2023創傷骨科慢性難愈性創面診療指南：治療概要

熊元 曹發奇 劉夢非 周武 米博斌 夏天 劉國輝

慢性難愈性創面(chronic refractory wound,CRW)是指經過規范系統治療后未能在預期時間內完成結構和功能上完全修復的創面,可由多種因素引起,如感染、糖尿病、缺血和炎癥等。常規的創面治療方法包括創面清潔、抗感染、缺血管理、炎癥控制和營養支持,但對于CRW,治療顯得更為復雜且具有挑戰性。首先,感染是影響CRW療效的一個重要因素。其次,糖尿病可導致血液循環障礙和神經損害,影響創面愈合,是引發CRW的常見原因之一。缺血管理也是CRW治療中的一個重要環節。慢性創面的缺血可導致氧和營養物質的供應不足,影響細胞再生和修復。另外,炎癥控制是CRW治療的關鍵因素之一。CRW的治療需要綜合考慮多方面因素,并采用個體化的方法。近年來,隨著多學科交叉協作的不斷發展,創傷骨科CRW的治療效果得到了顯著的改善。我國在處理創傷骨科CRW時依然面臨著一個明顯的問題,即缺乏統一的規范化診療指南。2023年6月中國醫師協會骨科醫師分會、中華醫學會骨科學分會、中華醫學會創傷學分會及中國醫師協會急救復蘇專業委員會創傷骨科與多發傷學組聯合發布了《創傷骨科慢性難愈性創面診療指南(2023版)》(以下簡稱指南)[1]。本文對其進行簡要解讀。

一、指南的制訂目的和方法

該指南的制訂旨在規范創傷骨科CRW的診斷與治療,以提供臨床實踐的可靠依據。這一目的的實現是通過采用標準的方法學流程,并由相關學會組織專家團隊進行制訂,以確保指南的權威性、科學性和可信度。

首先,指南的制訂著眼于明確CRW的診斷標準。專家團隊依據國際先進的臨床經驗和最新的研究成果,結合我國創傷骨科的實際情況,確立明確而可行的CRW的診斷標準。其次,指南明確CRW的治療流程。通過系統性的文獻檢索和評價,專家團隊總結各種治療方法的優缺點,并提出基于證據的治療建議。在文獻檢索、評價以及推薦建議形成方面,嚴格遵循構建臨床實踐指南的規范。專家團隊對相關文獻進行全面而系統地檢索。通過對各項證據的質量和可信度進行評價,形成科學的推薦建議,以支持指南的實用性和實施性。指南的制訂過程中,重視多學科交叉協作。專家團隊由創傷骨科、感染科、內分泌科、康復醫學科等多個學科領域的專家組成。通過多學科的交流和討論,可更好地綜合不同領域的專業知識,提供更全面、個體化的治療方案。

二、創傷骨科CRW的流行病學特點

CRW流行病學研究表明,CRW患病人數顯著增加,主要受到人口老齡化、體重增加和多重耐藥菌等因素的影響。有數據顯示,在創傷骨科住院人群中,患有CRW的比例約為1.5%～20.3%,且呈逐年增長趨勢[2]。男性多于女性,中青年主要由創傷引起,老年人則主要受糖尿病、壓迫性和靜脈性等因素影響。糖尿病、高血壓、截癱、陳舊性腦梗死和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是常見的伴隨疾病。發病部位以下肢最為多見,其次是臀部和會陰部。

CRW的致病原因多種多樣,不同的病因導致不同的致病機制。感染性創面、糖尿病創面、壓力性創面、外傷性創面和醫源性創面是常見的發病類型。感染性創面是最常見的CRW類型,主要由金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及真菌引起[3]。慢性骨髓炎雖然是一種骨骼系統感染疾病,但其竇道的產生常導致外道口附近的皮膚感染性創面。糖尿病創面則是代謝性創面,其形成機制主要涉及血管神經病變,局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相互作用,導致足部感染、潰瘍及深層組織破壞。機械壓迫因素是老年人重要的致病原因之一,特別是在骨性結構凸部位,如骶尾部和肘部,易引起慢性創面形成。及早明確壓瘡形成的致病因素對于治療CRW至關重要。

在治療CRW時,關注血管神經病變的相互關系尤為重要。血管神經病變是導致CRW形成的重要原因之一,尤其在糖尿病病人中,其局部神經異常和下肢遠端外周血管病變的相互作用會導致足部感染、潰瘍及深層組織破壞[4]。因此,在處理慢性創面局部血管神經病變時,需更加關注血管再生和神經修復之間的內在聯系,找出導致這一病變的上游病因,并從源頭上糾正創面局部的血管神經病變。機械壓迫因素,尤其是在骨性結構凸部位的影響,是老年人群中形成慢性創面的重要原因之一,需要在治療過程中特別注意早期診斷和處理。總體而言,深入了解CRW的流行病學特征和致病機制對于改善病人的治療和預防具有重要意義。

