經肛門直腸黏膜瓣推移術與經肛括約肌間切開術治療復雜性肛瘺的效果及對肛管直腸壓力的影響

熊健 謝華輝 何文濤 李明堃 沈明 張仁浩 牛天峰 羅靖

肛瘺是臨床上常見的肛腸疾病之一,其主要表現為肛門疼痛、流膿、排便異常等[1]。該疾病的發病率較高,多發于青年男性。肛瘺可分為單純性和復雜性肛瘺,復雜性肛瘺有較多外口,治療困難[2]。臨床上肛瘺的治療方法包括括約肌切斷和保留兩種,對復雜型肛瘺行瘺管切開術會造成肌肉復合體損傷,導致肛門失禁等不良反應[3]。經肛門直腸黏膜瓣推移術(endoanal advancement flap,ERAF)是一種基于括約肌保留的術式,其對于括約肌功能有較好的保留效果[4]。經肛括約肌間切開術(transanal opening of intersphincteric space,TROPIS)是一種完全保留外括約肌的手術方法,其被看做復雜性肛瘺的萬能術式[5]。以上兩種術式對于復雜性肛瘺均有較好的效果,但是哪種術式的效果更佳尚無定論。本研究選取行不同手術的復雜性肛瘺病人,分析其療效和對肛管直腸壓力的影響。

對象與方法

一、對象

2018年10月～2022年10月收治的復雜性肛瘺病人84例。納入標準：(1)術前經影像學檢查診斷為復雜性肛瘺;(2)年齡18～60歲;(3)可耐受手術;(4)自愿簽署同意書。排除標準：合并嚴重心血管疾病;屬于特異性肛瘺;無法耐受手術;妊娠期和哺乳期病人。根據手術方式,將病人分為行ERAF治療組(E組,48例)和行TROPIS治療組(T組,36例)。兩組病人性別、年齡以及身體質量指數比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術方法：行椎管內麻醉(如有特殊情況則行全麻)。根據內口的位置靈活選擇體位：內口在后側用截石位,在前側選擇折刀位,在兩側選擇側臥位,對其行常規消毒、鋪巾后,再次消毒肛周皮膚。E組病人采取ERAF治療,操作方法：首先找到瘺管內口,瘺管周圍注射腎上腺素,以減少術中出血。在內口周圍做底寬頂窄的U形切口(底寬約為頂部的2倍),切口下緣在內口下方約0.5cm,切開黏膜層和黏膜下層,牽拉并向內口頭側進行約4 cm的游離,游離出帶黏膜層、黏膜下層和部分肌層的直腸瓣,使用抗菌薇喬線縫合修補內口處的括約肌層。切除內口周圍帶瘺口的部分直腸瓣組織,下拉游離的直腸瓣,使其覆蓋內口創面,確定無明顯張力后,使用2-0或3-0可吸收線間斷縫合直腸瓣上下緣,并留置凡士林肛管引流。見圖1。T組病人采取TROPIS治療,操作方法：由主瘺管口對應的內口下方括約肌間溝處進行約2.5 cm的弧形切口,并沿括約肌間間隙使用彎血管鉗向上游離,充分打開括約肌間間隙,并達到肛管直腸環水平位置。然后從括約肌間隙處探尋內口,從直腸腔內切開內口周圍瘺管上的黏膜和內括約肌,擴大內口;再用艾利斯鉗將外口提起,由外口處開始行隧道式剝離,直至外括約肌外側壁,充分開放括約肌間間隙。若有無法剝離的瘺管則采用刮匙予以充分搔刮。最后將引流掛線或引流條或引流管置于括約肌間隙腔引流固定。對創面進行徹底止血和紗布加壓包扎。見圖2。

圖1 經肛門直腸黏膜瓣推移術：A：探查找到肛瘺內口;B：行U形切口直腸瓣縫合;C：切除直腸黏膜瓣標本

圖2 經肛括約肌間切開術 A探查內口并切開其周圍組織;B：從主瘺管對應的括約肌間溝處切入;C：充分開放括約肌間間隙;D：由外口行瘺管隧道式剝離;E：術后放置引流;F：復雜性肛瘺術前外口狀態

2.觀察指標：(1)術后3個月比較兩組病人療效。評價標準：創面愈合且臨床癥狀均消失為痊愈;創面愈合且臨床癥狀均得以改善為顯效;創面未愈合,臨床體征出現好轉為有效;創面未愈合且體征好轉不明顯為無效;(2)手術情況包括手術時間、術中出血量和創面面積;(3)兩組病人術前和術后14天疼痛情況和術后3個月肛門排便恢復情況。疼痛感受采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)評估：滿分為10分,7～10為嚴重疼痛,5～6分為一般疼痛,3～4分為輕微疼痛,<3分為無疼痛[6]。肛門排便恢復情況采用Wexner失禁評分系統進行評價[7]：無則為0分;排便、排氣1個月內不超過1次,為1分;1個月內超過1次,但1周內不超過1次,為2分;每周超過1次,但每天不超過1次,為3分;每天超過1次,為4分。(4)術前和術后3個月肛管直腸壓力,采用固態高精度測壓導管進行測定,測量位置為距肛門20、30 mm處,包括收縮壓和靜息壓。(5)不良反應,一般包括傷口感染、尿潴留、便秘等。

