全身麻醉和椎管內麻醉對老年類風濕關節炎關節置換術患者睡眠影響

摘要 目的：分析全身麻醉和椎管內麻醉對老年類風濕關節炎關節置換術患者術后認知和睡眠的影響。方法：選取2021年6月至2023年6月山東第一醫科大學第二附屬醫院擇期行關節置換術治療的老年類風濕關節炎患者96例作為研究對象，按照患者的意愿選擇麻醉方式分為觀察組（采用椎管麻醉）和對照組（采用全身麻醉），每組48例。比較2組入室時（T0）、手術開始時（T1）、手術15 min（T2）、手術結束即刻（T3）的皮質醇水平變化；對比2組術后蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分、匹茲堡睡眠指數量表（PSQI）評分情況，并記錄患者的麻醉不良反應發生情況。結果：觀察組T1、T2、T3時皮質醇水平均明顯低于對照組（Plt;0.05），術后MoCA評分明顯高于對照組（Plt;0.05），PSQI評分及麻醉不良反應發生率明顯低于對照組（Plt;0.05）。結論：與全身麻醉比較，椎管內麻醉對老年關節置換術患者的刺激較小，應激反應較輕，能有效降低術后認知障礙和睡眠障礙的風險。

關鍵詞 關節置換術；全身麻醉；椎管內麻醉；認知障礙；睡眠障礙

The Impact of General Anesthesia and Intraspinal Anesthesia on Sleep in Elderly Patients with Rheumatoid Arthritis Undergoing Joint Replacement SurgeryWANG Fujun1，FANG Zhenyu2，XIAO Qifeng2，LI Weiwei1

（1 Department of Anesthesiology，Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University，Tai′an 271000，China; 2 Department of Rheumatology and Immunology，Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University，Tai′an 271000，China）

Abstract Objective：To analyze the impact of general anesthesia or intraspinal anesthesia on postoperative cognitive function and sleep in elderly patients with rheumatoid arthritis undergoing joint replacement surgery.Methods：A total of 96 elderly patients with rheumatoid arthritis who underwent joint replacement at the Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University from June 2021 to June 2023 were selected as research subjects.They were divided into two groups according to their preferred anesthesia method：the observation group（spinal anesthesia） and the control group（general anesthesia），with 48 patients in each group.The cortisol levels of the two groups were compared at the time of entry（T0），at the beginning of surgery（T1），15 minutes after surgery（T2），and immediately after surgery（T3）.The scores of Montreal Cognitive Assessment Scale（MoCA） scores and Pittsburgh Sleep Index Scale（PSQI） scores were compared between the two groups，and the occurrence of anesthesia adverse reactions were recorded.Results：At T1，T2 and T3，the cortisol levels in the observation group were significantly lower than those in the control group（Plt;0.05）.The postoperative MoCA scores were significantly higher than those in the control group（Plt;0.05），and the postoperative PSQI scores and the incidence of anesthesia-related adverse drug reactions were significantly lower than those in the control group（Plt;0.05）.Conclusion：Compared with general anesthesia，intraspinal anesthesia can reduce the risk of postoperative cognitive dysfunction and sleep disorders in elderly patients with joint replacement surgery.

Keywords Joint replacement; General anesthesia; Intraspinal anesthesia; Cognitive impairment; Sleep disorders

中圖分類號：R593.22；R338.63文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.11.023

老年關節置換術患者易發生術后認知障礙及睡眠障礙，對患者術后康復極為不利。研究顯示，大多數手術患者在術后第1個晚上出現睡眠障礙^［1］，術后睡眠障礙與術后疼痛、術后譫妄等術后并發癥密切相關^［2］。因此對老年關節置換術患者，選擇合適麻醉方式，減少術后并發癥格外重要。椎管內麻醉可阻斷手術創傷對中樞系統的影響，減少麻醉藥用量，減少術后認知功能障礙和睡眠障礙的發生^［3］。本文對96例老年類風濕關節炎行關節置換術患者應用全麻或椎管內麻醉，分析2種麻醉方式下患者術后認知功能及睡眠質量的改善情況，為此類患者選用合適的麻醉方式提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2023年6月山東第一醫科大學第二附屬醫院擇期行關節置換術治療的老年類風濕關節炎患者96例作為研究對象，按照患者的意愿選擇麻醉方式分為觀察組（采用椎管麻醉）和對照組（采用全身麻醉），每組48例。觀察組中男27例，女21例，年齡61～80歲，平均年齡（66.9±3.5）歲，基礎疾病：高血壓17例，糖尿病25例，糖尿病合并高血壓6例。手術方式：髖關節置換術22例，膝關節置換術26例。ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級26例。對照組中男26例，女22例，年齡62～81歲，平均年齡（67.3±3.7）歲，基礎疾病：高血壓19例，糖尿病25例，糖尿病合并高血壓4例。手術方式：髖關節置換術24例，膝關節置換術24例。ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級28例。一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準 參考《類風濕關節炎病證結合診療指南》^［4］。

1.3 納入標準 1）確診為類風濕關節炎；2）具有關節置換術的手術指征；3）年齡gt;60歲；4）術前蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分15～24分；5）術前1 d匹茲堡睡眠指數量表（PSQI）評分≤7分；6）對本研究知情同意。

1.4 排除標準 1）長期服用抗抑郁、抗精神病等影響睡眠的藥物；2）凝血功能異常；3）伴有嚴重肝、腎、心臟等臟器功能障礙；4）有頭顱外傷或手術史；5）對本研究所用麻醉藥有禁忌。

