火針放血治療馬拉色菌毛囊炎臨床療效

蔣麗媛，蔡玲玲，張豐川，李元文，孫銘梓，聶 穎，周紅梅，張馨月，劉恩知

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078；3.貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴陽 550001）

馬拉色菌毛囊炎是以丘疹、丘皰疹、膿皰等為主要皮損的一種慢性復發性皮膚病。雖同其他疾病比較，本病對人體危害程度較小，但因其易與痤瘡混淆或與痤瘡合并發作，若失治誤治，留下色素沉著或形成難治性的癱痕疙瘩，損害患者外形。目前西醫認為，本病由于馬拉色菌在毛囊內過度繁殖引起的毛囊及其周圍的炎癥反應[1]。治療常以抗真菌藥內服外用，具有一定的臨床療效，但因馬拉色菌多在毛囊深部繁殖，一般外用抗真菌藥難以滲透[2]，而口服藥治療周期長，易損害肝腎功能，因此復發率較高。中醫中并無馬拉色菌毛囊炎的相關記載，根據其臨床表現，將其歸屬于“肺風粉刺”范疇，多從肺胃蘊熱、胃腸濕熱、痰瘀互結、沖任失調等方面治療[3]，并結合中醫傳統外治方法，療效顯著，且不良反應少，安全性高。本研究通過采用火針放血聯合自擬除濕消痤湯治療胃腸濕熱證馬拉色菌毛囊炎，以探究針藥聯合治療馬拉色菌毛囊炎的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按標準篩選符合的病例，入組共55例，完成53 例，1 例因自訴用藥后療效不佳脫落，1 例試驗期間身處外地無法完成后續試驗脫落，根據是否運用火針放血療法進行隨機分組，分為治療組和對照組。治療組27例，對照組26例。治療組，男13例，女14例，年齡在18 ～52 歲，病程在1 ～108 個月；對照組，男11 例，女15 例，年齡在18 ～50 歲，病程在2 ～120個月。入組患者基線水平一致，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準，參考《中國臨床皮膚病學》[2]擬定馬拉色菌感染性毛囊炎診斷標準：1）頭面、頸肩、胸背、臂膀分布炎性毛囊性半球狀紅色丘疹、丘皰疹、或小膿皰，直徑 2 ～4 mm，可擠出粉脂狀物質。伴瘙癢，多汗，油脂溢出，可合并痤瘡、花斑糠疹和脂溢性皮炎。2）真菌直接鏡檢馬拉色菌陽性。3）排除細菌感染等所致的毛囊炎。中醫診斷標準，參考《中醫皮膚性病學（十三五）》[3]中關于“粉刺”胃腸濕熱證的臨床表現及臨床經驗：口苦口臭、便秘或大便黏滯不爽、小便灼熱黃赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

1.3 納入與排除標準 納入標準：符合以上診斷標準；18 ～65 歲；近1 個月內未口服抗真菌藥物、激素和/或免疫抑制劑、抗生素等藥物，近 2 周內未使用外用藥物治療；定期用藥和接受電話訪視者。排除標準：妊娠婦女；合并嚴重內科疾病及精神病患者；過敏患者；患有如濕疹、細菌性毛囊炎等其它影響觀察的皮膚病；瘢痕體質；正在參加其他臨床試驗及不能保證按時治療隨診者；皮損位于隱私處；暈針、暈血及有嚴重恐懼心理不愿接受火針治療者。

1.4 方法 所有入組患者均進行健康宣教：溫水清洗局部，避免冷熱刺激；避免使用含酒精、果酸、薄荷腦、香料、粉劑以及不明成分等護膚品及化妝品；保持環境通風及衣物干燥；盡量避免日曬。保持輕松愉快的情緒；適當運動；避免攝入酒精、咖啡因、生冷、甜食、辛辣食物，限制乳制品的攝入，多喝水，多吃新鮮蔬菜水果。并予醫用皮膚液體敷料適量外用每2 日1 次，療程4 周。對照組給予自擬除濕消痤湯中藥顆粒劑治療（組成：陳皮10 g，生薏苡仁30 g，茯苓30 g，法半夏9 g，山楂10 g，白花蛇舌草10 g，丹參10 g，黃芩10 g，金銀花10 g，生甘草10 g；顆粒劑均來自北京康仁堂藥業有限公司所制），水沖服，1 袋/次，分早晚兩次飯后半小時服用，療程4 周。治療組在對照組基礎上予火針放血治療，每周1 次，療程4 周?；疳樂叛僮鞣椒ㄈ缦拢簻蕚浯蚧饳C、酒精燈、碘伏、棉簽、無菌紗布及規格外徑為0.45 mm、長度為12 mm 的一次性無菌注射器針頭。囑患者呈適宜體位，暴露皮損，消毒，點燃酒精燈，于火焰外焰燒至針尖紅透，迅速點刺皮損部位，垂直進針，迅速出針。治療深度在2 ～4 mm，感覺到達毛囊基底部即可，密度根據皮損面積判斷?；疳樅笫褂脽o菌紗布覆在丘疹膿皰處，將膿血、分泌物以及膿栓清除干凈?；疳樛瓿珊罄^續予丘疹膿皰基底部周圍點刺放血治療，使用上述規格的注射器針頭，點刺深度為1 ～3 mm，疾進疾出，使出血流暢。出針后用碘伏對針刺部位消毒，囑患者治療當天注意針刺部位防水、防汗、防感染。

