補陽還五湯聯合針灸治療自發性腦出血微創手術后恢復期的療效觀察

朱志恒 潘向東 葉 琦 申友奎 彭 亮

自發性腦出血是臨床中最常見的腦血管疾病之一[1]，發病率逐年上升，在我國腦卒中各亞型中高居第二位，是我國成人非傳染性疾病致殘、致死的首要原因[2]。微創外科手術是腦出血治療中快速降低顱內高壓，清除顱內血腫的重要方法之一，因其創傷小、見效快而廣受好評，但在臨床觀察中發現，大部分經微創手術治療的腦出血患者術后仍存在不同程度的神經功能障礙，且對于致殘率、病死率等遠期收益有限。因此，減輕患者神經功能障礙程度，改善遠期預后，縮短康復時間仍是臨床中亟需解決的重要問題。眾多研究表明，中藥聯合針灸治療可有效改善腦卒中患者的神經功能，減少后遺癥，但目前研究多集中于腦梗死方向，對于經微創手術治療后的自發性腦出血恢復期患者的報道較少。本研究觀察補陽還五湯聯合針灸對自發性腦出血患者術后恢復期的治療效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020 年1 月至2022 年12 月于杭州市臨安區中醫院腦外科就診，經影像學檢查確診為自發性腦出血的患者86 例，以隨機數字表法分為觀察組、對照組，各43 例。本研究已通過杭州市臨安區中醫院倫理委員會批準（倫理號：20220518），所有患者入組前均充分知曉研究內容并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 （1）西醫診斷標準參照《中國腦出血診治指南（2019）》[3]擬定：非外傷出血腦出血，突然發作，伴有嘔吐、血壓升高及頭痛；病情進展迅速，短時間內出現意識障礙、肢體障礙及其他神經系統局灶癥狀；結合CT 與腦血管造影等檢查確診。（2）中醫診斷標準參考《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[4]和《中醫內科學》（“十四五”規劃教材）[5]擬定，以氣虛血瘀型為主要治療證型。主癥：半身不遂或伴有意識障礙，言語不利；次癥：肢軟無力，言語蹇澀、口眼喎斜，面色無華，舌淡紫、苔薄白、脈細澀無力，具備2個主癥以及1 個次癥，結合舌、脈診即可診斷。

1.3 納入標準 （1）符合西醫診斷標準，并有微創手術指征；（2）首次發病，并在入院后48 h 內行微創手術治療；（3）術后恢復期中醫辨證屬于氣虛血瘀型。（4）患者或家屬自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）出血診斷原因為血管瘤破裂等繼發性腦出血；（2）既往有腦卒中病史或并發多部位腦出血及術后再出血者；（3）合并嚴重心肺、肝腎功能不全，凝血功能障礙，惡性腫瘤或合并精神障礙者；（4）拒絕中藥或針灸治療，或對本研究方案使用藥物過敏者；（5）治療過程中并發其他嚴重疾病影響研究結果或中途脫落者。

1.5 治療方法 所有患者均根據《中國腦出血診治指南（2019）》[3]治療原則，在發病48 h 內給予顱內血腫微創穿刺引流手術治療，對照組術后給予西醫常規治療，如控制血壓、止血并預防再出血、脫水降顱內壓、清除氧自由基、預防感染及維持水電解質平衡等對癥治療。觀察組在對照組的基礎上加用中藥口服，方用補陽還五湯加減，具體如下：黃芪30 g，川芎、桃仁、紅花、赤芍、當歸尾、地龍各10 g。每日1次，水煎取液400 mL，分早晚2 次溫服。若有嗆咳、吞咽困難者鼻飼給藥。所有中藥材均由本院中藥房提供，為同一批次藥材，由煎藥房統一制備。

術后恢復期開始予針灸治療，由本院針灸科固定高年資主治及以上醫生實施，避開手術部位，根據患者病情辨證取穴。主穴：百會、四神聰、雙側風池、雙側太陽、患側肩髃、手三里、曲池、外關、內關、雙側合谷、足三里、三陰交、陽陵泉等。采用毫針快速刺入，捻轉得氣后以平補平瀉法運針，每隔10 min 運針1 次，單次運針時間在30 min 左右，每天1 次。

