督脈灸聯合揉筋正脊手法在椎動脈型頸椎病(氣虛血瘀型)治療中的應用價值

賴春柏 賴斌 繆作雄 曾繁華 謝能翔 黃艷 郭琴 許峰 張統海

(贛州市中醫院,江西 贛州 341000)

頸椎病好發于中老年女性,以頸肩痛、頭暈、上肢或下肢麻木為主要表現,起病隱匿,病程長,嚴重者可導致癱瘓〔1〕。頸椎病類型主要包括神經根型、椎動脈型、混合型等,其中以椎動脈型最為常見。頸椎病是由椎間盤突出壓迫椎動脈所致,由于椎動脈血流受阻,患者常表現為耳鳴、眩暈,患者多在坐姿不當、勞累時加重〔2〕。本病病機復雜,研究表明椎動脈型頸椎病患者多伴隨血管內皮功能損傷,并且存在微循環障礙,二者相互作用,加速疾病進展〔3〕。臨床對于椎動脈型頸椎病患者常采用保守治療,可一定程度改善患者的臨床癥狀,臨床實踐表明單純的藥物治療效果有限,目前多通過聯合療法以提高效果〔4〕。中醫認為本病隸屬“頸痹”范疇,氣滯血瘀是發病的關鍵,疾病日久正氣虧虛,最終形成氣虛血瘀證,而此是臨床常見的中醫證型〔5〕。推拿是本病的常用治療手段,揉筋正脊手法是針對頸椎病制定的特色方案,督脈灸是一種特殊的灸法,對于脊柱疾病有較好療效。督脈灸及揉筋正脊手法治療椎動脈(VA)型頸椎病(氣虛血瘀型)療效顯著〔6〕,本研究探討督脈灸聯合揉筋正脊手法在椎動脈型頸椎病(氣虛血瘀型)治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018年11月至2021年10月于贛州市中醫院就診VA型頸椎病(氣虛血瘀型)患者隨機分為兩組各61例。本研究經醫院倫理委員會批準,編號20180905。對照組嚴重程度:輕度41例,中度20例;觀察組嚴重程度:輕度42例,中度19例。兩組年齡、性別等一般資料無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2診斷標準〔7〕典型頸肩部疼痛,頭暈,耳鳴等表現,轉動頸部時加重;旋頸試驗陽性。氣虛血瘀型〔8〕:主要癥狀:頸項疼痛,頭眩暈;次要癥狀:神疲倦乏,步態不穩,舌質暗,有瘀斑,苔白,脈細澀。

1.3納排標準 納入標準:(1)符合上述診斷;(2)年齡>40歲,知情同意本研究;(3)1個月內未接受其他臨床研究。排除標準:(1)合并頸椎滑脫、強直性脊柱炎、頸椎椎體骨折等疾病者;(2)受試藥物過敏者;(3)腰背部皮膚破損者;(4)既往已經行頸椎手術者;(5)精神障礙者;(6)美尼爾綜合征、耳石癥等病變導致眩暈。

1.4治療方法 對照組:采用西醫常規治療,口服甲磺酸倍他司汀片(衛材藥業,6 mg/片,批號20180803、20201004、20210206),1片/次,3次/d。觀察組:在對照組基礎上聯合督脈灸及揉筋正脊手法治療,揉筋正脊手法:揉筋,囑患者取坐位,醫師應用一指禪推法或滾法揉按,使頸部肌肉放松,用拇指揉撥患者的筋結點,沿足太陽經筋、足陽明經筋、足少陰經筋行平推法單向弧線疏通,依次點按百會、阿是穴、夾脊、風池、肩井、玉枕等穴位;正脊,操作者用一手肘臂托住患者下頜,另一手則扣于患者枕部,行拔伸操作,緩慢牽引并旋轉3次,然后使頸椎旋向左側,存在骨性阻感后停止,操作者突發用力旋板,聽到清脆彈響聲即為成功,一側成功,然后嘗試對側正脊,方法同前。督脈灸:推拿完畢后囑患者平臥于治療床,暴露整個后背,選取“腰俞”穴為督灸止點,“大椎”穴為起點,采用75%醫用酒精常規消毒后,將艾絨制備成圓錐形小艾炷(高18 mm,直徑15 mm),1炷為1壯。將鮮姜切片制作成厚度2 cm的姜餅,貼敷于督脈穴位表面,將小艾炷置于姜片并點燃,持續10 min,各穴位灸3壯,兩組均治療4 w。

