基于數據挖掘探討王真治療支氣管擴張癥用藥規律

林 霞 王 真 王雅琴 何佳奇 陳瑞琳

支氣管擴張癥是由各種病因引起的反復發生的化膿性感染，導致中小支氣管反復損傷和（或）阻塞，致使支氣管壁結構破壞，引起支氣管異常和持久性擴張，臨床表現常為慢性咳嗽、大量咳痰和（或）間斷咯血、伴或不伴氣促和呼吸衰竭等輕重不等的癥狀[1]。并且支氣管擴張癥癥狀易反復，對患者的日常生活質量有著較大的影響。根據流行病學相關調查，在2013 年我國開展的1 項關于7 省市城區40 歲以上居民的電話調查研究顯示，1.2%的居民曾被診斷為支氣管擴張癥[2]。控制支氣管擴張癥的癥狀，減少復發頻率，提高患者的生活質量，是一個重要的命題。王真教授為浙江中醫藥大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科主任中醫師，浙江省名中醫，從事呼吸系統疾病診療工作多年，在中醫藥治療支氣管擴張癥上具有豐富經驗。故本研究基于數據挖掘技術分析王真教授治療支氣管擴張癥的臨床用藥規律，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 處方來源 選取2018 年1 月至2022 年9 月于浙江中醫藥大學附屬第一醫院王真教授門診就診的支氣管擴張癥患者105 例，其中男28 例，女77 例，共536 診次，其中男134 診次，女402 診次。納入的患者均診斷明確，服用中藥湯劑治療，并且具備完整的病史處方等資料。

1.2 納入標準 （1）參考《中國成人支氣管擴張癥診斷與治療專家共識》[1]，支氣管擴張癥診斷明確；（2）服用中藥湯劑；（3）就診次數≥2 次的所有處方。

1.3 排除標準 （1）妊娠、哺乳期患者；（2）合并其他嚴重疾病者；（3）資料不完全者，依從性差者。

1.4 數據整理和分析

1.4.1 中藥規范化 為了便于分析，避免重復，根據2020 版《中華人民共和國藥典》[3]、《中華本草》[4]等對中藥名稱及炮制方法進行規范化、統一化，如“米仁”改為“薏苡仁”，“望春花”改為“辛夷”，“蟬衣”改為“蟬蛻”，“炒竹茹”改為“竹茹”等。

1.4.2 數據分析 將所有數據整理后錄入Microsoft Office Excel 2016 軟件，建立醫案基礎數據庫，包括門診號、姓名、性別、就診時間、診斷、藥物組成和劑量等，并進行頻數統計分析。同時在此基礎上建立關聯分析和聚類分析數據庫，運用SPSS Modeler 18.0和SPSS Statistics 25.0 進行關聯規則分析和聚類分析。

2 結 果

2.1 中藥頻次分析 本研究共記錄231 味中藥，累計頻次10079 次，其中用藥頻率最高的是敗醬草，共使用402 次，占累計用藥頻次的3.99%，占總診次的75%。根據使用頻次選出前26 個高頻中藥，共占中藥頻次的51.67%。見表1。

2.2 藥性、藥味、歸經、功效分析 對納入的231 味中藥進行性味、歸經、功效頻數統計。藥性總頻次共9399 次，其中，寒性頻次最高，為4307 次，其次是溫性，為2744 次（見圖1）。藥味總頻次共15020 次，頻次最高的前三位為苦（4864 次）、甘（4436 次）、辛（3760 次）（見圖2）。歸經總頻次共21571 次，頻次最高者為肺經，為5840 次（見圖3）。功效總頻次共5845 次，以清熱解毒為主（見圖4）。

2.3 高頻中藥的關聯規則分析 運用SPSS Modeler 18.0 軟件對26 個高頻中藥進行關聯規則分析，得到藥物關聯規則網絡圖（見圖5）。中藥之間的線條粗細與中藥之間的關聯強弱成正比，線條越粗，說明藥物之間的聯系越緊密，關聯性越強。如圖可知，關聯程度最大的藥物組為虎杖-敗醬草。然后選取26 味高頻中藥進行建模，運用Apriori 算法，設置支持度＞25%、置信度=100%，得到核心藥物組合13 組，其中，前三位為“虎杖+敗醬草”、“虎杖+蘆根+敗醬草”、“虎杖+金蕎麥+敗醬草”，見表2。

