反應密切相關。本研究結果顯示,IL-6、TNF-α水平存在時間效應、組間效應和交互效應(P<0.001),表明兩組患者不同時點的IL-6、TNF-α水平隨著時間改變而改變,且時間對IL-6、TNF-α水平的影響隨著PCIA所用藥物的不同而有所不同。另外本研究中,觀察組術后24、48 h的IL-6、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05),說明右美托咪定聯合納布啡術后PCIA可減輕TURP患者的炎癥反應。分析原因在于,右美托咪定可通過抑制中樞交感神經系統來減少IL-6、TNF-α等炎癥因子的生成,發揮抗炎作用;該藥還可以加強巨噬細胞的吞噬功能,抑制促炎癥細胞因子的釋放,進而緩解機體的炎癥反應[20]。且右美托咪定與納布啡等聯用可強化鎮痛、鎮靜效果,減輕患者的應激反應,從而緩解其炎癥反應[21]。

綜上所述,右美托咪定聯合納布啡術后PCIA可減少TURP患者術后鎮痛泵按壓次數,提高鎮痛、鎮靜效果,減輕炎癥反應。