1.5觀察指標 (1)比較兩組治療前后血清血栓素(TX)B2、內皮素(ET)-1、白細胞介素(IL)-6、一氧化氮(NO)改善情況,均用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定。TXB2、ET-1、NO測定試劑盒由上海羽朵生物公司提供(批號20180805、20190903、20210201);(2)比較兩組治療前后改良頸性眩暈癥狀與功能評估量表(ESCV)〔9〕評分、頸部殘障指數量表(NDI)評分、中醫總癥狀積分〔8〕改善情況,ESCV評分包括日常生活(14分)、頭痛(滿分2分)、頸肩痛(滿分4分)、心理和社會適應(8分)、眩暈(16分),總分為44分,分值越高表示病情越重。NDI評分包含10個條目,各條目根據嚴重程度分為5級,以0～5分評估,總分50分,得分越高則功能障礙越嚴重。 癥狀積分:頸肩刺痛:選取長10 cm的刻度尺,根據患者疼痛程度選擇對應的數字,2分:疼痛視覺模擬評分(VAS)<3分;4分:VAS≥3分且≤7分,6分:VAS≥8分。眩暈:2分:患者偶有頭暈發作;4分:頭暈反復發作;6分:持續頭暈;肢端麻木:1分:偶有發作;2分:1 w存在時間3～5 d;5分:1 w存在時間大于6 d;乏力:1分:稍感乏力,可正常生活;2分:乏力明顯,藥物干預可緩解;3分:持續存在乏力且無法正常生活;(3)比較兩組治療前后基底動脈(BA)、VA平均峰流速等頸動脈血液流變學指標改善情,Philips經顱多普勒超聲(iE33型)檢測,探頭頻率2.0 MHz,由醫院超聲室檢測;(4)比較兩組治療前后椎體屈伸活動范圍、椎體水平位移、椎體角度位移改善情況,采用X線測定。

1.6臨床療效〔8〕治愈:頭痛、眩暈感覺消失,頸椎功能明顯緩解,ESCV評分降幅>90%,旋頸試驗陰性;顯效:臨床癥狀有一定改善,ESCV評分降幅70%～90%,旋頸試驗陰性;有效:癥狀稍緩解,ESCV評分降幅>30%且<70%,旋頸試驗陽性;無效:治療后癥狀體征未改善。

1.7統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血清ET-1、NO水平明顯比較 治療前兩組血清ET-1、NO水平差異無統計學意義(P>0.05);與治療前相比,治療后兩組血清ET-1水平明顯降低,NO水平明顯升高,且觀察組ET-1水平明顯較對照組更低,NO水平明顯較對照組更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清ET-1、NO比較

2.2兩組血清TXB2、IL-6比較 治療前兩組血清TXB2、IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05);與治療前相比,治療后兩組血清TXB2、IL-6水平明顯降低,且觀察組TXB2、IL-6水平明顯較對照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清TXB2、IL-6水平比較

2.3兩組ESCV、NDI評分、中醫總癥狀積分比較 治療前兩組ESCV、NDI評分、中醫總癥狀積分差異無統計學意義(P>0.05);與治療前相比,治療后兩組ESCV評分、NDI評分、中醫總癥狀積分明顯降低,且觀察組ESCV評分、NDI評分、中醫總癥狀積分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組ESCV評分、NDI評分、中醫總癥狀積分比較分)