1.5 觀察指標及療效判定

1.5.1 觀察指標 參考《馬拉色菌相關疾病診療指南（2008 版）》[4]修訂制定皮損及癥狀積分表，按照四級評分，無0，輕2，中4，重6 對皮損及臨床癥狀進行評分，包括皮損范圍、數量、瘙癢、疼痛、油脂溢出等，膿皰按個數計分；并記錄患者治療前后皮膚病生活質量指數評分（DLQI 評分）；同時進行皮膚真菌鏡檢，取3 個高倍鏡視野的菌量平均數：1）數目＞30 個為馬拉色菌陽性（大量孢子），記3 分；2）15 ＜數目≤30 個為馬拉色菌陽性（較多孢子），記2 分；3）7 ＜數目≤15個為馬拉色菌陽性（少量或散在孢子），記1分；4）數目≤7 個為馬拉色菌陰性，記0 分。

1.5.2 療效判定 療效判定標準參考《中華人民共和國中醫藥行業標準》（ZY/T001.1-001.9-94），療效標準如下：1）痊愈，皮損消退，或僅遺留少許色素沉著，療效指數≥90%；2）顯效，皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，60% ≤療效指數＜ 90%；3）有效，皮損部分消退，癥狀改善，30%≤療效指數 ＜60%；4）無效，皮損消退不明顯甚至反而增多，或臨床癥狀反見加重，療效指數＜30%。臨床顯效率 =（痊愈+顯效）例數/總例數×100%。

1.5.3 真菌鏡檢 按照等級記錄真菌陽性結果，設定指標如下：1）有效，真菌評分≤1 分；2）無效，真菌評分＞1 分。真菌清除率=有效/總例數×100%

1.6 統計學方法 采用 SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較用配對樣本t檢驗，若不滿足正態分布時則采用非參數檢驗，等級資料用秩和檢驗，計數資料采用卡方檢驗。確定P≤0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效結果比較 經4 周治療后，2 組顯效率詳見表1，療效見圖1。且治療過程中所有患者未見除原有皮損部位以外的皮膚出現紅斑、丘疹、滲出等及其他不良反應。

圖1 左為治療前，右為治療后

表1 2 組治療后臨床療效情況 例

2.2 皮損積分對比 治療前后2 組平均積分見表2，治療前2 組皮損積分對比無顯著性差異（P＞0.05），對本次研究結果不構成影響。治療后經組內和組間對比，差異具有統計學意義（P＜0.05），表明治療組與對照組在治療后皮損癥狀明顯改善，且治療組療效優于對照組。

表2 治療前后皮損積分情況

2.3 真菌清除率結果對比 入組患者均為真菌鏡檢陽性。如表3 所示，治療前后2 組真菌鏡檢結果無顯著性差異（P＞0.05）。計算真菌清除率有效率，如表4 所示，治療組清除率為81.48%，對照組清除率為76.92%，2 組對比，治療組與對照組治療方案均對真菌陽性的治療有效，雖然治療組真菌鏡檢結果轉陰者多，但與對照組對比結果無顯著性差異（P＞0.05），說明2 種治療方案對真菌的治療療效相當。

表3 2 組治療前后真菌鏡檢情況

表4 2 組治療后真菌有效清除情況

3 討論

馬拉色菌是人正常皮膚的一種嗜脂性酵母菌，是常見的條件致病菌之一，正常皮膚表面上可被分離到。當環境濕熱、汗出或皮膚油脂過多，或濫用激素及免疫抑制劑等引起皮膚免疫下降時，馬拉色菌在毛囊內過度繁殖，從而引起皮膚毛囊及周圍組織的炎性病變，稱為馬拉色菌感染性毛囊炎?？诜巴庥每拐婢幬锏淖饔弥饕峭ㄟ^抑制細胞膜色素P450 氧化酶從而抑制麥角甾醇的合成，達到抑制真菌生長、緩解局部炎癥等目的[5-6]。馬拉色菌多在毛囊深部增殖，一般的外用藥物滲透性差，同時易產生耐藥性，復發率高；口服藥物具有較好的臨床療效，但此類藥物多伴有消化系統不良反應，并且易損肝腎功能。如此使得臨床患者依從性差，療效受限。

近年來，中醫藥治療皮膚病受到越來越多的關注，對其療效的探究和臨床優勢也越發受到重視。中醫學并無馬拉色菌毛囊炎的疾病的記載，有學者[7]認為應對應中醫“發際瘡”“坐板瘡”，但本研究團隊認為“發際瘡”“坐板瘡”發病部位多局限于頸后發際處或臀部，與馬拉色菌毛囊炎好發于頸胸背部位并不完全一致，且皮損表現也多有差異，因此并不能完全對應。本團隊根據馬拉色菌毛囊炎皮損表現，發病部位皮膚多油膩，且亦與痤瘡合并發作，并結合臨床患者癥狀，認為馬拉色菌毛囊炎的病因病機主要是素體濕熱內蘊， 風熱毒邪襲表， 相搏于肌膚而成；或因炎熱多汗濕邪外侵， 濕熱生蟲， 蟲淫襲膚所致，故考慮本病證屬于“肺風粉刺”的胃腸濕熱證型。