三、CRW的診斷

CRW形成機制復雜,由多種局部或全身因素導致正常生理愈合過程中斷,形成遷延不愈的慢性創面。早期診斷CRW的關鍵在于確定主要的致病因素,采取有針對性的綜合治療措施,提高治療效果。

1.實驗室檢查：實驗室檢查作為一種較為精準的定量分析技術,在CRW的診斷中應用廣泛。細菌培養是診斷感染性創面的簡單有效手段,對判斷細菌生物膜的形成具有關鍵意義。實驗室技術可通過檢測創面外側脂多糖與蛋白質的產生,對創面生物膜進行有效診斷[5]。實驗室技術還能定量分析白細胞數量,以及全身炎癥情況的指標,為綜合評估病人提供重要參考。

2.影像學手段在CRW診斷中的作用：影像學手段如血管彩色多普勒超聲檢查、動脈數字減影血管造影及肌電圖等,可明確患肢的血運情況。這些檢測手段有助于判斷CRW的發病機制,目前是否為脈管性皮膚潰瘍等。

3.CRW好發部位的監測：足跟部和尾部是壓瘡的常見發病部位,而坐骨與骶尾骨等部位受力集中,易于出現充血及破損。

四、CRW的治療

1.創傷骨科CRW的治療原則：(1)病因治療：在處理創傷骨科CRW時,首要關注病因,以便制訂全面有效的治療計劃。同時,要綜合考慮病人的基礎疾病,采取措施加以控制,以加速機體康復。需綜合評估病人的創面狀況,個體化地選擇手術方案。在制訂治療策略時,還應考慮病人的經濟狀況。(2) 創面局部管理：為盡早了解創面感染狀況,建議在確診后立即進行創面取材,并進行細菌培養,明確感染菌株及其對抗生素的敏感性。可采用高階抗菌敷料作為輔助措施。這種敷料具有抗菌功能,有助于抑制創面感染,促進傷口愈合。(3)聯合會診：聯合會診能夠集結不同領域的醫療專家,共同商討病情,制訂更全面、針對性的治療方案。這種協同合作有助于克服多重因素對創面康復的影響,提高治療的成功率。(4)血管源性潰瘍處理：面對下肢血管源性潰瘍,治療的首要原則是恢復受影響區域的血液循環。應對病人進行全面的血管評估,確定潰瘍的血管源。這包括使用影像學檢查技術,如血管造影,以獲取更準確的血管圖像。在明確血管源性潰瘍后,應根據病人的具體情況酌情考慮采用外科方法進行血管重建。外科手術可以包括血管搭橋、擴張血管、清理血栓等措施,旨在改善血液供應,促進潰瘍康復。手術方案的選擇需要綜合考慮病人的整體健康狀況、血管病變的程度和位置等因素。(5)壓瘡處理：應嚴格遵循減壓原則,以最大程度地減輕病損部位的壓力,包括采取措施改善體位、使用合適的支具、定期翻身等,防止長時間的持續性壓迫,減少新的壓瘡形成。為了更全面有效地治療壓力性創面,還需要結合創面的局部治療,包括定期清潔創面、使用合適的敷料來促進愈合、防止感染等。根據創面的嚴重程度和深度,可能會選擇不同類型的敷料,例如吸水性敷料或滲透性敷料,以提供適當的濕潤環境促進愈合[6]。(6)血循障礙性創面處理：關鍵在于遵循適度清創的原則,即在清除壞死組織的同時最大限度地保留活性組織,以降低截肢的風險。清創的目的是促進創面愈合,減少感染風險,同時保持足夠的組織完整性。(7)感染控制：局部抗感染措施主要包括應用抗菌制劑和改變創面局部微環境,可考慮局部使用抗生素或抗菌敷料,以抑制創面的細菌繁殖[7]。改變創面的局部微環境也是感染控制的關鍵策略之一。保持創面的清潔和濕潤,有助于加速愈合過程,減少細菌生存的機會。對于較為嚴重的感染,可能需要進行創面的定期清創,以徹底清除感染源。

2.手術治療：(1)手術治療的優勢和注意事項：手術治療具有治療周期短、修復質量高、復發率低等顯著優勢,但同時要求病人的依從性較高。病人需配合術后康復計劃,以確保手術治療的最佳效果。在選擇手術治療時,應慎重考慮手術時機、手術方式和適應證。(2)新型設備——水刀的應用：水刀作為一種用于外科創面清創的新型設備,通過可調壓力的生理鹽水清除壞死組織。有研究表明,水刀相較于傳統清創方法,具有更高的清創效率和更少的創面創傷[8]。(3)不同手術方式的治療效果：在難治性創面的治療中,清創植皮術、負壓封閉引流(VSD)技術、皮瓣移植術、脛骨橫向骨搬移(TTT)技術等手術方式在相應的適應證領域取得了較好的治療效果,可根據創面的特點和病人的病情選擇治療方式。綜合考慮不同手術方式的優勢和局限性。

