伊伐布雷定聯合比索洛爾治療老年缺血性心肌病心力衰竭的療效

賈麗麗 王亞琦 張永忠

(1石家莊醫學高等專科學校,河北 石家莊 050000;2新樂市醫院心內科)

目前普遍認為,心肌纖維增生及組織營養性萎縮是缺血性心肌病患者出現心功能不全、左右心室異常性擴張及其收縮功能障礙的直接原因〔1〕。此外,研究表明,缺血性心肌病還會使患者出現心力衰竭,提高猝死風險〔2〕。缺血性心肌病心力衰竭患者的預后較非缺血性心肌病患者更差〔3,4〕。伊伐布雷定與比索洛爾是近年用于治療缺血性心肌病與心力衰竭的常用藥物,其中伊伐布雷定可通過阻滯起搏電流的方式,控制患者心率改變;比索洛爾是一種β受體阻滯劑,可改善心肌灌血,穩定心力衰竭癥狀〔5〕。但臨床觀察發現,即使實施治療后缺血性心肌病心力衰竭患者不良預后發生率仍處于較高水平。本文擬分析伊伐布雷定與比索洛爾聯合用藥治療老年缺血性心肌病心力衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究為前瞻性隨機對照研究,以新樂市醫院心內科2021年9月至2022年8月老年缺血性心肌病心力衰竭患者作為研究對象。納入標準:①符合文獻〔6〕中缺血性心肌病標準;符合文獻〔7〕中心力衰竭標準。②經評估美國紐約心臟學會(NYHA)心功能分級〔8〕≤Ⅲ級;③患者及家屬了解研究目的,并簽署知情同意書參與研究;④首次出現缺血性心肌病心力衰竭;排除標準:①近期接受過抗心力衰竭、心肌缺血治療;②經評估需接受植入型心律轉復除顫器、左室輔助裝置類非藥物治療;③合并心肌炎、心包炎等其他種類心臟疾病;④無法耐受研究藥物治療;⑤合并先天性心臟疾病;⑥合并器官功能障礙;⑦合并免疫系統障礙、出血性傾向;⑧合并嚴重惡性疾病;⑨合并急慢性感染性疾病;⑩合并藥物、酒精濫用史;既往接受過心臟手術;神志不清,無法完成相關檢測。剔除標準:①未嚴格遵照研究計劃進行治療;②治療期間病情加重,需改用其他治療方案;③未完成后續復診檢查。

根據上述標準共納入502例患者,根據隨機數字表法分為試驗組和對照組。研究期間,試驗組因病情加重改用其他治療方案1例,對照組未有脫落。最終有效樣本容量:試驗組250例,對照組251例。試驗組男143例,女107例;年齡61～70歲,平均年齡(66.37±1.33)歲;體質量指數(BMI)22～34 kg/m2,平均(29.93±4.26)kg/m2。對照組男132例,女119例;年齡60～75歲,平均年齡(66.35±1.46)歲;BMI 22～35 kg/m2,平均(30.30±4.23)kg/m2。兩組年齡、性別、BMI差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法 兩組均接受常規治療,包括:利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等;并針對合并基礎疾病的患者,給予控壓、降糖、調脂治療。在此基礎上,對照組予以富馬酸比索洛爾膠囊(北京金城泰爾制藥有限公司,2.5 mg)治療。用藥原則:從小劑量開始后逐漸加量;用法用量:起始劑量:2.5 mg,1次/d,逐漸增加劑量至10 mg,每日用藥次數不變,以10 mg為維持劑量。在對照組基礎上,試驗組加用伊伐布雷定片(重慶德誠永道醫藥有限公司,5 mg,國藥準字H20213822),5 mg/次,2次/d。兩組均需接受連續3個月治療。

1.3觀察指標 ①心功能分級:于治療前、治療3個月后次日參照NYHA心功能分級標準進行心功能分級評定:Ⅰ級(日常活動不受限;一般活動并不會引起心力衰竭表現)、Ⅱ級(輕度受限,一般活動出現乏力、呼吸困難等表現,休息時無)、Ⅲ級(受限明顯,低于一般活性即引發心力衰竭癥狀)、Ⅳ級(無法進行活動,休息也會出現心力衰竭癥狀)。②心功能指標:于治療前、后使用彩色多普勒超聲診斷儀(長沙德唐醫療器械有限公司,型號:DT-578)檢查左心室舒張末容積(LVEDV)、左心室收縮末容積(LVESV)、左心室射血分數(LVEF)。③心力衰竭程度:治療前、治療后,抽取3 ml空腹肘靜脈血,離心后取上層清液使用免疫分析儀(深圳天辰醫療科技有限公司,CL-2000,粵械注準20192220656)檢測血清N末端B型利鈉肽(NT-proBNP)水平。④心肌損傷標志物:治療前、治療3個月后常規取血、離心檢測患者的心肌肌鈣蛋白(cTn)I、肌紅蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。⑤不良反應:記錄研究期間兩組患者出現的頭暈、頭痛、睡眠異常、直立性低血壓、肌肉痙攣情況。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1心功能分級 治療前,試驗組心功能分級Ⅱ級89例、Ⅲ級161例;對照組Ⅱ級102例、Ⅲ級149例,兩組差異無統計學意義(Z=1.160,P=0.246);治療后,試驗組心功能分級較對照組明顯更優(Ⅰ級30 vs 6例、Ⅱ級125 vs 129例、Ⅲ級95 vs 116例,Z=2.865、P=0.004)。