1.5 脫落與剔除標準 圍手術期間出現嚴重感染、大出血、心臟驟停等不良事件。

1.6 麻醉方法

觀察組采用椎管內麻醉方式，患者取曲膝、曲髖側臥位進行腰-硬聯合阻滯，腰L2～3或L3～4椎間隙穿刺成功腦脊液流出后，固定導管，患者改取平臥位，經導管注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥，國藥準字H20052716），10 mL：75 mg，2～3 mL至蛛網膜下腔，硬膜外腔置管3～5 cm。術中根據麻醉情況硬膜外腔追加0.5%羅哌卡因確保手術順利完成。

對照組采用全麻方式，誘導：咪達唑侖（江蘇恩華藥業，國藥準字H10980025），規格：每支2 mL∶10 mg，0.04 mg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業，國藥準字H20030114），規格：每支50 mL：0.5 g，1.5 μg/mL靶控輸注、苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H20060869），每支10 mg，0.15 mg/kg、舒芬太尼（江蘇恩華藥業，國藥準字H20143314），每支1 mg，4 μg/kg，靜脈注射。麻醉成功后，完成氣管插管，術中持續泵入瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉。所有患者術后均給予自控靜脈鎮痛，藥物為舒芬太尼0.75 μg/mL（舒芬太尼150 μg和0.9%氯化鈉溶液200 mL混勻），負荷劑量5 mL，速率2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，15 min內輸注完畢。

1.7 觀察指標

1）皮質醇水平。比較2組入室時（T0）、手術開始時（T1）、手術15 min（T2）、手術結束即刻（T3）的皮質醇水平變化情況。皮質醇水平用羅氏C501全自動免疫分析儀檢測，皮質醇試劑盒購自上海研謹生物科技有限公司。

2）對比2組術后MoCA評分、PSQI評分情況。MoCA包括語言、記憶、注意與集中、執行功能等7個維度，總分30分，lt;27分代表存在認知功能障礙，得分越低代表患者的認知功能障礙越重^［5］。

PSQI包括入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙等7個維度，總分21分，得分越高表明睡眠障礙越重。PSQI＞10分表明有較明顯的睡眠障礙^［6］。

3）2組麻醉不良反應發生情況。記錄2組圍術期不良反應（呼吸抑制、蘇醒延遲、低血壓、譫妄）發生情況。

1.8 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計量數據用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者皮質醇水平不同時間點的變化分析

2組患者的皮質醇水平在T0時比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），觀察組患者的皮質醇水平在T1、T2、T3時均比對照組明顯下降，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 2組患者術前術后MoCA評分、PSQI評分比較

術前，2組患者的MoCA、PSQI評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），術后，觀察組患者的MoCA評分比對照組明顯升高，PSQI評分比對照組明顯下降，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 2組患者麻醉不良反應

觀察組麻醉不良反應總發生率比對照組明顯降低，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

全身麻醉因用較大量的全麻藥物，會導致患者血流動力學發生較大波動，影響生命體征穩定，因此患者術后認知功能障礙和睡眠障礙發生率相對較高。椎管內麻醉所用麻醉藥量較小，不會過度刺激機體，維持生命體征相對穩定^［7］。椎管內麻醉可避免全麻誘導期及拔管期的應激反應，減少術后不良反應的發生^［8］。本研究中，椎管內麻醉組用腰-硬聯合阻滯方式，在T1～T3時的皮質醇水平明顯低于對照組，觀察組術后MoCA評分明顯高于對照組（Plt;0.05），PSQI評分明顯低于對照組（Plt;0.05），表明椎管內麻醉能明顯減輕患者的應激反應，并有效減輕其術后發生認知障礙及睡眠障礙的風險。

關節置換術患者因創傷大及麻醉藥刺激可能導致術后認知障礙及睡眠障礙的發生，特別是全身麻醉，患者中樞神經系統會被直接抑制，易致術中術后缺氧，增加術后認知障礙及睡眠障礙風險^［9-10］。術后睡眠障礙可發生在任何年齡段患者，但老年患者發生率更高，這是由于老年患者術前多存在認知及腦功能退化現象，從而導致術后更易出現認知障礙及睡眠障礙^［11-12］。研究表明，麻醉藥可通過改變生物節律、調節激素水平等影響術后睡眠；不同種類麻醉藥與術后睡眠障礙間存在密切聯系^［13-14］。局麻藥對患者術后睡眠質量影響比全麻藥相對較小^［15］。

椎管內麻醉用小劑量麻藥可獲得明顯的肌松、鎮痛效果，且起效迅速，對中樞神經影響較小，可有效減輕應激反應，降低術后并發癥的發生風險，能較明顯降低術后睡眠障礙。

綜上所述，與全身麻醉比較，椎管內麻醉對老年關節置換術患者的刺激較小，應激反應較輕，能有效降低術后認知障礙和睡眠障礙的風險。

利益沖突聲明：無。

參考文獻

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基金項目：2022年度山東省醫藥衛生科技發展計劃項目（202204110775）

作者簡介：王福軍（1977.02—），男，碩士，副主任醫師，研究方向：麻醉，E-mial：liweiweicool@163.com

通信作者：李偉偉（1983.01—），女，碩士，副主任醫師，研究方向：麻醉，E-mial：liweiweicool@163.com