除濕消痤湯為本團隊治療胃腸濕熱證馬拉色菌毛囊炎的臨床經驗用方，全方具有清熱利濕，解毒散結之效。方中生薏苡仁、茯苓健脾利濕清熱；陳皮、半夏調氣除濕，合薏苡仁入脾胃，以奏健脾利濕、清熱化痰之功；金銀花為瘡科要藥，白花蛇舌草清熱利濕，解毒消癰，黃芩可主一切惡創疽蝕，火瘍，以上三味藥均可清熱解毒，合用共奏清解上焦火熱毒邪之力?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T痛癢瘡，皆屬于心。”是以癥狀以癢、痛為主的皮膚病均可從心論治，丹參味苦微寒，入心經，可活血化瘀、清心除煩，山楂能入血分消腫散瘀，《醫學衷中參西錄》稱其為“化瘀血之要藥”，與丹參合用以活血化瘀；生甘草清熱解毒兼以調和眾藥。現代藥理研究[8-17]證實，以上十味藥除茯苓之外均具有抗炎、抗氧化的作用，能夠很好地改善皮膚炎性病變。此外，陳皮[8]、半夏[9]、金銀花[10]、黃芩[11]、白花蛇舌草[12]還具有抑菌、抗病毒的作用，根據這些作用推斷它們一可協同輔助抗炎，二可抑制馬拉色菌的過度增殖；丹參[14]和山楂[15]均有很好的調脂作用，能夠調節血脂，基于此作用分析可能能夠有效作用于馬拉色菌毛囊炎皮脂分泌過多；薏苡仁[16]中的薏苡酰胺具有鎮痛的藥效，能夠輔助改善部分患者皮損局部疼痛的癥狀；另外丹參具有良好的抗血小板凝集的作用，對于紅斑丘疹及皮疹的炎性色沉能夠起到很好的療效；茯苓[17]中有效成分茯苓多糖能夠促進機體的免疫調節。諸藥合用，共奏抑菌抗炎之效，對馬拉色菌毛囊炎具有良好的療效。

本次研究治療組在口服除濕消痤湯的基礎上加用了火針放血治療，顯效率為88.89%，優于對照組的65.38%，并且治療組皮損積分下降效率優于對照組，表明火針放血療法提升治療馬拉色菌毛囊炎的臨床療效，并有效幫助改善患者皮損癥狀。治療組真菌清除率為81.48%，對照組真菌清除率為76.92%，治療組與對照組治療方案均對真菌陽性的治療有效，雖然治療組真菌鏡檢轉陰者多，但與對照組對比結果無顯著性差異（P＞0.05），說明2 種治療方案對真菌的治療療效相當。火針放血最早記錄在《黃帝內經》中，被應用于治療多種疾病，火針治療馬拉色菌毛囊炎的中醫機理，首先通過火熱之力，以熱引熱，清瀉局部郁熱，其次火針打開肌腠，能夠排出皮疹處的瘀血、膿毒，同時可以活血祛濕，痰濕熱瘀皆除，則皮疹可退。在現代醫學病理上，馬拉色菌多分布在毛囊深部，組織病變也以毛囊內病變為主，火針淺刺能夠達到治療所需的深度。此外，無論細菌真菌病毒，均不耐高溫，火針針刺能夠將高溫傳遞給皮膚局部，以殺滅致病菌，破壞病變組織，同時消除、減輕皮損部位的毛細血管擴張、充血，另外火針可以改善血液循環，調節白細胞，促進組織修復[18-19]。放血療法具有疏通氣血、疏風瀉熱，化瘀生新的作用。目前對于馬拉色菌毛囊炎的治療研究較少，但運用放血療法治療痤瘡的研究眾多，因馬拉色菌毛囊炎常與痤瘡伴發，且二者發病機制有相似之處，因此推測放血也可能通過相同的機理作用于治療馬拉色菌毛囊炎。許多研究得出，放血療法可以清除炎性致痛物質[20]，使得局部炎性因子水平下降[21]，可以促進機體炎癥消退，具有抗炎、鎮痛作用，同時改善血流變相關指標、顯著降低血液黏稠狀態、改善局部微循環的作用[22]，另外可以誘發血管內皮細胞釋放內皮素，抑制炎癥反應，加速皮膚代謝[23]。使機體建立穩態結構。放血還能夠充分疏通毛囊，避免毛囊過度角化[24]，抑制表皮細胞增殖[25]，破壞了致病菌的生長環境。

綜上所述，火針放血聯合除濕消痤湯治療馬拉色菌毛囊炎的療效顯著，且能明顯改善皮損癥狀，抑制真菌感染，無明顯不良反應，安全性高，其作用機制可能與局部皮膚炎癥水平下降及微循環改善等相關。