上述治療以7 d 為1 個療程，治療4 個療程后評估相關指標。

1.6 觀察指標 （1）神經功能：神經功能缺損的評估采用美國國立研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分[6]。NIHSS 量表評分項目包括意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調等11 個條目，評分范圍為0～42 分，總分值越高，表明患者神經功能缺損程度越高。（2）腦血管功能：腦血管功能采用腦血管血流動力學進行評估[7]。分別于干預前、干預14 d 后采用經顱多普勒（TCD）血液動力學檢測（儀器型號：TC-2000 型，德國EME 公司），腦血流動力學指標包括：腦血管平均血流速度、腦血管平均血流量、血管外周阻力、臨界壓力等指標。（3）運動功能和日常生活功能：運動功能評估采用簡式運動功能評定量表（Fugl-Meyer）評分[8]，總分0～100 分，0 分表示運功功能完全障礙，100 分表示完全正常，評分越高表示運動功能恢復越好；日常生活功能評估采用修訂的改良巴氏（Barthel）指數評分量表[9]，評分范圍0～100 分，以20分、40 分、60 分為結點，低于20 分代表完全殘疾，生活完全依賴，60 分以上代表生活基本可以自理，分數越高表明日常生活能力越好。

1.7 療效評價 以NIHSS 量表評分為主進行療效評價[10-11]。痊愈：經治療，評分降低≤90%；顯效：經治療，45%≤評分降低＜90%；有效：經治療，18%＜評分降低＜45%；無效：未達到上述標準。

1.8 統計學方法 應用SPSS 25.0 軟件處理所有納入病例的數據。計量資料符合正態分布，用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，治療前后對比采用配對樣本t 檢驗；計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組自發性腦出血患者一般資料比較 本研究中符合納入標準的自發性腦出血患者共計86 例，在研究過程中因病情變化、隨訪中斷等原因脫落6 例，最終納入觀察組、對照組各40 例。其中對照組女13例，男27 例，年齡40～86（59.67±7.25）歲，血腫量（47.37±4.04）mL，病程（20.19±3.15）d。觀察組女12例，男28 例，年齡42～80（59.49±7.37）歲，血腫量（47.52±3.92）mL，病程10～42（20.12±3.23）d。兩組患者性別、年齡、血腫量與病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組自發性腦出血患者治療前后神經功能比較兩組患者治療前NIHSS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者NIHSS 評分較治療前均有所下降（P＜0.05）；且治療后，治療組NIHSS評分與對照組比較下降程度更為明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組自發性腦出血患者治療前后神經功能比較（分，±s）

表1 兩組自發性腦出血患者治療前后神經功能比較（分，±s）

注：對照組給予西醫常規治療；觀察組在對照組基礎上予補陽還五湯聯合針灸治療；NIHSS 評分為美國國立研究院卒中量表；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別對照組治療前治療后觀察組治療前治療后例數40 NIHSS 評分89.64±5.36 75.96±4.26a 40 87.06±4.53 71.58±4.22ab

2.3 兩組自發性腦出血患者治療前后腦血管功能比較 治療前，兩組患者腦血管血流動力學指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者各項指標較治療前均有明顯改善（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組平均血流速度、平均血流量上升，外周阻力、臨界壓力下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組自發性腦出血患者治療前后運動功能及日常生活能力比較 治療前，兩組患者Fugl-Meyer 評分、Barthel 指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組Fugl-Meyer 評分、Barthel 指數較治療前均有明顯改善，且觀察組各項評分較對照組均提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組自發性腦出血患者治療前后腦血管血流動力學比較（±s）

表2 兩組自發性腦出血患者治療前后腦血管血流動力學比較（±s）

注：對照組給予西醫常規治療；觀察組在對照組基礎上予補陽還五湯聯合針灸治療；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別對照組治療前治療后觀察組治療前治療后例數40 40平均血流速度（cm/s）10.15±1.30 14.02±0.31a 10.13±1.25 14.69±0.37ab平均血流量（mL/s）6.19±0.39 7.52±0.43a 6.22±0.41 8.56±0.67ab外周阻力（kPa·s/mL）1975.23±80.25 1578.59±123.11a 1958.33±81.85 1423.12±112.16ab臨界壓力（kPa）9.46±0.29 8.76±0.35a 9.58±0.37 8.13±0.33ab

表3 兩組自發性腦出血患者治療前后運動功能及日常生活能力比較（分，±s）

表3 兩組自發性腦出血患者治療前后運動功能及日常生活能力比較（分，±s）

注：對照組給予西醫常規治療；觀察組在對照組基礎上予補陽還五湯聯合針灸治療；Fugl-Meyer 評分為簡式運動功能評定量表；Barthel 指數為改良巴氏評分量表；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別對照組治療前治療后觀察組治療前治療后例數40 Fugl-Meyer 評分Barthel 指數48.51±8.90 68.13±12.37a 39.21±9.75 63.46±10.97a 40 48.22±9.71 78.32±10.65ab 39.56±9.65 75.17±12.70ab

