單側雙通道脊柱內鏡技術并發癥的研究進展

蘇林濤 康輝

我國腰椎退行性疾病發病率逐年上升。傳統開放手術創傷大、出血多、脊柱結構破壞過多。傳統脊柱孔鏡技術,雖能克服這些缺點,但視野與操作范圍相對有限,難以用于治療復雜的腰椎退行性疾病[1]。為彌補上述兩種術式的缺陷,單側雙通道脊柱內鏡手術(unilateral biportal endoscopic spinal surgery,UBE)手術應運而生,但硬脊膜撕裂、硬膜外血腫、隱性失血、術后頭痛、神經根損傷和減壓不足等問題逐漸顯現。

一、硬脊膜撕裂

硬脊膜撕裂是UBE手術最常見的并發癥,發病率為1.9%～5.8%[2]。硬脊膜撕裂主要發生在黃韌帶切除期間,撕裂的位置主要在硬脊膜囊的背側。如果硬脊膜撕裂得不到適當治療,就可能出現腦脊液滲漏、手術部位感染、腦膜炎和假性腦膜膨出等并發癥[3]。

1.硬脊膜撕裂：在椎管狹窄癥中,棘突基底部和對側椎板更為緊貼硬脊膜,UBE手術在磨除棘突基底時,因為操作不當或出血導致視野不清晰,造成硬脊膜損傷[4-5]。另外,手術通常采用增加水壓使硬膜囊與黃韌帶分離,當進行到中央區時,位于硬脊膜背側與黃韌帶之間的膜椎韌帶會折疊,易牽拉撕裂硬脊膜[3]。

2.硬脊膜撕裂的預防和處理：對于硬脊膜損傷,重在預防,手術前應仔細分析病人術前資料,制定適合手術方案。手術中精確去除黃韌帶是預防硬脊膜撕裂的關鍵。左側入路從遠端和外側角開始,右側入路先處理近端和中線區域。處理黃韌帶時分兩步,應先粗略去除淺層保深留層,接著在持續流水下,用刮匙或神經剝離子分離深層,在此過程中需輕柔的去除膜椎韌帶。整個過程中需控制血壓,減少出血,充分止血,以保證視野清晰,避免因術野模糊導致損傷。處理對側時,可以通過硬膜外脂肪進入,而不從黃韌帶下方,從而避開膜椎韌帶。當硬膜骨化時,應當縮小硬脊膜損傷范圍[3,6]。關于硬脊膜撕裂的處理,目前沒有統一的治療方案。有學者提出,撕裂的裂口<4 mm時,無需縫合,臥床休息即可恢復;對于4～12 mm的裂口,手術中用纖維蛋白膠直接粘合裂口,也可用人工硬脊膜補片、明膠海綿等生物材料覆蓋以形成臨時的屏障;當裂口>12 mm時,需行顯微修補[7-8]。一旦出現腦脊液持續滲漏和假性脊膜膨出,則需立即采取一期縫合[9]。同時,應根據硬膜撕裂的部位采取不同的治療方式：對于鞘囊損傷,可在顯微鏡下通過人工硬脊膜成形術修復;橫行根硬膜損傷,可在受傷部位使用纖維蛋白密封補片加固治療[10]。

二、硬膜外血腫

硬膜外血腫是UBE手術另一常見并發癥,發生率為1.9%,通常在術后1天出現癥狀。輕度硬膜外血腫不會導致神經惡化,無需特殊處理,大多數癥狀通常在術后3周內自行消失,術后3個月內影像學表現可恢復正常[11]。即使術后影像學提示有硬膜外血腫的病例中,僅有1.14%表現出相關臨床癥狀。如果硬膜外血腫大小超過椎管直徑一半時,病人會出現下肢肌力、反射異常,甚至出現馬尾綜合征。同時,不同平面的血腫表現不同：發生在脊髓平面時表現為下肢肌力減退或痙攣性癱瘓,發生在脊髓以下平面時,表現為神經根疼痛或膀胱功能障礙[11]。