2.2心功能指標 治療前,兩組LVESV、LVEDV、LVEF差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組LVESV、LVEDV均下降,LVEF較治療前上升,且相較于對照組,試驗組上述指標更優,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前、后心功能指標比較

2.3兩組心力衰竭程度 治療前,試驗組和對照組NT-proBNP差異無統計學意義〔(650.19±21.34) vs (650.52±19.36)pg/ml,t=0.179、P=0.858〕。治療后,試驗組和對照組NT-proBNP均顯著下降〔(400.36±20.35) vs (450.36±18.39)pg/ml,t=134.904、121.886,均P<0.001〕;且相較于對照組,試驗組顯著更低(t=28.848,P<0.001)。

2.4兩組心肌損傷標志物比較 治療前,兩組cTnI、Mb、CK-MB差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組cTnI、Mb、CK-MB較治療前均降低,且相較于對照組,試驗組更低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后心肌損傷標志物比較

2.5不良反應 試驗組不良反應發生率與對照組比較差異無統計學意義〔5例(2.00%) vs 2例(0.80%);其中試驗組頭暈和頭痛、直立性低血壓、肌肉痙攣各1例,睡眠異常2例;對照組頭暈和頭痛2例;χ2=0.588、P=0.443〕。

3 討 論

心功能分級、LVESV、LVEDV及LVEF是反映缺血性心肌病心力衰竭患者心功能變化的常見指標。本研究說明伊伐布雷定聯合比索洛爾可有效改善患者心功能。李明等〔9〕研究中指出,β受體密度不足是引起心功能障礙的重要原因。而比索洛爾是一種β受體阻滯劑,可在短時間內升高患者體內的受體密度,從而提升β受體對腎上腺素的敏感性,逆轉環磷酸腺苷-蛋白激酶A信號通路表達、糾正患者體內G蛋白耦聯受體激酶及其他受體水平,繼而改善患者的心功能〔10～12〕。除此之外,起搏通道的開放與竇房結細胞自動除極化具有緊密聯系,而起搏電流越大,患者舒張期內動作電位的變化斜率越大,而除極到達的時間越早,進而表現出心力衰竭癥狀〔13〕。因此,單純采用比索洛爾治療缺血性心肌病心力衰竭患者,無法獲得滿意的治療效果。而伊伐布雷定作為電流抑制劑,可進入細胞內側,達到作用靶位,阻斷離子通道的開放數量,減少離子的跨膜轉運,從而降低調節舒張期內動作電位的變化斜率,改善患者心肌細胞的自律活動,進一步改善患者的心功能〔14～16〕。可見伊伐布雷定與比索洛爾分別從提高β受體密度及降低離子流等多角度提高缺血性心肌病心力衰竭患者的心功能。

cTnI、Mb、CK-MB是臨床上反映心肌損傷程度的常用指標,正常情況下cTnI、Mb、CK-MB廣泛存在于心肌細胞內,但當患者心肌細胞的完整性及功能遭到破壞時,心肌損傷標志物會進入血液中,進而呈現出升高狀態。本研究說明伊伐布雷定聯合比索洛爾可有效降低患者心肌損傷程度。分析原因,比索洛爾可重建β受體與α受體間的比值平衡,降低去甲腎上腺素與α受體結合,減少其對心肌細胞的誘導效應,阻滯心肌細胞出現肥大、凋亡,進而改善患者心肌損傷程度〔17,18〕。不僅如此,比索洛爾還可抑制患者的血管緊張素醛固酮系統,下調患者體內鹽皮質激素及血管緊張素的水平,進一步降低心肌細胞的損傷。此外,炎癥因子繼發出的炎癥層級效應是導致患者心肌細胞損傷的重要機制之一。而伊伐布雷定可通過下調患者心肌細胞中炎癥因子水平,糾正患者體內血管微環境紊亂,保證血管內皮功能,減少脂質斑塊在血管內的淤積,進而阻滯其動脈粥樣硬化進程,抑制其心肌細胞損傷。因此,伊伐布雷定聯合比索洛爾可通過降低患者炎癥因子水平、改善相關受體比值的方式,降低心肌損傷程度。

本研究結果說明,伊伐布雷定聯合比索洛爾可有效緩解患者心力衰竭程度,分析與其二者聯合有效提升患者心功能,改善心肌損傷程度有關,且聯合用藥有較高的安全性。