肺外周結(jié)節(jié)HOOKWIRE 穿刺定位后脫落原因分析及應(yīng)用體會(huì)

古琳 丁鋒 陳開林 羅經(jīng)文

近年來,肺磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率逐漸升高,高風(fēng)險(xiǎn)肺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)定位后電視胸腔鏡切除是目前最優(yōu)的治療方式。部分磨玻璃結(jié)節(jié)病灶較小及部位較深,術(shù)前對(duì)靶結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。臨床上針對(duì)肺小結(jié)節(jié)的定位方法較多,包括CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色定位、熒光示蹤劑定位、碘油造影劑定位、Hookwire定位、植入微彈簧圈定位、肺結(jié)節(jié)定位針定位以及電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)定位等。各種定位方式各有優(yōu)劣,其中,Hookwire定位以其定位準(zhǔn)確快捷、價(jià)格低廉等特點(diǎn),成為目前應(yīng)用最為廣泛的定位方式。Hookwire定位鉤脫落、移位是其最主要的缺點(diǎn)。定位鉤脫落,雖有部分病人可通過肺表面的穿刺痕跡或漏氣情況進(jìn)行辨認(rèn),但部分肺氣腫或胸腔粘連的病人,辨認(rèn)穿刺痕跡相當(dāng)困難。臨床中發(fā)現(xiàn),Hookwire定位鉤脫落與穿刺的部位及胸壁厚度等因素有關(guān)。本研究回顧性分析肺磨玻璃結(jié)節(jié)Hookwire定位鉤脫落的原因。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年7月～ 2021年12月我院收治肺外周結(jié)節(jié)HOOKWIRE穿刺定位病人190 例,結(jié)節(jié)均處于肺外周1/3肺野,均為磨玻璃結(jié)節(jié)或部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié),長(zhǎng)徑<2 cm。男119 例,女 71 例,年齡 22～78歲,平均年齡(58.1±10.2)歲,合并慢性阻塞性肺疾病3例,胸腔重度粘連12例,穿刺與手術(shù)間隔時(shí)間73～98分鐘,平均(81.99±4.48)分鐘。穿刺與手術(shù)間隔時(shí)間為穿刺結(jié)束時(shí)間至手術(shù)開始切皮的間隔時(shí)間。穿刺完即送入手術(shù)室,手術(shù)均為胸腔鏡下完成。根據(jù)術(shù)中所見定位針脫落情況,將病人分為脫落組及未脫落組。兩組一般資料比較見表1。

二、方法

1.設(shè)備及材料：CT 采用德國(guó)西門子SOMATOM Definition Edge CT;Hookwire 定位針選用意大利GALLNI公司生產(chǎn)的雙鉤術(shù)前定位針 BLR18/10(18 G×100 mm)。

2.操作方法：病人術(shù)晨送入CT操作室,穿刺醫(yī)師均為胸外科高年資主治醫(yī)師。穿刺后立即送入手術(shù)室,穿刺與手術(shù)間隔0.5～2小時(shí)。CT 掃描常規(guī)層厚為1 mm。病人保持平靜呼吸,無需屏氣。根據(jù)穿刺部位固定體位,首次掃描確定結(jié)節(jié)部位,選好穿刺點(diǎn),測(cè)量胸壁厚度,沿穿刺路徑局部麻醉;為確保穿刺成功率,穿刺多選擇垂直體表皮膚的路徑,測(cè)量穿刺距離,盡可能避開血管。根據(jù)測(cè)量的胸壁厚度及路徑,將穿刺針?biāo)腿爰优c壁層胸膜之間,第1針不進(jìn)入胸膜腔,以免穿刺針刺破肺引起氣胸,第2次掃描確定穿刺針的角度及深度,測(cè)量穿刺針尖與肺臟層胸膜的距離,計(jì)算進(jìn)針深度,將定位針尖端定位在病灶附近15 mm內(nèi),為避免針道播散,應(yīng)避免穿刺到病灶內(nèi);第3次CT掃描明確穿刺情況及氣胸情況,如無需調(diào)整,可釋放鉤絲并撤出套管針;最后再次掃描,確定定位針在位及滿意,測(cè)量定位針與肺小結(jié)節(jié)的距離及空間關(guān)系。敷料包扎穿刺針的尾端,進(jìn)入手術(shù)室。