1.硬膜外血腫發生的因素：導致硬膜外血腫發生的因素包括血壓控制不佳、輸液泵使用不當、椎管靜脈叢長期受壓等[11]。病人術中血壓較高時,會增加出血;術后血壓驟升,特別是血壓增幅超過50 mmHg時,易導致手術中受損的血管再次出血。UBE手術時使用輸液泵代替重力泵,更易造成硬膜外血腫。原因是使用輸液泵,當流出受限時,泵仍持續注水會使手術區域壓力增加,過高的水壓會掩蓋出血灶,導致術中止血不充分,而使用重力泵不會出現類似情況[8,11]。當UBE手術治療腰椎椎管狹窄癥時,病人椎管內靜脈叢長期受壓血管壁萎縮變薄,手術減壓后血管內外壓力差增大會造成血管破裂引起術后出血。術中止血不充分和術后再次出血都易導致術后血凝塊形成,如果血凝塊無法吸收就會形成血腫[11-12]。

2.硬膜外血腫的預防和處理：控制血壓是預防硬膜外血腫的關鍵,手術前后都應控制血壓[8]。負壓閉式引流是預防術后硬膜外血腫的一種方式,但存在一定爭議[13]。術前停止使用抗凝藥物,術中使用凝膠海綿止血均可降低硬膜外血腫的概率[8]。如果術后引流量較大可考慮行MRI檢查,若提示硬膜外血腫較大時需行手術清除[14]。但是清除時機存在爭議,有學者認為在出現癥狀的12小時內清除,神經功能恢復更好[15]。清除方式可采用切除部分椎板減壓并清創或通過原手術通道清除血腫,避免切除范圍過大[11]。

三、隱性失血

大量隱性失血在UBE手術后少見,若發生則會導致病人傷口愈合緩慢,增加心腦血管意外發生風險,增加下肢深靜脈血栓形成的機會[16]。

1.導致隱性失血的因素和機制：高齡、低纖維蛋白原、術后引流不暢、手術時長過長都會導致隱性失血量增加[17]。隱性失血發生機制復雜,主流的觀點認為手術或創傷后血液大量進入組織間隙,如果毛細血管自我調節能力差,則難以將滲出到組織間隙的血液回收至循環系統,積液不能順利引出時,就會聚在潛在腔隙、肌間隙、死腔等處造成大量隱性失血[17]。有學者利用放射性同位素標記紅細胞法證明了這一觀點[18]。另外,發生紅細胞溶血、創傷刺激、纖溶系統平衡破壞等也是可能的機制[17]。

2.隱性失血的預防和處理：為降低UBE手術隱性失血量,需在手術前、后行血常規、凝血功能等檢查,高齡、纖維蛋白原水平較低的病人需謹慎隱性失血的存在[17]。術中應該嚴格止血減少出血風險,同時降低手術時長,另外,可使用氨甲環酸減少術中和術后失血[19]。

四、術后頭痛

UBE手術后可能會發生頭痛不適,通常表現為頸部疼痛、頭痛、視力模糊和嗜睡等癥狀[20]。

1.引起術后頭痛的因素和機制：術后頭痛與手術期間腦脊液壓力和顱內壓增高有關,UBE手術時,過高的水壓會引起病人的顱內壓升高,為了維持正常的腦灌注壓,自我調節機制使血壓升高,使手術區域更易出血,導致手術視野模糊,術者此時往往會增加水壓以獲得更清晰的視野,由此形成一個惡性循環[20]。

2.術后頭痛的預防：為了避免術后頭痛的發生,術中控制水壓至關重要,使用重力泵且水壓力保持在30 mmHg左右,控制生理鹽水的流速不超過150 ml/min[9]。同時,應保持生理鹽水流出通暢,出血導致視野不清時,可通過插入導流板或切開深筋膜加強引流,而不通過增加輸液壓力[9]。盡量縮短手術時長,當術中硬脊膜損傷時立即降低鹽水懸掛高度[21]。

五、突出切除不徹底與復發

UBE手術術后效果不滿意常常是因為突出切除不徹底和早期復發,工作通道置入位置、突出的椎間盤類型都會影響手術結果[8]。

1.突出椎間盤切除不徹底與復發的影響因素：工作通道應放置在突出的椎間盤附近,如果工作插管置入到髓核內且角度較大,則無法清除硬膜外間隙中的突出物;如果工作通道遠離突出物,由于狹窄的孔隙和較小的椎間盤間隙以及骨性結構的遮擋,使突出物難以取出。存在小關節增生的突出、上腰椎水平的突出、中央型突出、游離型突出都是比較棘手的類型。術后早期(≤6個月)復發率明顯高于晚期(>6個月)復發率,術后半年內肌肉韌帶處于恢復期,更易產生復發[22]。

