人體測量指標在老年住院患者營養不良風險評估中的篩查效果

張莉娜 黃曉 魏紹峰 楊大剛,3

(1貴州醫科大學公共衛生與健康學院,貴州 貴陽 550025;2貴州中醫藥大學第二附屬醫院體檢治未病中心;3貴州醫科大學附屬醫院臨床營養科)

中國老年住院患者營養風險和營養不良發生率較高,且可能導致其臨床結局惡化〔1〕,其營養問題不容忽視。營養不良的篩查方法有多種,但仍未有統一的金標準〔2〕。WS/T552-2017《老年人營養不良風險評估》是基于2002年全國居民營養健康監測數據及中國老年人群具體情況而制定的適用于老年人群營養不良風險評估的標準〔3〕。體質量指數(BMI)及小腿圍(CC)在發現老年人營養不良中具有較好的作用〔4,5〕,此外,近年來握力(HGS)及步速(GS)作為營養篩查的有效指標日益受到關注,其與個體的營養健康狀態關系密切〔2,6〕。本研究擬探討上述指標對營養不良風險評估的篩查效果,有助于早期、快速識別營養不良風險。

1 對象與方法

1.1調查對象 采用方便抽樣的方法,選取2021年6月在貴州省貴陽市、畢節市、六盤水市、銅仁市、黔西南布依族苗族自治州5個地區共8家三級甲等綜合醫院住院的老年患者為調查對象。納入標準:①65歲及以上,神志清楚,能完成握力及步速測定;②住院過夜、次日8時前未進行手術;③患者及其家屬知情同意;排除標準:①不能經口進食;②急性病或慢性疾病急性發作期、惡性腫瘤晚期、嚴重肝、腎功能不全者及水腫患者;③有嚴重聽力障礙者、重度癡呆、昏迷或意識障礙、無法配合作答者。調查對象簽署知情同意書后納入研究。本研究經貴州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準(2021倫審第684號)。共調查945例老年患者,其中921例(97.5%)完成基礎信息填寫、體格測量及營養不良風險篩查。

1.2人體測量及評價標準 由統一培訓合格的臨床醫生或營養師對調查對象進行身高、體質量、CC、HGS、GS的測量。據《中國居民膳食指南(2016)》〔7〕,建議老年人BMI20.0～26.9 kg/m2。據亞洲肌少癥工作組(AWGS)2019肌少癥診斷及治療專家共識,男性<34.0 cm,女性<33.0 cm,為CC偏低〔8〕。據AWGS2019推薦肌少癥的HGS診斷界值為:男性<28.0 kg,女性<18.0 kg,為HGS下降〔9,10〕。AWGS2019推薦肌少癥GS診斷界值為1.0 m/s,GS≤1.0 m/s則為GS下降〔8〕。

1.3老年人營養不良風險篩查 采用WS/T-2017《老年人營養不良風險評估》量表對研究對象進行營養不良風險評估,其由基本信息、初篩和評估3部分組成〔11〕。由統一培訓合格的營養師進行營養不良風險評估。初篩及評估兩部分的得分相加,即總分;總分<17分,表示有營養不良;總分為17～24分,表示有營養不良風險;總分>24分,表示營養狀況良好〔3〕。

1.4篩查價值評價指標 本研究以WS/T-2017《老年人營養不良風險評估》量表為營養不良風險評估的現行標準,評價CC、HGS、GS及BMI作為篩查工具的篩查效果。將男性CC<34.0 cm、女性CC<33.0 cm、男性HGS<28.0 kg、女性HGS<18.0 kg、GS≤1.0 m/s、26.9 kg/m2

表1 篩檢試驗評價四格表

a:真陽性;b:假陽性;c:假陰性;d:真陰性

1.4.1真實性評價 (1)靈敏度(TP):指現行標準確診病例被篩檢試驗判為陽性的百分比,TP=a/(a+c)×100%;(2)假陰性率(FN):反映篩檢試驗漏診患者的情況,FN=1-TP;(3)特異度(TN):指現行標準確診的非病例被篩檢試驗判為陰性的百分比,TN=d/(b+d)×100%;(4)假陽性率(FP):反映篩檢試驗誤診患者的情況,FP=1-TN。

1.4.2可靠性評價 符合率反映篩檢結果與現行標準診斷結果的符合程度,符合率=(a+d)/(a+b+c+d)×100%。

1.4.3收益評價 (1)約登指數:表示篩檢試驗發現患者和非患者的總能力,約登指數=(TP+TN)-1;(2)預測值(Pr):表示篩檢試驗能做出正確判斷的概率,根據篩檢的陽性與陰性結果進行的估計分別稱為陽性Pr(Pr+)和陰性Pr(Pr-):①Pr+:Pr+=a/(a+b)×100%;②Pr-:Pr-=d/(c+d)×100%;(3)似然比(LR):同時反映靈敏度和特異度的復合指標,為患者中得出某一篩檢試驗結果的概率與非患者得出這一概率的比值,根據檢驗結果的陽性和陰性分為:①陽性LR(+LR)=TP/(1-TN);②陰性LR(-LR)=(1-TP)/TN〔12〕。