2.5 兩組自發性腦出血患者臨床療效比較 觀察組治療后總有效率雖高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組自發性腦出血患者臨床療效比較

3 討 論

自發性腦出血屬于臨床常見重癥、急癥。近年來，隨著我國人口老齡化進展及患有高血壓、糖尿病等基礎疾病的人口總數日益增多，我國腦卒中流行病學呈現高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率及高經濟負擔五大特點，是我國成人慢性非傳染性疾病致殘、致死的首要原因[12]。雖然隨著醫療技術的進步及手術方法的改進，微創手術可快速清除顱內血腫，降低顱內高壓，但對于腦卒中致殘率等遠期受益指標影響有限，且由于微創鉆孔引流窗口較小，術后可能會存在顱內血腫引流不夠充分等情況，影響預后康復時間[13]。中西醫結合治療可降低腦卒中患者致殘率，改善患者預后，縮短康復時間[14-16]。

腦出血隸屬于中醫“中風”范疇。中醫認為，中風發病系因陰陽失調、氣血逆亂上犯于腦導致，其氣血虧虛為本，致使血脈痹阻，尤其在中風發病后的恢復期，氣虛血瘀等相關癥狀更加明顯，故而在恢復期的治療中強調行氣則瘀血自除。補陽還五湯是清代王清任所創，其從“瘀血”立論，是中醫治療中風的經典方劑，具有行氣活血、除瘀通絡之功。方中桃仁、紅花、赤芍、當歸尾、川芎養血活血化瘀，重用黃芪為君以補氣活血、通經活絡；氣為血之帥，血為氣之母，氣旺則可助血上下通行，血行則瘀血可散，且在活血的同時，注重養血以防氣過于亢旺而妄行；在此基礎上加用力專善走之地龍以通絡逐瘀，共引諸藥直達絡中。全方補中有散，以補助通，共奏補氣活血、祛瘀通絡之功?，F代藥理學也證明，補陽還五湯具有清除氧自由基，提高動脈粥樣硬化斑塊穩定性，抑制血小板聚集及促進側支循環建立等作用[17]；還可以通過改善神經生長微環境以促進神經再生，減輕腦卒中后繼發的神經功能損傷等[18]。補陽還五湯可通過多途徑、多靶點改善腦卒中患者預后。

而針灸在腦卒中治療方面，已經被現代醫學反復證明具有控制疾病進展，改善神經功能等多項功效[19-21]。中風患者在急性期過后，雖生命體征逐漸穩定，但仍肢體活動不利，感覺減退或消失，氣短乏力，此均為氣虛之癥，故而在祛邪的同時，應注意扶助正氣，初期治療行針手法宜平補平瀉。選穴方面百會、四神聰、太陽、風池等為頭面部穴位，可有助于開竅醒神，促進患者清醒，改善患者神經功能及腦血管功能。

相關研究顯示，自發性腦出血會導致神經功能、腦血管功能障礙，而神經功能障礙程度及腦血管動力學水平與預后顯著相關。NIHSS 評分是臨床中用于判斷神經功能缺損程度的指標，評分越高提示神經功能缺損程度越高；而腦血管動力學相關指標是評估腦血管功能的重要指標，其改善程度與腦血管功能密切相關。本研究中，觀察組患者經治療后NIHSS 評分及腦血管血流動力學等指標較對照組均明顯改善，提示補陽還五湯聯合針灸治療確能改善患者腦部供血，減輕腦出血患者神經功能障礙水平。其余所選諸穴中，肩髃主通利關節，手三里、曲池通經活絡，針灸此三穴可提高肌電幅度，促進局部血液循環，改善患者上肢關節活動不利癥狀和感覺障礙。內關為八脈交會穴，足三里為足陽明胃鏡合穴、三陰交更是足三陰經交會穴，脾為后天之本，針刺三穴，配以外關、陽陵泉等穴，可調整諸經氣血陰陽，有益氣扶正、疏通經絡之功。故在研究中，通過補陽還五湯聯合針灸治療，將藥效引至下肢諸經，治療后患者Fugl-Meyer 評分、Barthel 指數較治療前明顯升高，提示補陽還五湯聯合針灸治療可改善自發性腦出血恢復期患者運動功能及日常生活能力。但本研究也有不足之處，如兩組患者治療后總有效率，雖觀察組有提高趨勢，但差異無統計學意義，不能排除系納入樣本量不足導致，后續需進一步擴大樣本量進行對照研究。

綜上所述，補陽還五湯聯合針灸治療可以有效改善經微創手術治療后的自發性腦出血恢復期患者的神經功能及腦血管功能，促進肢體活動能力，提高患者日常生活能力，幫助患者早日康復，在臨床中值得推廣應用。