3.觀察指標(biāo)：根據(jù)術(shù)中所見定位針脫落情況,將病人分為脫落組及未脫落組。術(shù)中記錄穿刺部位,根據(jù)體表標(biāo)志線將穿刺位置分為肩胛下角線內(nèi)側(cè)(31例),腋中線-肩胛下角線之間(67例),鎖骨中線-腋中線之間(65例),鎖骨中線內(nèi)側(cè)(27例);根據(jù)穿刺路徑測(cè)量出胸壁的厚度;根據(jù)胸腔鏡手術(shù)中的所見情況確定穿刺針是否脫落(脫落定義為金屬鉤脫離肺臟層胸膜,脫落至胸腔或胸壁);觀察穿刺結(jié)束時(shí)間至手術(shù)開始切皮的間隔時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.190例病人全部穿刺定位準(zhǔn)確。男性119例,穿刺針脫落25例。女性71例,脫落7例。兩組脫落例數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組年齡比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.兩組定位指標(biāo)見表2。結(jié)果表明,190例病人胸壁厚度22～58 mm,平均(38.55±8.97)mm,定位針脫落病例胸壁組織厚度38～58 mm,平均(49.38±6.28)mm;定位針未脫落病例胸壁厚度22～55 mm,平均(36.36±7.77)mm,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。穿刺針未脫落病例,均順利切除肺結(jié)節(jié)。脫落31例 ,其中28例根據(jù)肺表面穿刺痕跡或肺漏氣部位成功切除肺靶結(jié)節(jié),3例改為肺段切除術(shù)。3例合并COPD病人穿刺針未脫落,12例胸腔重度粘連病人脫落1例。所有病例均未中轉(zhuǎn)開胸。

表2 病人定位細(xì)節(jié)分析

3.定位針脫落危險(xiǎn)因素分析見表3。結(jié)果表明,穿刺位置、胸壁厚度是導(dǎo)致定位針脫落的危險(xiǎn)因素(P<0.05);多因素Logistics回歸分析表明,胸壁厚度是穿刺針脫落的危險(xiǎn)因素(P<0.05),穿刺結(jié)束時(shí)間至手術(shù)開始切皮的間隔時(shí)間則與穿刺針脫落無關(guān)。

表3 定位針脫落危險(xiǎn)因素的Logistics回歸分析

4.定位針脫落危險(xiǎn)因素的受試者工作特性(ROC)曲線：根據(jù)190例手術(shù)病人的胸壁厚度及穿刺結(jié)束時(shí)間至手術(shù)開始切皮的間隔時(shí)間繪制ROC曲線,見圖1。胸壁厚度曲線下面積值>0.5,P<0.000 1,說明胸壁厚度是定位針脫落危險(xiǎn)因素。計(jì)算胸壁厚度的約登指數(shù),見表4,胸壁厚度的約登指數(shù)最大值為0.580,對(duì)應(yīng)的胸壁厚度是46.5 mm,可作為穿刺胸壁厚度是否導(dǎo)致穿刺針脫落的臨界值。

注：橫坐標(biāo),1-特異度;縱坐標(biāo),靈敏度;AUC,曲線下面積;95%CI,曲線下面積的95%置信區(qū)間圖1 定位針脫落危險(xiǎn)因素的ROC曲線

表4 定位針脫落危險(xiǎn)因素ROC曲線的Cut-off值

討論

隨著低劑量螺旋CT的普及,越來越多的肺外周結(jié)節(jié)被檢出,部分經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間隨訪后仍持續(xù)存在,并高度懷疑為早期肺惡性腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié),精準(zhǔn)定位后胸腔鏡微創(chuàng)切除是最佳的治療方案。有一大部分肺外周結(jié)節(jié)病灶小,未在胸膜下,且磨玻璃密度成分>50%,常規(guī)的術(shù)中器械觸摸難以捫及,使得手術(shù)難度及手術(shù)成功的不確定性增加。術(shù)前對(duì)肺外周結(jié)節(jié)的定位有多種方式,包括CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色定位、熒光示蹤劑定位、碘油造影劑定位、Hookwire定位、植入微彈簧圈定位、肺結(jié)節(jié)定位針定位以及電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)定位等。CT引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)、熒光示蹤劑定或碘油定位,受注射劑量及定位與手術(shù)間隔時(shí)間影響大,注射劑量過小或定位與手術(shù)時(shí)間間隔時(shí)間過長(zhǎng),易導(dǎo)致染色劑或顯影劑被吸收,注射劑量過大易導(dǎo)致染色劑或顯影劑彌散范圍大,難以確認(rèn)病灶準(zhǔn)確位置。植入微彈簧圈或應(yīng)用肺結(jié)節(jié)定位針定位亦存在脫落等,如病人穿刺定位后因穿刺并發(fā)癥或其他突發(fā)疾病取消手術(shù)時(shí),彈簧圈或肺結(jié)節(jié)定位針無法取出,殘留于肺內(nèi)形成異物。近年來,電磁導(dǎo)航支氣管鏡定位是一種可行的定位方式,但相對(duì)于CT引導(dǎo)定位,費(fèi)用昂貴,操作繁瑣,需要有豐富纖支鏡經(jīng)驗(yàn)的操作醫(yī)生參與。CT引導(dǎo)下Hookwire定位技術(shù)成熟,準(zhǔn)入門檻低,價(jià)格低廉。雖部分外周結(jié)節(jié)受特殊位置局限,譬如結(jié)節(jié)位于肩胛骨、心包遮擋處,或位于肺裂、膈肌旁等,Hookwire定位難以實(shí)施,但大部分外周肺結(jié)節(jié)均可準(zhǔn)確定位。Hookwire定位技術(shù)安全系數(shù)較高,臨床上極少出現(xiàn)不能耐受或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況。定位并發(fā)癥多為穿刺針脫落、少量氣胸或血胸等。穿刺針脫落導(dǎo)致手術(shù)難度增加,部分病人需要改變手術(shù)方式。