表1 中藥頻次分析

圖1 中藥藥性頻次

圖2 中藥藥味頻次

圖3 中藥歸經頻次

圖4 中藥藥效頻次

圖5 高頻中藥關聯規則網狀圖

表2 高頻中藥關聯規則分析（置信度=100%，支持度＞25%）

2.4 高頻中藥的聚類分析 運用SPSS Statistics 25.0 軟件對26 味高頻中藥進行系統聚類分析，采用組間連接法，輸出樹狀圖（見圖6）。根據聚類分析結果和臨床經驗，選擇聚4 類為較優分組。第一類：敗醬草、虎杖、杏仁、浙貝母、竹茹、膽南星、桑白皮、蘆根、竹瀝半夏、黃芩、知母、金蕎麥、魚腥草、鼠曲草，以清熱解毒，化痰止咳為主；第二類：茯苓、白術、蒼術、陳皮，以健脾理氣為主；第三類：防風、太子參、前胡、山海螺，益氣養陰，清熱化痰為主；第四類：牡丹皮、旋覆花、甘草、當歸，以調理氣血為主。見表3。

圖6 高頻中藥聚類分析

表3 聚類結果分析

3 討 論

3.1 基于藥物頻次探討用藥規律

3.1.1 痰熱郁肺，清熱為要 王真教授認為，支氣管擴張癥患者常因反復咳嗽，咳膿痰，時有咯血為主要癥狀而來就診，診斷上可屬中醫學“咳嗽”“咯血”“肺癰”等范疇，其病機為痰、熱、瘀、虛，虛實夾雜。火熱之邪為標，或因六淫外感，或因飲食不當，或因七情內傷，郁而化熱，煉液成痰，甚則灼傷肺絡，迫血外泄；而痰熱內蘊，阻滯氣機，肺失宣降，以致咳嗽，咳膿血痰，同時痰熱不除，氣血阻滯難以通暢，又會再次加重痰熱和瘀血。正如《醫門法律》云：“肺癰者由感受風寒，未經發越，由五臟蘊崇之火，與胃中停熱，上乘于肺。”因此，王真教授重視急性發作期清熱化痰，常用虎杖、敗醬草、黃芩、浙貝母等苦寒之藥清熱解毒化痰，其中敗醬草使用頻次最高。敗醬草具有清熱解毒、消癰排膿、祛瘀止痛之功，現代研究表明其提取物具有抗菌消炎，保護胃腸道，保肝利膽的作用[5]。故其對肺與腸腑、肝膽之熱均有較好的療效，可使邪得以上清，得以下消。

3.1.2 寒溫并用，顧護脾胃 王真教授認為，支氣管擴張癥其本在虛，即使發病初期為邪實正盛，在反復發作、遷延難愈的病程中，正氣已虛。肺氣虛，則表不固，外邪易感；肺陰虛，則內火生；脾胃虧虛，氣血生化失常，津液運行失司，則痰濕、瘀血內生。因此，他強調寒溫并用，顧護脾胃，喜用蘆根、桑白皮、竹茹、竹瀝半夏等甘寒之藥清熱化痰，兼而養陰，緩解期扶正則以健脾和胃為主，常用藥為白術、蒼術、甘草、當歸、防風、太子參等甘溫健脾之藥。可見，王真教授用藥常以寒溫并用為主，以免過于寒涼傷及正氣，喜用藥性平緩之藥，甘溫、甘寒以補益陰陽，以防過于滋膩，反礙脾胃，化生痰濕。

另外歸經頻次結果提示，王真教授臨床上喜用歸肺、脾、肝、胃經之藥。肺癰病位在肺，外感六淫、情志內傷、飲食不當、先天稟賦不足均可引起或加重本病，因此，其與脾、胃、肝關系密切。《素問·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右。”從功能上看，肝左主升，肺右主降，氣機升降協調，則氣血運行正常，從陰陽五行看，肝屬陰中之陽，肺屬陽中之陰，肺金克肝木，二者相互制約，相互為用[6]，故若肝氣失于疏泄，則痰濕、瘀血內生，內郁生熱，導致痰熱內蘊，損傷肺絡，因此王真教授喜用疏肝理氣之品以通暢氣機，如郁金、合歡皮等。而經絡上肺與脾胃相聯系，如手太陰肺經起于中焦，下絡大腸，還循胃口；功能上，《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道……[7]”肺與脾胃在氣血津液的運行上相互協助，相互影響，因此，王真教授重視脾胃的顧護，緩解期喜用玉屏風散或六君子湯加減以健脾和胃，固本以避外邪。