1.5統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行方差分析,Kruskal Wallis檢驗。

2 結 果

2.1CC、HGS、GS及BMI的篩查結果 921例調查對象的營養不良風險篩查平均得分為(21.7±3.4)分;營養狀況良好272例(29.5%),營養不良風險547例(59.4%),營養不良102例(11.1%);不同慢性疾病分類的調查對象的BMI、CC、HGS、GS及營養不良風險評分差異均有統計學意義(P<0.001);不同慢性疾病數的調查對象的BMI、GS、營養不良風險評分差異有統計學意義(P<0.01,P<0.001),見表2;CC、HGS、GS及BMI在營養不良風險和營養不良的篩查結果見表3。

表2 不同患病情況老年住院患者的各指標比較

表3 BMI、CC、HGS及GS在營養不良風險和營養不良的篩查結果〔n(%)〕

2.2CC、HGS、GS及BMI對營養不良風險和營養不良的篩查效果 GS TP較高,達0.87;當CC并聯GS時,TP達0.96,其次為HGS并聯GS的0.94,見表4。在不同疾病及疾病數的調查對象中,CC并聯GS的篩查TP均較高,在0.92～1.00;GS在慢性呼吸系統疾病、冠心病、高血壓、患≥3種慢性病數和患2種慢性病的調查對象中,篩查TP分別達0.97、0.94、0.92、0.93和0.91;CC并聯HGS在患胃腸道疾病調查對象中的篩查TP達0.95,見表5。

表4 CC、HGS、GS及BMI對營養不良風險和營養不良的篩查效果

表5 CC、HGS、GS及BMI在不同患病情況中的TP

3 討 論

老年人群是營養不良的高發群體,因其生理功能下降且多數合并多種疾病,導致其代謝功能降低、營養攝入不足,從而出現營養風險,最終導致營養相關不良臨床結局風險增加〔13〕。一項多中心研究表明,中國老年住院患者營養不良率為14.7%,營養不良風險為35.0%〔1〕?？梢?老年住院患者營養不良率及營養風險較高,需引起臨床醫務人員高度重視。常用的營養風險篩查工具有營養風險篩查工具2002(NRS2002)、微型營養評定(MNA)、營養不良通用篩查工具(MUST),但對怎樣確定患者是否有營養風險及應用何種評價工具,仍缺乏共識〔14〕。WS/T552-2017《老年人營養不良風險評估》是依據中國老年人群的具體情況制定的,適用于中國老年人群的營養不良風險評估〔3〕。然而,使用營養風險篩查工具篩查耗時3～15 min〔14〕,若醫務人員不熟悉營養風險篩查工具,容易使用不當而發生漏診〔13〕。相比較而言,BMI、CC、GS及HGS等人體測量耗時較短且容易掌握,能在更短時間內識別出有營養不良風險的老年患者。

人體測量指標與多種健康因素相關,能多維度地反映營養健康狀況。GS是反映老年人肌肉功能的重要指標之一,具有快速、安全、可靠性較高的優點〔15〕,其快慢與肌肉力量、平衡力、協調性等密切相關〔6〕,同時也是肌肉減少癥的影響因素〔16〕。研究表明,營養不良的老年患者更容易患肌肉減少癥〔17〕,二者密切相關。本研究提示,其能靈敏地篩查出存在營養不良風險和營養不良的老年住院患者。此外,研究表明CC與血紅蛋白、白蛋白水平及營養風險相關,可作為營養狀態評估工具〔18〕。朱丹等〔19〕研究提示,CC及HGS是養老機構老年人營養不良風險的影響因素,謝華等〔20〕研究提示,握力指數可作為社區老年人營養篩查的參考指標。結合本研究結果,與單獨使用GS相比,GS并聯CC或HGS能更靈敏地篩查出存在營養不良風險和營養不良的老年住院患者。本研究提示,GS并聯CC篩查效果較靈敏且穩定。然而,上述篩查工具的特異度均較低。營養不良是影響老年患者臨床結局的主要負面因素之一,導致住院時間的延長及醫療費用的增加〔21〕。若不能早期識別老年人營養不良風險可能錯失適宜的營養干預時機,影響疾病的預后,因此營養不良風險篩查需要有較高的靈敏度,降低漏診率,而特異度在營養不良風險篩查可能沒有靈敏度重要〔22〕。