三、統計學方法

結果

1.兩組病人臨床療效比較見表2。結果表明,T組有效率高于E組,但差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組病人臨床療效對比(例,%)

2.兩組病人手術情況比較見表3。結果表明,T組手術時間短于E組,術中出血量少于E組,且手術創面面積小于E組,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人手術情況比較

3.兩組病人疼痛感受和肛門排便恢復情況比較見表4。結果表明,兩組病人術前VAS評分和Wexner 失禁評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后兩組病人VAS評分和Wexner 失禁評分均下降(P<0.05),且T組病人評分低于E組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組病人疼痛感受和肛門排便恢復情況比較(分)

4.兩組病人肛管直腸壓力比較見表5。結果表明,兩組病人術前肛管直腸收縮壓和靜息壓比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后兩組病人收縮壓和靜息壓均下降,且T組病人收縮壓和靜息壓均低于E組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組病人肛管直腸壓力比較(mmHg)

5.兩組病人不良反應發生情況比較見表6。兩組病人術后均有不良反應發生,其中T組發生尿潴留1例,傷口感染1例,便秘2例,而E組分別為3例、2例和5例。E組不良反應發生率高于F組,但差異無統計學意義(P>0.05)。

表6 兩組病人不良反應發生情況對比(例,%)

討論

肛瘺全稱為肛門直腸瘺,其在直腸疾病中發病率較高,目前臨床治療仍以手術為主。對于肛瘺手術方法的選擇是痊愈的關鍵[8]。ERAF主要通過竇道切除、直腸黏膜瓣成形和關閉內口等方法治療[9]。有研究顯示,ERAF對肛瘺病人具有較高的初次治愈率,最高能達到85%以上,但經該術式治療的復雜性肛瘺病人復發率較高,雖然能夠再次采用ERAF對病人進行治療,但對病人的損傷和效果有一定的爭議[10-11]。研究顯示,行ERAF治療的復雜性肛瘺病人的治愈率約為80%,僅有極少數病人出現術后肛門失禁,20%左右的病人在24個月內出現復發情況[12]。

TROPIS是一種新發現的肛瘺治療術式,主要通過開放括約肌間隙將膿液排出,且能進行持續引流,使創面達到二期愈合[13]。在引流中,若間隙中敗血癥未能徹底消除,則手術無效或疾病復發可能性升高[14]。TROPIS入路位置為括約肌,在操作過程中能較為輕松地探尋內口,同時該術式能夠最大程度地保護括約肌,使括約肌受到的損傷盡可能地減少[15]。此外,該術式能夠通過肛外聯合括約肌間隙引流,提高引流通暢度,使壞死組織得以排出,新鮮肉芽組織正常生長,促進術后恢復[16]。

本研究表明,對于復雜性肛瘺病人,兩種手術方式均有較高的臨床療效,其中T組病人的臨床有效率高達97.22%,而E組病人的有效率為87.50%,提示TROPIS能夠使復雜性肛瘺病人獲得更好的治療效果,但兩組病人有效率比較無明顯差異,出現該結果的原因可能是研究樣本量納入不足。本研究結果表明,T組病人手術時間短于E組,術中出血量少于E組,且創面面積也小于E組,提示TROPIS手術治療復雜性肛瘺能夠縮短手術時間,減少手術導致的應激性創傷。ERAF需要良好的手術視野,必須進行充分擴肛,使手術時間延長,而TROPIS入路方式較為輕松、精準,能夠節約手術操作時間,減少術中出血量[17]。比較兩組病人疼痛感受和Wexner失禁評分發現,兩組病人術前疼痛感受和肛門排便情況之間均無明顯差異,但在接受不同手術治療后,兩組病人疼痛感受和Wexner失禁評分均發生明顯改變,且T組病人疼痛程度更輕,Wexner失禁評分更低,提示TROPIS治療復雜性肛瘺能夠更好地改善病人肛門排便恢復功能。兩組病人術后肛管直腸的收縮壓和靜息壓均明顯下降,提示兩種手術方式均對肛門功能有較好的改善效果。其中T組病人的肛管直腸壓力低于E組,提示TROPIS能夠在保證療效的基礎上使肛門功能得到更好的保護。兩組病人均出現一定的不良反應,且T組不良反應發生率低于E組,其原因可能是TROPIS切口較小,對括約肌的損傷程度較輕,術后疼痛感受較弱,減少了對機體造成的應激性損傷,進而能夠較快使傷口恢復,出現不良反應如便秘等的幾率下降[18-19]。

綜上所述,相較于ERAF,TROPIS治療復雜性肛瘺的效果更好,該術式能夠縮減手術時間,減少術中出血量,減輕術后疼痛,更好地保護肛門功能。