2.4兩組頸動脈血流速度比較 治療前兩組頸動脈血液流變學指標差異無統計學意義(P>0.05);與治療前相比,治療后兩組兩側VA、椎BA明顯升高,且觀察組兩側VA、椎BA明顯更高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組頸動脈血流速度比較

2.5兩組頸椎功能比較 治療前兩組頸椎功能差異無統計學意義(P>0.05);與治療前相比,治療后兩組椎體屈伸活動范圍明顯提高,椎體角度位移、椎體水平位移明顯降低,且觀察組椎體屈伸活動范圍明顯高于對照組,椎體角度位移、椎體水平位明顯低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組頸椎功能比較

2.6臨床療效比較 對照組總有效率(78.69%,其中治愈、顯效、有效、無效分別為19、16、13、13例),與觀察組總有效率(95.08%,其中治愈、顯效、有效、無效分別為26、21、11、3例)差異有統計學意義(χ2=5.827,P=0.016)。

3 討 論

頸椎是活動量最大的脊柱節段,隨著年齡的增長,頸椎退行性病變不斷累積,頸椎病發生率隨之升高,尤其以5～6、4～5段為主〔10〕。VA型頸椎病患者是因VA受壓或刺激而引起動脈血管供血障礙,從而產生頭痛、眩暈等一系列臨床癥狀。對于此類患者而言,促進頸動脈血供恢復是治療的重點,由于頸椎手術風險大,且手術創傷較大,因此內科干預仍是頸椎病的首選方案。目前認為,以甲磺酸倍他司汀片為代表的擴血管藥物有助于改善腦部供血,是本病的一線用藥。倍他司汀可促進局部血液循環,改善前庭系統供血,抑制血小板聚集,消除眩暈、耳鳴等癥狀〔11,12〕。

VA型頸椎病患者主要表現為椎-BA供血不足,VA頸椎病存在長期微炎癥狀態,當頸動脈血流速度降幅失代償時可導致炎性因子失衡加劇〔13〕。IL-6是在促進炎癥反應增強方面發揮著重要作用,被視為炎癥啟動因子,頸椎病患者體內IL-6表達活化,其水平升高可使肥大細胞脫顆粒,刺激炎性滲出,增加血管通透性,從而引起組織水腫〔14〕。炎癥反應持續存在可引發血液高凝狀態,血小板功能活化是形成高凝狀態的基礎,TXB2來源于活化的血小板,其表達水平與血液循環的黏滯性呈正相關〔15〕。IL-6可促進自由基生成,致使血管內皮損傷,增加血小板黏附率,進而表現為TXB2水平顯著升高〔16〕。本研究結果證明,聯合督脈灸及揉筋正脊手法治療椎動脈型頸椎病患者改善炎癥反應效果更佳。

血管內皮功能損傷可引起血管舒縮失調,ET-1、NO水平處于動態平衡在維持血管正常舒縮方面發揮著重要作用〔17〕。ET-1是血管內皮細胞分泌的活性多肽,具有強烈的血管收縮作用,VA型頸椎病患者血液中ET水平顯著升高〔18〕。研究表明,ET-1對于腦部血管的敏感性較高,其數值升高后可使腦部小動脈顯著收縮,從而導致循環缺血,引起眩暈等癥狀〔19〕。NO可結合血管平滑肌相關受體,調節血管的流速、流量及阻力,是機體內舒張血管的重要物質,其數值降低時血管舒張功能減退〔20〕。椎-BA血流速度是評估腦血流情況的重要指標,有學者發現后頸椎病患者椎-BA、左VA血流速度均降低,隨著頸椎病好轉后血流速度明顯改善〔21〕。吳樹欽等〔22〕發現,VA型頸椎病患者VA血流速度改變,收縮期峰流速降低,其數值隨病情產生變化。本研究結果證明,聯合督脈灸及揉筋正脊手法治療VA型頸椎病患者可顯著改善血管內皮功能。

