桃紅四物湯加減輔以皮瓣修復對手指遠端組織缺損患者局部炎癥、皮瓣成活質量的影響

何賢標 趙 巖 萬 強 方 勇 應志強 趙云珍

手指遠端組織缺損屬于一種由于機械切割、重物擠壓等所致的手部損傷，以拇指遠端缺損最為多發，拇指功能大約占手部功能的45%，組織缺損后多數患者伴隨不同程度的手指功能障礙，因此需采用及時有效的措施以保全患者手指功能[1]。目前臨床上對于手指遠端組織缺損的治療主要以皮瓣修復為主，螺旋槳皮瓣術式操作簡單，在修復缺損組織的基礎上改善患者手指功能[2]。但研究發現，部分患者在皮瓣修復術后較易出現腫脹、痙攣、感染等不良事件，皮瓣成活質量降低，不利于患者術后手指功能恢復[3]。中醫學認為，皮瓣修復術后皮破肉分，經絡受損，血溢脈外，脈絡受阻，故皮瓣瘀紫，血流不暢，筋肉失養，致皮瓣壞死。桃紅四物湯源自《醫宗金鑒》，具有活血化瘀功效。官龍洲等[4]研究發現，桃紅四物湯具有提高指背筋膜蒂皮瓣成活質量的作用。本研究在手指遠端組織缺損患者皮瓣修復術后輔以桃紅四物湯加減方進行治療，分析對患者局部炎癥、皮瓣成活質量及手指功能恢復的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年6 月至2022 年6 月期間浙江中醫藥大學附屬金華中醫院收治的手指遠端組織缺損患者120 例使用隨機數字表法分為兩組，即對照組、研究組各60 例。本研究經浙江省金華市中醫醫院醫學倫理委員會批準通過（2021-12-15），所有患者或委托人均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）由外傷所致的單側手指遠端組織缺損，患肢功能正常，臨床資料完整；（2）中醫診斷參照高等中醫藥院校教材《中醫筋傷學》[5]及《中醫骨傷科學》[6]中有關手部筋傷、骨傷氣滯血瘀證的辨證要點，以腫、痛、出血為特點，伴不同程度功能障礙，舌苔白膩或有瘀點，脈浮緊或澀。排除標準：（1）存在麻醉、手術禁忌的患者；（2）合并急慢性感染、凝血功能障礙、機體免疫紊亂、心肝腎功能損傷的患者；（3）無法溝通的患者。

1.3 治療方法 所有患者在臂叢麻醉下手術。對照組患者行指橈側背穿支螺旋槳皮瓣修復，皮瓣設計：結扎動脈殘端，分離指固有神經，以指掌指關節處、近節指骨遠端穿支最高的部位為旋轉點，皮瓣應大于創面1～2 mm，設計大槳（皮瓣近端部分）和小槳（大槳兩側線至創面邊緣的狹窄部分）。皮瓣沿設計線切開后分離至腱周膜，探查穿支，而后切割成皮瓣。旋轉皮瓣覆蓋于創面，大槳覆蓋部分供區，小槳覆蓋于拇指遠端創面，固定縫合皮瓣后調整皮神經、固有神經位置，于顯微鏡下吻合，術后常規患肢抬高制動，抗炎、補液對癥治療。研究組基礎治療同對照組，在皮瓣修復術后第1 天加用桃紅四物湯，桃紅四物湯組方：桃仁、當歸、川芎、熟地、白芍各10 g，紅花5 g，疼痛明顯者加延胡索5 g、三七3 g，腫脹明顯者加澤蘭10 g、茯苓30 g，便秘者加大黃10 g、枳殼5 g。每日1 劑，院煎，早晚分服，服用7 d。

1.4 指標觀察

1.4.1 手術指標統計 記錄兩組手術時間、創面完全愈合時間及指腹能分辨出兩點的最短距離（兩點辨別覺）。

1.4.2 局部炎癥指標測定 于術前及術后3 d、7 d抽取兩組患者2 mL 靜脈血，離心10 min，分離血清，置-4 ℃環境待檢。使用HBS-ScanX 全波長酶標分析儀（德鐵）測定炎癥指標干擾素-γ（INF-γ）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、脂肪酶（LPS）水平。

1.4.3 皮瓣修復區域血供測定 根據白微栓率、管襻畸形率、紅細胞聚集率、襻頂直徑等甲襞微循環指標評價患者術后3 d、7 d 皮瓣修復區域血供情況，使用甲襞微循環檢測儀測定，采用電腦直接讀數的方式進行統計。

1.4.4 皮瓣成活質量評價 于術后7 d 根據患者移植皮瓣顏色評價成活質量，皮瓣膚色呈淡紅色、張力適中、皮溫處于正常溫度或低于正常溫度，毛細血管回流迅速，未發生傷口感染、一期愈合定義為優。傷口周邊發生少量水皰、紅腫，皮瓣發生少量壞死，在傷口換藥后痊愈定義為良。皮瓣顏色呈暗紫色或黑色、張力降低、皮溫偏低，無毛細血管回流者定義為差。