藥物藥效頻次顯示，王真教授常用潤腸通便藥。《素問·咳論篇》：“肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢。”肺與大腸經絡上互為表里，相互影響，肺病及腸，腸病亦可及肺，因此《醫門法律》曾言肺癰治療需“分殺其勢于大腸，令痰濁瘀血日漸下行為妙”，并且近年來醫學上也提出了“肺-腸軸”的概念，認為正常的腸道菌群可以調節免疫反應，以增強肺部抵抗和消除病原的能力[8]。六腑以通為用，因此，王真教授在清熱化痰的同時，常常加以杏仁、當歸等兼有滑腸功效之藥，上以清熱解毒止咳平喘，下以通便潤腸，使痰熱瘀血或從上消，或從下泄。

3.2 基于關聯規則分析討論用藥規律 王真教授認為，無論內外因，最終病理結果為痰熱內蘊，因此治療上以清熱化痰為要。而基于關聯規則分析的組方規律提示，敗醬草、虎杖、蘆根、金蕎麥、桑白皮、竹瀝半夏、前胡、茯苓、白術、鼠曲草、魚腥草、杏仁、浙貝母等為王真教授常用藥，體現了其清熱化痰為核心治法的思想。其中虎杖、敗醬草、蘆根為其核心藥對，聯系較密切，虎杖清熱解毒，止咳化痰；敗醬草，清熱解毒，消癰排膿；蘆根清熱生津，可清肺胃之熱，三者配伍以清熱化痰止咳，以免痰熱壅肺，熱盛肉腐，兼以養陰生津，以免熱邪傷陰；輔以金蕎麥、魚腥草加強清熱之效，鼠曲草、竹瀝半夏清化熱痰，杏仁、浙貝母化痰止咳，寒溫并用，化痰而不傷陰，前胡降氣平喘，桑白皮瀉肺平喘，白術、茯苓健脾化濕、顧護脾胃，并且可隨癥加減，咯血者加以涼血止血之側柏葉、藕節炭等；煩躁不安者加以清熱除煩之梔子等，安神之酸棗仁、煅磁石等；惡心嘔吐者加以清熱止嘔之姜竹茹等。

3.3 基于聚類分析討論用藥規律 對高頻藥物進行聚類分析，發現聚4 類為較優分類。第1 類：杏仁、浙貝母、竹茹、膽南星、竹瀝半夏、敗醬草、虎杖、黃芩、知母、金蕎麥、魚腥草、桑白皮、蘆根、鼠曲草。全方以清金化痰湯加用大量清熱解毒，化痰止咳之藥，并以虎杖、敗醬草為核心藥對，清熱解毒排膿，輔以清化熱痰，養陰生津。同時相關研究表明，清金化痰湯可提高支氣管擴張癥大鼠免疫功能，減輕大鼠炎性反應，減輕肺臟損傷[9]。第2 類：茯苓、白術、蒼術、陳皮。茯苓與苦甘之白術相配伍，苦燥與淡滲相結合以除內停之濕，還可生津溫補陽氣，《傷寒論辨證廣注》云：“陽不足者補之以甘茯苓白術，生津液而益陽也。[10]”白術和蒼術均可健脾理氣燥濕，白術偏于補脾，蒼術偏于燥濕運脾，陳皮理氣健脾，而支氣管擴張其本為虛，脾胃虛弱，則易化生痰濕，四藥相合，可行氣健脾，利水滲濕，此類以脾胃為主。第3 類：防風、太子參、前胡、山海螺。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，防風、太子參以補肺益脾，益氣固表，而肺為嬌臟，喜潤惡燥，熱邪傷陰，易使肺陰虧虛，肺萎不用，故以山海螺益氣養陰，加之前胡降氣化痰，痰去則氣暢，此類以益氣養陰為主。第4 類：牡丹皮、旋覆花、甘草、當歸。舊血不去，新血不生，是以牡丹皮活血化瘀，清熱涼血，當歸養血活血，甘草益氣健脾，以促氣血相生，痰阻氣道，氣機逆亂，是以旋復花降氣化痰，此類以益氣養血為主。四類相合，從痰、熱、瘀、虛的病機上逐層攻破，并兼顧氣血陰陽之本，從而達到邪去正氣生的效果。