古代中醫文獻中很早便已有較多關于該病的記載,本病隸屬于“眩暈”“痹癥”范疇,與“痰、虛、風、火”等因素相關。頭為天象,諸陽會焉,若雜則鈍,若清則靈,凡瘀阻清竅、精血內虛、六氣外襲、痰濁內停,皆能導致清陽不升,從而發病。《黃帝內經》認為眩暈屬肝所主,最早提出“痹癥”,與髓海不足、邪中等因素相關。《仁齋直指方論》:“瘀滯不行,皆能眩暈”,認為久病多瘀血,而瘀血與眩暈密切相關,患者頸部瘀血內生,從而形成瘀血阻絡證,《景岳全書》首次提出“無虛不能作眩”。久病正氣虧虛,氣虛則血行不暢,因此患者多表現為氣虛血瘀證,單用西醫治療忽視了體質變化。艾灸是中醫特色外治法,是藥物治療的重要補充,“藥之不到,針之不及,必須灸之。”《醫學正傳·醫學或問》曰:“虛者灸之,使火氣以助元陽也”。本病病位在脊柱,督脈督一身之陽,治療時應從督脈入手,《黃帝內經》:“病在督脈治督脈,治在骨上”。督脈為十二經之綱領,通過背俞穴聯系五臟六腑。中醫認為血得熱行,艾絨有溫陽散寒、通絡止痛功效,鋪設生姜于督脈,則溫陽散寒之力增。督脈灸是艾灸優化而來,選取督脈穴位,艾熱通過姜片刺激穴位,振奮元陽,調節督脈而達到治療目的。督脈灸治療時選擇“腰俞”穴為督灸止點,“大椎”穴為起點,具有,其中腰俞為腎元氣所在,艾灸腰俞可刺激腎臟功能,促進元氣修復。揉筋正脊手法是我院治療本病的特色推拿手法,其中百會穴位于頭頂最高處,陽氣匯集之處,具有提神醒腦、平肝熄火功效,是人體督脈經絡的重要穴位之一,治療多種疾病的首選穴位;阿是穴是痛點最顯著的地方,瘀血積聚,推拿阿是穴有助于瘀血快速清除;夾脊穴可調節臟腑功能,且位于脊柱附近,是瘀血等病邪積聚之處,推拿治療時還可通過刺激穴位達到近治作用,發揮化瘀通絡功效;風池穴是祛風之要穴,具有疏肝熄風、醒腦開竅功效;肩井、玉枕均是治療頸椎病的常用穴位,具有化瘀通絡、消腫止痛功效。揉筋正脊手法治療時應用一指禪推法或滾法揉按頸部肌肉,揉撥,運用平推法沿足太陽經筋、足陽明經筋、足少陰經筋循經單向弧線疏通,并采用正脊治療。筋正脊手法可緩解筋骨痙攣、通利關節,手法推拿產生的熱量可激發陽氣,疏通督脈經氣,還能調節頸椎軟組織及關節位移,緩解頸部壓迫,恢復頸椎生物力學平衡〔23〕。夾脊穴深層分布脊神經及動靜脈叢,刺激時促進頸部血管舒縮功能,緩解頸部肌肉張力〔24〕;風池穴位于椎動脈,刺激風池穴可擴張椎-BA系統毛細血管網,改善腦部血供〔25〕;阿是穴可改善頸部微循環,促進腦部血供恢復。

督脈灸及揉筋正脊手法的作用機制主要包括〔26～30〕:(1)有助于減輕炎癥反應,降低IL-6水平,抑制TXB2,減輕高凝狀態;(2)督脈灸及揉筋正脊手法可調節ET-1、NO,調節血管內皮功能,提高臨床療效;(3)督脈灸及揉筋正脊手法有助于改善腦部供血,促進病情好轉。