1.4.5 手指功能評價 使用密歇根手功能量表（Michigan Hand Outcome Questionnaire，MHQ）[7]、手指關節活動度對患者術前、術后8 周手指功能進行評價，MHQ 包括外觀、疼痛、日常生活能力、工作或學習，總分為10 分，分數越高說明患者手指功能越佳。1.4.6 并發癥統計 統計兩組皮瓣瘀紫、水泡、腫脹、邊緣壞死、感染、痛性瘢痕等發生率。

1.5 療效評價 所有患者均在術后隨訪3 個月，兩組患者均完成隨訪，無失訪。參考《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[8]中的血液循環狀態，擬定評價標準如下：手部皮膚外形及功能恢復正常狀態，不需要特殊保護評為優；手部皮膚外形色澤稍差，有輕微腫脹，皮溫略低評為良；手部皮膚溫度明顯降低、怕冷，手部功能部分恢復評為可；手部皮膚外形灰暗或發紺，冷天不敢外露，手部功能無改善評為差。

1.6 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計軟件進行分析處理。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，術前術后比較采用重復測量方差分析；計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手指遠端組織缺損患者一般資料比較 治療前兩組患者性別、年齡、受傷原因及受傷機制比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手指遠端組織缺損患者手術指標比較 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，研究組創面完全愈合時間縮短，兩點辨別覺降低（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組手指遠端組織缺損患者局部炎癥指標水平比較 術前兩組患者炎癥指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與術前比較，術后3 d 兩組患者INF-γ、IL-6、TNF-α、LPS 水平升高，術后7 d 降低（P＜0.05），術后3 d、7 d 研究組INF-γ、IL-6、TNF-α、LPS 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組手指遠端組織缺損患者皮瓣修復區域血供比較 術后3 d、7 d 研究組白微栓率、管襻畸形率、紅細胞聚集率均低于對照組，襻頂直徑大于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組手指遠端組織缺損患者皮瓣成活質量比較對照組皮瓣成活質量優31 例、良20 例、差9 例，優良率85.00%（51/60）。研究組皮瓣成活質量優45例、良13 例、差2 例，優良率96.67%（58/60）。與對照組比較，研究組皮瓣成活優良率升高（P＜0.05）。

2.6 兩組手指遠端組織缺損患者手指功能比較 術前兩組患者手指功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后8 周兩組患者手指功能均改善，手指功能MHQ 評分、手指關節活動度升高，且研究組手指功能MHQ 評分、手指關節活動度高于對照組（P＜0.05）。見表5。

2.7 兩組手指遠端組織缺損患者遠期療效比較 研究組遠期療效優30 例、良14 例、可5 例、差11 例，優良率73.33%（44/60）。對照組遠期療效優39 例、良19 例、可2 例、差0 例，優良率96.67%（58/60）。與對照組比較，研究組遠期治療優良率更高（P＜0.05）。

2.8 兩組手指遠端組織缺損患者并發癥比較 與對照組比較，研究組并發癥發生率更低（P＜0.05）。見表6。

表1 兩組手指遠端組織缺損患者一般資料比較

表2 兩組手指遠端組織缺損患者手術指標比較（±s）

表2 兩組手指遠端組織缺損患者手術指標比較（±s）

注：對照組術后予基礎治療；研究組在基礎治療上輔以桃紅四物湯加減

組別對照組研究組t 值P 值例數60 60手術時間（min）54.22±6.54 55.87±6.78 1.351 0.179創面完全愈合時間（d）18.53±4.24 14.37±3.32 5.990＜0.001兩點辨別覺（mm）8.37±1.72 6.03±1.13 8.783＜0.001

表3 兩組手指遠端組織缺損患者局部炎癥指標水平比較（±s）

表3 兩組手指遠端組織缺損患者局部炎癥指標水平比較（±s）

注：對照組術后予基礎治療；研究組在基礎治療上輔以桃紅四物湯加減；INF-γ 為干擾素-γ；IL-6 為白介素6；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α；LPS 為脂肪酶；與本組術前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

組別對照組術前術后3 d術后7 d研究組術前術后3 d術后7 d例數60 INF-γ（pg/mL）IL-6（pg/mL）TNF-α（ng/mL）LPS（pg/mL）15.24±1.60 21.17±2.35a 12.91±1.88a 7.14±1.04 12.47±1.95a 5.70±1.25a 2.97±0.25 5.22±0.25a 1.84±0.37a 1.29±0.23 3.27±0.19a 0.75±0.08a 60 15.65±1.58 16.81±1.95ab 10.10±1.90ab 6.88±1.00 10.99±1.30ab 3.92±0.65ab 2.89±0.27 4.41±0.31ab 1.20±0.21ab 1.32±0.25 2.22±0.20ab 0.44±0.16ab