2.切除不徹底與復發的預防措施：對于較難取出的突出物,建立工作通道時應適當去除骨性遮擋,增加可操作范圍。處理腋下型腰椎間盤突出癥時,需整體取出突出椎間盤,避免殘留。此外可行纖維環縫合,降低復發率[23]。

六、其他并發癥

除此之外,UBE手術術后還可能出現減壓不足、神經根損傷等其他并發癥,也應引起我們重視[24]。

1.減壓不足：減壓不足時常表現為病人的急性神經癥狀有所緩解,但同側小腿仍有酸脹感,術后磁共振檢查可顯示黃韌帶切除不足。對于重度椎管狹窄病人,減壓往往不夠,術后癥狀不能明顯改善或者完全消失,導致手術效果欠佳[8]。Kim等[11]提出不進行高位椎板切除,采用有角度的刮匙刮除椎板下方的黃韌帶,這樣只需要較小的椎板切除的范圍。同時,減壓對側時,可用磨鉆去除棘突的上下端,創造相對寬敞的空間,以便將內窺鏡和手術器械同時插入其中,這樣可使操作更方便,減壓更充分。

2.神經根損傷：術中操作不規范和射頻造成的熱損傷是神經根損傷的主要原因。神經根發出位置存在解剖變異,一旦操作不當就可能造成神經損傷。因此,術前需準確判斷神經根位置,術中需保持術野清晰,徹底減壓,操作時需調節通道到適當角度,保持動作輕柔,并在必要時降低射頻的電壓[8]。

3.椎旁肌肉損傷與醫源性不穩：當UBE手術嚴重損傷軟組織和破壞過多的小關節時,術后可能出現脊柱不穩和腰痛等癥狀。手術中肌肉會受到操作器械及鹽水的壓力,手術時長越長損傷越明顯,減少手術時長,避免過大的鹽水壓力可有效減輕軟組織損傷[25]。同時,因手術采用小切口,為進行操作需破壞部分關節突關節和椎板峽部等,將引起脊柱不穩[26]。為了盡量保留更多關節突關節,術中可多次透視,可使用鉆頭和超聲骨刀細柔地切開粗大的骨性結構,再用小刮匙或椎板咬骨鉗來去除剩余壓迫神經的結構。當處理小關節有增生的突出和上腰椎水平的突出時,采用對側入路進行減壓。磨除棘突基底部時去除更多的骨質,可以減小同側關節突關節的切除角度,保留更多的關節突關節[26]。

4.腹膜后積水：腹膜后積水在UBE手術后比較少見,出現腹膜后積水需要更長時間的引流和恢復,腹膜后積水發生率隨手術時長先上升后下降,1.5小時左右為峰值[23]。可能的機制是操作不當損傷多裂肌導致水循環障礙和鹽水滲漏到腹膜后,引起腹膜后積水。可通過選擇合適尺寸的射頻刀頭和仔細操作減少此類并發癥的發生,縮短手術時長也是必要的[24]。

5.術后感染：手術中使用沖洗系統,UBE手術的感染率和局部炎癥反應低于開放性手術,但仍可能發生感染[8,27]。手術時間>2小時,增加手術傷口細菌污染的風險,手術時間過長也會導致組織縮回緩慢,從而導致組織缺血、壞死和干燥。在手術時間延長的情況下,手術早期反復沖洗對于減少手術傷口中的細菌數量尤為重要。

總結與展望

雖然硬脊膜撕裂、硬膜外血腫等并發癥可能在UBE術后發生,尤其是開展手術早期[28],但可以通過規范的操作、適當的血壓和水壓控制、減少手術時長、術后適當的負壓引流、及時的手術干預等預防和處理。UBE手術并發癥發生率低于其他技術,同時它可以避開開放手術和脊柱孔鏡技術的不足。