3.具體手術治療方法的推薦意見：(1)清創植皮術：推薦在清創術后的Ⅰ期或Ⅱ期進行自體皮片移植。在清創過程中應遵循適度清創原則,通過聯合VSD技術,可以提高植皮后的皮片成活率,促進創面更快、更有效地愈合。(2)VSD技術：VSD技術在創面治療中具有顯著優勢,能夠提升皮片和皮瓣移植的存活率,促進創面愈合。在使用中需要注意選擇合適的病人和創面類型,規范操作,同時動態觀察創面的反應,以達到最佳的治療效果。(3)皮瓣移植術：適用于損傷較深、面積較大的CRW,應根據創面情況選擇不同類型的皮瓣進行移植。在手術前需充分評估病人的血供狀況和全身健康狀況,以確保皮瓣的成功移植和創面的有效修復。(4)TTT技術：TTT技術操作簡易、創傷小,適用于改善足部血供。需要密切關注潛在風險,如應力性骨折、骨不連及皮膚壞死等并發癥。在選擇該技術時,需根據病人的具體情況和病史謹慎決策。(5)血管重建：血管重建技術適用于血管或血管-神經病變導致的CRW,需要多學科聯合評估,制訂治療方案。重點在于改善機體血液循環、預防感染、控制血糖和提供神經營養支持。通過綜合治療,可以有效降低血管源性CRW的發生和提高治療成功率。

四、術后管理及并發癥處理

在指南中,推薦意見7強調了在一般術后支持治療的基礎上,根據CRW病人接受的手術方式制訂個性化的術后管理方案,以加速創面愈合。該建議的證據等級為B,推薦強度為強,強調了個性化管理的重要性。

具體而言,術后管理方案應考慮病人的營養狀況,包括蛋白質、維生素和電解質的充分補充。特別是對于嚴重的開放性損傷,合理防治體液代謝和營養代謝失衡對于創面組織的修復至關重要。

此外,對于不同類型的手術方式,如清創植皮術、VSD技術、皮瓣移植術、TTT技術等,術后管理也有所不同。例如,對于植皮手術病人,建議使用枕頭抬高患肢,注意不要隨意拆除石膏并限制患側活動。對于皮瓣移植病人,預防感染變得尤為重要,包括保持創面敷料的清潔、干燥,及時清潔和更換敷料,并密切觀察皮瓣的血運情況。對于血管重建治療,要積極改善機體血液循環,增加患足血供。這可能涉及使用藥物如前列腺素E1、抗血小板聚集藥等,甚至采用自體骨干細胞移植或外周血干細胞移植等方法[9]。

在感染性CRW病人方面,術后要重點觀察傷口,檢查是否存在感染征象,并根據病人的情況及時處理感染。對于合并其他疾病的病人,如糖尿病、壓力性損傷等,術后管理需要更為綜合和個性化,以維持病人的全身健康狀況。

五、康復治療與健康教育

在指南中,推薦意見9強調在把握康復治療適應證與禁忌證的前提下,合理制訂康復治療方案,結合病情特征進行個性化健康教育。在CRW治療過程中,創面情況逐步好轉,但由于創面本身或基礎疾病的影響,病人的生理功能或生活上可能受到一定的影響。常見的康復治療類型包括運動性治療、針灸、按摩、電刺激、磁效應、光生物調節、超聲和沖擊波療法等[10-11]。

應鼓勵病人積極參與自身治療和決策。在實施健康教育時,可利用微官網等形式系統性地呈現健康教育內容,以提高病人的學習效率。

六、要點總結

該指南詳細介紹了創傷骨科CRW診治要點。首先,指南強調了CRW治療的挑戰性,著重介紹了其復雜的愈合機制和多因素影響。在治療方面,指南包含了對CRW的診療、外科技術手段和注意事項等推薦意見,建議在治療中采用整體思維,并強調了全身性因素在并發癥和合并癥管理中的作用。康復治療和健康教育也被強調為治療過程中的關鍵環節,包括各種康復項目和個性化健康教育,有助于改善病人的康復和自我管理。指南還指出了生物醫學工程技術的潛力,如脫細胞基質、水凝膠等[10,12],但強調需要更多的前瞻性臨床研究來完善治療規范。最后,指南明確了其學術性質,提醒醫生在實踐中結合具體情況,并指出指南將隨著循證醫學證據的積累而不斷更新。

綜上,該指南為處理創傷骨科CRW提供了重要的實踐參考。除了提供實用的治療建議外,該指南還強調了文獻中的知識空白,為未來的研究方向提供了有益的信息。