表4 兩組手指遠端組織缺損患者皮瓣修復區域血供比較（±s）

表4 兩組手指遠端組織缺損患者皮瓣修復區域血供比較（±s）

注：對照組術后予基礎治療；研究組在基礎治療上輔以桃紅四物湯加減；與對照組同期比較，aP＜0.05

組別對照組術后3 d術后7 d研究組術后3 d術后7 d例數60白微栓率（%）管襻畸形率（%）紅細胞聚集率（%）襻頂直徑（μm）1.98±0.30 1.41±0.23 28.56±2.89 24.86±2.52 1.63±0.17 1.33±0.15 9.08±0.76 11.34±1.20 60 1.54±0.27a 1.04±0.14a 25.55±2.73a 18.67±1.90a 1.22±0.14a 0.79±0.11a 10.42±1.18a 15.31±1.33a

3 討 論

手指遠端組織缺損是目前最常見的手部損傷性疾病之一，保留手指功能、恢復指端感覺是此病的治療目標。研究發現，通過殘端修整不利于手指功能恢復，多選用指橈側背穿支螺旋槳皮瓣修復術以修復手指遠端缺損[9-10]。崔浩杰等[11]報道該皮瓣不損傷指神經，且血供穩定，可最大程度保留手指功能。本研究結果顯示，研究組指橈側背穿支螺旋槳皮瓣修復術可減輕患指局部炎癥反應，促進區域內血供恢復，從而提高患指功能恢復的程度，故此術式是治療手指遠端組織缺損的重要手段。

表5 兩組手指遠端組織缺損患者手指功能比較（±s）

表5 兩組手指遠端組織缺損患者手指功能比較（±s）

注：對照組術后予基礎治療；研究組在基礎治療上輔以桃紅四物湯加減；MHQ 為密歇根大學手功能量表；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

組別對照組術前術后4 周研究組術前術后4 周例數60手指功能MHQ 評分（分）手指關節活動度（°）4.60±0.64 7.73±0.78a 98.78±7.88 131.23±14.11a 60 4.53±0.50 8.12±1.02ab 97.05±5.80 154.45±18.24ab

手指遠端缺損在中醫學中屬“筋骨病”的范疇。初期主要病機為骨斷筋傷，絡脈受損，氣血凝滯，治法當以“活血化瘀，理氣止痛”為要。桃紅四物湯首見于《醫宗金鑒》，為治療氣滯血瘀證的重要方劑之一，其以祛瘀為核心，輔以養血、行氣。本方由活血祛瘀的桃仁、紅花與補血活血行氣的四物湯配伍而成。方中桃仁、紅花為常見的活血祛瘀止痛藥對，共為君藥，以熟地、當歸滋陰養血，芍藥養血和營，以增補血之力，川芎活血行氣，以助活血之功。全方使瘀血祛、新血生、氣機暢，是骨傷科治療損傷初期的常用方劑。

皮瓣修復術后皮瓣成活質量與患者局部血供關系密切。臨床中，多數患者皮瓣修復術后伴隨著不同程度的血液瘀滯，故術后給予血管活性藥物、消腫藥物干預，但其具有一定的局限性，因此尋找更加有效增加皮瓣周圍血供的手段對提高皮瓣成活質量具有重要的意義[12]。中醫學認為，組織缺損一般是在外傷后氣血逆亂，血溢脈外致氣滯血瘀，治療時應以養血活血化瘀為治療方法[13]。祝震亞和童蕾[14]報道加味桃紅四物湯能顯著降低臥床患者血栓形成，聶欣等[15]、平建鋒等[16]報道桃紅四物湯具有抗炎、促血管新生、擴張血管、抗栓、改善皮瓣成活質量等作用，這與本研究結果一致。

表6 兩組手指遠端組織缺損患者并發癥比較

局部炎癥反應程度與組織缺損機體損傷程度有關，INF-γ 屬于一種與炎癥反應密切相關的細胞因子，在機體高炎癥狀態下，其表達急速升高[17]。IL-6由成纖維細胞、活化T 細胞生成，具有影響機體免疫應答的作用[18]。TNF-α 作為最常見的炎性介質，在機體處于病理狀態時引起局部炎癥反應，TNF-α 分泌過量，引起系統性炎癥[19]。LPS 在組織損傷后過量分泌，引起局部炎癥，促進疾病發展[20]。在本研究中，術前兩組患者手指遠端組織缺損局部均存在較嚴重的炎癥反應，在術后3 d 炎癥反應程度最為強烈，術后7 d 逐漸消退。且兩組患者術后炎癥程度對比，研究組炎癥程度更輕，故本研究提示桃紅四物湯可有效抑制手指遠端組織缺損患者術后炎癥水平，究其原因可能為桃紅四物湯加減方具有養血、活血、化瘀的作用，可穩定血供，促進皮瓣血管新生，改善局部微循環，以利于血液進入皮瓣微動脈，減少創傷引起的應激反應，抑制局部炎癥反應，促進疾病愈合。

綜上所述，桃紅四物湯加減方用于手指遠端組織缺損患者皮瓣修復術后，可抑制局部炎癥，增加皮瓣修復區域血供，提高皮瓣成活質量，有利于手指功能恢復。