4 醫案舉隅

楊某，2022 年1 月3 日初診。主訴：反復咳嗽咳痰5 年，加重伴咯血2 d。患者訴5 年前出現咳嗽咳痰，痰色白易咳出，每天10 口，期間癥狀反復，甚則咯血，查肺部CT 示雙肺支氣管擴張，具體就診不詳。2 d 前患者無明顯誘因下出現咳嗽咳痰加重，痰色白量多，伴氣促，咯血，色鮮紅，每日10 口左右。刻下：患者咳嗽咳痰，色白，伴咯血，無胸痛，無發熱，無盜汗，無消瘦，無陣發性呼吸困難等癥狀，胃納欠佳，二便調，舌紅，苔薄白，脈細數。診斷：西醫：支氣管擴張伴感染；中醫：咯血（陰虛火旺證）——虛火灼肺，迫血妄行，擬方：黃芩炭12 g，白茅根、藕節炭各30 g，三七片3 g，蘆根30 g，仙鶴草15 g，知母、竹瀝半夏各12 g，金蕎麥30 g，魚腥草20 g，鼠曲草6 g，前胡10 g，玄參、生地、麥冬各12 g，甘草3 g，予14 劑。2022 年2 月7 日二診：患者訴咯血減少，仍有咳嗽咳痰，痰色偏黃，質黏，胃納好轉，故在前方基礎上加虎杖、敗醬草各20 g，老鸛草15 g，去玄參、生地，予14劑，后患者定期隨診，訴咳嗽咳痰癥狀好轉，無咯血。

按：本患者咳嗽咳痰伴咯血多年，初診癥見咳嗽咳痰及咯血，色鮮紅，舌紅苔薄脈細數，四診合參，辨為咯血，陰虛火旺證，肺為嬌臟，喜潤惡燥，而患者反復咳嗽咳痰日久，損傷肺陰，陰虛則虛火生，肺氣虛則津液聚而成痰，痰郁化熱，兩火相合，迫血妄行，溢出脈外而咯血，且王教授認為，痰雖色白，但痰之本身，為津液凝聚之果，即為熱象，舌紅苔薄為血熱之象，脈細數為陰虛化火之故，是以治療上以清熱化痰養陰，涼血止血為主，方中以黃芩炭、白茅根涼血止血，藕節炭、三七片以止血化瘀，仙鶴草以收斂止血，兼以止咳斂氣補虛，五藥合用以止血而不留瘀；金蕎麥、魚腥草清熱解毒，竹瀝半夏、蘆根清熱化痰，兼以養陰生津，知母、玄參、生地、麥冬以滋陰清熱，顧護陰液，前胡降氣化痰，鼠曲草清熱化痰，甘草調和諸藥，兼以補中，以達到血可止、痰可化、火可清、陰可養的效果。二診時患者咯血減少，但痰色偏黃，質較黏稠，說明里熱較重，故易玄參、生地為虎杖、敗醬草、老鸛草以加強清熱解毒之效。本醫案可見，王真教授本著“痰熱為要，不傷正氣”的思想，在用虎杖、敗醬草、金蕎麥等苦寒之藥清熱解毒的同時，以蘆根、竹瀝半夏、麥冬等甘寒之品養護陰液，藥性平和，正氣不耗，與本研究所得用藥規律相符；所用中藥亦為本研究所得之常用藥對；因患者咯血之癥加減，重以止血之藥，故可知，全方用藥思想與本研究結論較為相符。

5 小 結

綜上所述，本研究基于數據挖掘技術對王真教授中醫治療支氣管擴張癥的用藥特點和學術思想進行分析，并結合病證病機、臨床醫案進行討論，針對支氣管擴張癥本虛標實的特點，對于急性發作伴咯血等癥狀的患者，急則治標，故以苦寒清熱解毒，涼血止血為要，并兼用甘溫、甘寒之品以養陰，顧護正氣，以養本虛；對于緩解期患者，則可標本同治，攻補兼施，并關注臟腑經絡聯系，靈活辨證。但因本研究是對就診次數超過兩次的患者的所有診療處方進行分析，故對于緩解期、急性發作期等不同時期的具體用藥規律，及祛邪與扶正相對應的用藥傾向，仍需根據患者具體辨證而有所調整，不可一概而論；對于相兼證，如睡眠、飲食、大便等因素的變化，也需隨證加減。

另外，應用數據挖掘技術分析中醫藥用藥規律也有一定的局限性，雖然其可對大量數據進行有效、迅速地處理和分析，但是更偏向于整體用藥規律，對于個體化的用藥差異并不敏感，不能體現用藥加減變化，對于用藥規律背后的中醫辨證思維和依據仍需個人指導和總結；并且對于病-證-方-藥及藥物劑量的聯合分析技術要求較高，較難實現。故不能過度依賴數據挖掘技術，要依據中醫理論及辨證思維有選擇地學習和使用這項技術。