臨床中發(fā)現(xiàn),當(dāng)穿刺部位處于背部,病人需俯臥位穿刺時(shí),穿刺針在術(shù)中脫落較為常見。本研究結(jié)果表明,穿刺部位位于肩胛下角線內(nèi)側(cè)時(shí),穿刺針脫落率畸較高,相對(duì)于肩胛下角線內(nèi)側(cè),其余部位的穿刺針脫落率與Thaete 等的報(bào)道一致[1]。肩胛下角線內(nèi)側(cè)穿刺針脫落率高的原因,主要是因?yàn)椴∪舜┐虝r(shí)需采取俯臥位,穿刺后過床需大幅度改變體位,背部肌肉群發(fā)達(dá),易牽扯穿刺針尾端導(dǎo)致脫落。應(yīng)用過床板或多人手抬過床,脫落情況稍有改善。胸壁厚度大,胸壁肌肉發(fā)達(dá)部位的穿刺針更易脫落。本研究結(jié)果表明,穿刺針脫落多發(fā)生在胸壁厚度超過40 mm的病例,胸壁肌肉收縮牽拉,是穿刺針脫落的重要因素。因此,在穿刺后過床到手術(shù)室期間,穿刺部位及患側(cè)上肢肌肉應(yīng)保持完全松弛,避免主動(dòng)用力改變體位。穿刺部位位于肩胛下角線內(nèi)側(cè),病人需俯臥穿刺,不建議進(jìn)行HOOKWIRE穿刺定位,推薦電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)定位,或者行CT引導(dǎo)穿刺下注射亞甲藍(lán)或示蹤劑。

影響穿刺定位針脫落的其它因素還包括穿刺術(shù)中操作不規(guī)范或不熟練。行HOOKWIRE穿刺定位時(shí),盡可能避免反復(fù)穿刺,尤其是穿刺進(jìn)入胸腔后,力求一次成功。反復(fù)穿刺易引起血?dú)庑?導(dǎo)致穿刺定位失敗,隨著氣胸量逐漸增大,亦可引起穿刺針脫落。通常可在第1次CT掃描時(shí)即可模擬穿刺角度及路徑,實(shí)際操作時(shí)快捷并準(zhǔn)確的穿刺,定位針通常不易脫落。送入手術(shù)室后胸腔鏡進(jìn)入胸腔前,避免單肺通氣,應(yīng)等待胸腔鏡進(jìn)入看到穿刺針后方行健側(cè)單側(cè)通氣,以減少穿刺針脫落機(jī)率。如胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)穿刺針脫落,應(yīng)第一時(shí)間尋找肺表面的穿刺痕跡,根據(jù)肺表面的血跡或針眼痕跡判斷結(jié)節(jié)部位,如未能找尋到穿刺針眼,可肺表面噴灑少量水,膨肺后可見肺表面有氣泡溢出的即為穿刺部位。本研究中脫落31例 ,有28例術(shù)中即找到穿刺針眼或痕跡,結(jié)合CT確認(rèn)為穿刺針脫落部位,成功切下結(jié)節(jié)。余下3例未能成功找到穿刺痕跡,原因?yàn)槔夏晷苑螝饽[及胸腔粘連,后改為肺段切除術(shù)。HOOKWIRE穿刺定位的外周肺結(jié)節(jié)手術(shù),術(shù)前亦應(yīng)常規(guī)行CT三維重建,作好中轉(zhuǎn)為肺段切除手術(shù)的準(zhǔn)備。本研究中,胸腔重度粘連12例,僅有1例脫落并更改術(shù)式為肺段切除術(shù)。胸腔粘連并非影響穿刺針脫落的重要因素,相反,穿刺部位的胸腔粘連,能適當(dāng)保護(hù)穿刺針不易脫落,但手術(shù)中分離胸腔粘連時(shí),尤其應(yīng)注意保護(hù)穿刺針脫落,否則,一旦脫落,尋找肺表面的穿刺痕跡更為困難。本研究中的病例均為穿刺結(jié)束后即送入手術(shù)室,無回病房等待手術(shù)接臺(tái)的病例,故間隔時(shí)間對(duì)穿刺針脫落的影響小。

綜上所述,HOOKWIRE穿刺定位安全、可靠,在肩胛下角線至前胸壁的穿刺范圍中,脫落比例不高,在穿刺轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意保護(hù),可減少穿刺針的脫落。如結(jié)節(jié)位于肩胛下角線內(nèi)側(cè),病人需行俯臥位穿刺定位時(shí),部分病例穿刺針脫落較難避免,術(shù)前應(yīng)優(yōu)先考慮其他定位方式。