小切口原位松解術對腕管綜合征病人手術指征、神經傳導速度及上肢功能的影響

戴琰琨 解學關 劉暢 丁明勝 王禹蘇 李霞 胡浩 黃旭

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome,CTS)屬于神經卡壓性疾病,主要出現手指麻木、對捏力量下降等現象。近年來CTS的發病率呈上升趨勢,若不及時治療可導致CTS病人大魚際肌萎縮、間歇性皮膚發白,嚴重者將影響病人的正常生活。臨床上針對CTS的治療一般選擇保守治療,或者手術治療,但保守治療術后效果并不理想。研究發現,常規松解手術能夠緩解CTS病人的癥狀,但其手術時間長,住院時間也較長[1]。小切口腕管松解術可減輕CTS病人的疼痛,有利于改善功能障礙。但小切口原位松解術對醫師的手術技能要求較高,無經驗的醫生對于神經、肌腱鑒別有一定困難。本研究探討傳統腕管松解術、小切口腕管松解術這兩種手術對CTS病人的作用效果。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2022年1月我院收治的CTS病人100例。納入標準：(1)符合《骨科疾病診斷標準》中CTS相關診治標準[2];(2)首次確診;(3)了解本研究并自愿參加;(4)濱田類型為Ⅰ～Ⅱ型[3];(5)保守治療無效。排除標準：腕部、上肢骨折;凝血功能異常;免疫功能缺陷;精神狀態不正常;中途退出;合并腕管內血管瘤;妊娠期或哺乳期。利用隨機數字表法分為對照組與觀察組,兩組各50例,對照組年齡(49.02±7.04)歲,男13例,女37例,發病部位：左11例,右33例,雙側6例,濱田分類：Ⅰ型15例,Ⅱ型35例,病程4～9個月,平均(7.61±1.23)個月;觀察組年齡(48.73±7.05)歲,男16例,女,34例,發病部位：左14例,右28例,雙側8例、濱田分類：Ⅰ型13例,Ⅱ型37例、病程4～9個月,平均(7.50±1.12)個月。

二、方法

1.手術方法：對照組采用傳統腕管松解術治療。取合適體位,臂叢麻醉,在魚際紋尺側0.3 cm處做4.0 cm左右的切口,充分暴露腕橫韌帶,用組織剪緊貼腕橫韌帶深面,自近端向遠端全部切開,切除寬0.5～1.0 cm增厚的腕橫韌帶,對滑膜進行剝離,最后進行常規止血、縫合切口、加壓包扎。術后進行3個月常規康復訓練。觀察組采用小切口原位松解術。麻醉方式同對照組,在病人的掌長肌尺側做一個1.5 cm的橫切口,暴露出指屈肌腱及腕橫韌帶近緣,用剪刀沿環指方向自近向遠橫向分離腕橫韌帶,將手指彎曲以逐一切除肌腱滑膜,然后將腕關節背屈30°,掌心向上,用窄金屬板將屈肌腱壓下,在直視下沿環指中軸方向,用剪刀將腕橫韌帶完全切開以切斷腕橫韌帶,術后步驟同對照組。

2.觀察指標：(1)CTS療效評定標準：術后3個月評價療效,手腕麻木、疼痛等臨床癥狀消失,腕部恢復正常的活動能力,為顯效;手腕麻木、疼痛等臨床癥狀消失,腕部活動的能力部分得到恢復,為有效;治療效果不明顯,視為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)CTS術中指標：記錄病人切口長度、開關切口時間、住院時間、術中出血量、術后1天VAS評分。通過稱量紗布的重量來統計病人術中出血量;采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對CTS病人術后1天的疼痛程度進行評估,VAS評分分值為0～10分,分值越高則代表病人的疼痛程度越嚴重。(3)CTS病人神經傳導速度的檢測：采用肌電圖誘發儀分別檢測CTS病人在治療前及治療3個月后的拇指-腕感覺傳導速度、中指-腕感覺傳導速度、大魚際肌-腕運動傳導速度。(4)CTS病人上肢功能的檢測：采用FIM自理能力評分與FMA上肢評分對CTS病人在治療前及治療3個月后的上肢功能進行評估[4-5]。FIM自理能力評分主要是對CTS病人吃飯、洗漱、洗澡、穿上衣、穿褲子、如廁等6項內容進行評分,每項共7分,6項總42分,評分越高則代表病人越獨立。FMA上肢評分主要包含屈伸協同運動、分離運動等33個項目,每項共2分,總計66分,評分越高則代表CTS病人上肢功能恢復的越好。(5)并發癥：對CTS病人進行為期3個月的隨訪,記錄并發癥(瘢痕增生、疼痛、術后感染)的例數。

三、統計學方法

結果

1.觀察組與對照組總有效率的比較：觀察組總有效率顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組總有效率比較(例,%)

2.觀察組與對照組手術指證的比較：觀察組CTS病人切口長度、開關切口時間、住院時間、術中出血量、術后1天VAS評分均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術中指標比較

3.觀察組與對照組治療前、后神經傳導速度的比較：治療前,兩組CTS病人的拇指-腕感覺傳導速度、中指-腕感覺傳導速度、大魚際肌-腕運動傳導速度比較差異無統計學意義(P>0.05);經過治療后,這3種神經傳導速度均顯著增加,差異有統計學意義(P<0.05),且觀察組升高的更為明顯,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前、后神經傳導速度比較(m/s)

4.觀察組與對照組治療前、后上肢功能的比較：治療前,兩組CTS病人FIM自理能力評分及FMA上肢評分差異無統計學意義(P>0.05);治療后,這2種評分均顯著增加,差異有統計學意義(P<0.05),且觀察組增加的程度更為明顯,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組治療前、后上肢功能的比較分)

5.觀察組與對照組并發癥的比較：觀察組并發癥總發生率為4.00%,對照組并發癥總發生率為20.00%,兩組比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組病人并發癥總發生率的比較(例,%)

6.典型病例的手術切口及術中手術圖片：兩種手術方法的切口示意圖見圖1、2。

A：傳統腕管松解術的手術切口;B：傳統腕管松解術的術中圖片圖1 傳統腕管松解術典型病例的手術切口及術中手術圖片

A：小切口原位松解術的手術切口;B：小切口原位松解術的術中圖片圖2 小切口原位松解術典型病例的手術切口及術中手術圖片

討論

松解手術一般指的是神經松解手術。許可濤等[6]研究發現,小切口松解術治療兒童單純脊髓栓系綜合征能夠有效緩解患兒疼痛,有助于改善腰椎功能,安全性好,療效確切。也有研究指出,小切口粘連松解術對治療膝關節僵硬可改善病人膝關節功能,有助于提高病人的日常生活活動能力7-8]。小切口原位松解術與傳統的松解術相比,切口變小,安全性更強。戶文耀等[9]研究發現,對于肘管綜合征病人而言,采用小切口原位松解術治療有助于減少術后并發癥的發生率。本研究結果發現,觀察組的總有效率為98.00%,而對照組為84.00%,并且觀察組CTS病人切口長度、開關切口時間、住院時間、術中出血量、術后1天VAS評分均低于對照組。說明小切口原位松解術治療CTS的效果可能優于傳統腕管松解術的治療效果。小切口腕管松解術視野狹窄,不適用于繼往曾實施過各種腕管松解術或腕管內疑有粘連病變、腕管內疑有增生性滑膜炎或腫塊。小切口腕管松解術的關鍵點在于醫師的手術技能,在規范操作的條件下可以在狹窄視野下直視切斷腕橫韌帶及水腫的屈肌腱滑膜。

張林玲等[10]研究發現,與正中神經松解術比較,局部麻醉下行腕掌部縱形小切口腕管切開減壓治療CTS的療效確切,有助于術后肢體功能的恢復。本研究結果發現,治療前,兩組CTS病人的拇指-腕感覺傳導速度、中指-腕感覺傳導速度、大魚際肌-腕運動傳導速度、FIM自理能力評分、FMA上肢評分比較差異均無統計學意義;治療后,兩組病人拇指-腕感覺傳導速度、中指-腕感覺傳導速度、大魚際肌-腕運動傳導速度、FIM自理能力評分、FMA上肢評分均明顯增加,且觀察組改善的效果更為顯著,差異有統計學意義。這表明小切口原位松解術可以改善CTS病人的神經傳導速度及上肢功能。此外,與對照組比較,觀察組并發癥總發生率降低,說明使用小切口原位松解術治療CTS病人的安全性更高。當然,在臨床實踐中需要注意手術的安全與質量,不可追求小切口而手術。

綜上所述,與使用傳統腕管松解術相比,小切口原位松解術可改善CTS病人的手術指證、神經傳導速度及上肢功能,并有助于降低病人術后并發癥的發生率。本研究例數較少,且未對病人滿意度進行評價,后續還需擴大樣本量,增加實驗指標。