椎間孔鏡技術下經椎板間入路治療腰椎間盤突出癥合并側隱窩狹窄的近期效果觀察

高慶 鳳曉翔 孫良業

側隱窩位于側椎管并可連續椎間孔,屬于椎體孔兩側向外陷入部分[1]。引起腰椎間盤突出并側隱窩狹窄的因素較多,主要為勞累和外傷,臨床主要表現為腰腿疼。解除受壓病變的神經根、減輕病人疼痛是腰椎間盤突出合并側隱窩狹窄手術治療的主要原則。傳統手術具有更充分的術野暴露,更易取出髓核等組織,但該術式需廣泛剝離椎板,切開肌肉組織及筋膜,甚至切除棘突等骨組織,對機體損傷較大,術中出血較多且恢復緩慢[2]。椎間孔鏡技術不僅可避免對肌肉的大范圍剝離,還能夠降低手術對神經、肌肉的損傷。本研究探討椎間孔鏡技術下經椎板間入路治療腰椎間盤突出癥合并側隱窩狹窄的近期臨床效果。

對象與方法

一、對象

2018年7月～2022年12月我院骨科手術治療的腰椎間盤突出癥合并側隱窩狹窄病人132例,根據手術方式分為內鏡組和傳統組。本研究經我院醫學倫理委員會審核。納入標準：(1)具有腰背部疼痛、下肢功能障礙(跛行、疼痛、麻木)等典型的腰椎間盤突出表現,同時伴有側隱窩狹窄,經腰椎CT、MRI影像學檢查確診,病變節段位于腰4/5、腰5/骶1;(2)年齡19～65歲;(3)至少3個月的保守治療效果不佳,臨床癥狀未得到任何改善;(4)手術操作均由我院同一組醫護人員完成;(5)術前均告知課題研究內容及可能出現的并發癥和風險,并簽署知情同意書。排除標準：脊柱腫瘤、骨結核;嚴重的骨質疏松或腰椎骨折;伴有上呼吸道感染、嚴重的感染病灶;過敏史;其他因素引起的下肢或上肢神經肌肉。兩組病人年齡、身高、性別、體重、收縮壓、舒張壓、血糖、手術部位比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

二、方法

1.手術方法：傳統組采用傳統開放手術治療。取俯臥位,C臂機透視下定位病變椎間盤,取后正中切口長約5 cm,逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜,剝離病變側椎旁肌肉,顯露椎板間隙,槍鉗咬除部分椎板擴大椎板間隙,切除黃韌帶,顯露神經,摘除突出髓核組織,并使用槍鉗行側隱窩狹窄處擴大減壓,神經根完全松解后,留置引流管,并逐層縫合切口[3]。

內鏡組采用椎間孔鏡技術下經椎板間入路治療。俯臥位,C臂機透視下定位病變椎間盤,在棘突旁0.8 cm處,透視下自后側使用穿刺針穿入病變椎板間隙后方,插入導絲后取長約0.8 cm切口,順導絲插入擴張套管及工作套管,連接椎間孔鏡設備,顯露黃韌帶,藍鉗切除黃韌帶,將工作套管置入椎管內,鏡下顯露神經根,旋轉工作套管阻擋神經根至內側,顯露突出的髓核予以取出,同時使用鏡下槍鉗及骨刀行側隱窩狹窄處擴大減壓,神經根完全松解后留置引流管,拔出工作套筒,縫合切口[4]。

2.觀察指標：包括手術出血量、平均手術時間、切口長度、手術后引流量、臥床時間、住院時間及術后并發癥情況。對比兩組病人的視覺模擬疼痛評分(VAS)[5],該項目的滿分10分、最低0分,評分越高病人的疼痛程度越嚴重。采用日本矯形外科協會(JOA)評分評價病人的運動功能[6],該量表主要包括上肢運動功能、下肢運動功能、感覺功能、膀胱功能,JOA總評分最高為29分,最低0分,評分越高表示病人的運動功能恢復越好。參考Nakai標準優、良、可、差評價手術療效[7]。癥狀、體征完全消失,不影響工作為優;癥狀、體征基本消失,勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感,可工作為良;癥狀、體征明顯改善,遺留輕度腰痛或下肢不適,需減輕工作和活動為可;癥狀、體征未明顯改善,嚴重影響日常生活工作為差。

三、統計學處理

結果

1.兩組病人手術創傷指標比較：內鏡組的平均手術時間、手術出血量、切口長度、手術后引流量、臥床時間、住院時間均低于傳統組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人的手術創傷指標比較

2.兩組病人相關臨床癥狀評分比較：內鏡組和傳統組病人的基線VAS評分、JOA評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);在術后3個月、術后6個月2個時間點再次對兩組病人進行評估,兩組病人的VAS評分較本組術前均降低,JOA評分較本組術前均增高,差異有統計學意義(P<0.05);但兩組間上述時間點VAS評分、JOA評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人VAS評分和JOA評分比較

3.兩組病人功能恢復評價：采用Nakai標準對病人手術后6個月的腰椎康復功能進行評價,內鏡組的腰椎功能優43例(61.43%)、良15例(21.43%);傳統組分別為29例(46.77%)、17例(21.43%)。兩組病人的腰椎功能恢復情況比較,差異無統計學意義(P>0.05)

4.兩組病人并發癥發生情況比較：內鏡組發生術后并發癥2例,傳統組7例,兩組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 并發癥情況對比

討論

側隱窩是椎管最狹窄部分,椎體孔兩側向外陷入,狹窄出現時矢徑變小。引起側隱窩狹窄的因素較多,腰椎間盤突出最為常見,也多見側隱窩狹窄的并發癥[8]。腰椎間盤突出組織可壓迫和牽拉神經根,引起疼痛,側隱窩狹窄的腰椎間盤突出病人較單純腰椎間盤突出常表現更為嚴重的疼痛,對日常生活的影響更為嚴重[9]。

手術是腰椎間盤突出癥的重要治療方法。傳統手術會破壞脊柱后柱結構,造成病人術后腰椎失穩,擠壓骨缺損處椎旁軟組織而造成椎管狹窄。有研究發現,椎間孔鏡技術可避免醫源性椎管狹窄,對椎旁肌肉和軟組織干擾小,有利于術后預防肌肉失神經萎縮和促進腰背肌功能恢復[10-11]。本研究內鏡組手術時間、手術出血量、切口長度、手術后引流量、臥床時間、住院時間均(減少)降低。椎間孔鏡手術術前根據病人病患部位對穿刺路徑和靶點進行規劃,目標明確,能夠減少對周圍組織的影響。該方法手術創口小,手術失血量低,機體影響小。

術后3個月、術后6個月兩組病人的VAS評分較術前均降低,JOA評分較術前均增高,但兩組比較差異無統計學意義,說明腰椎間盤突出癥合并側隱窩狹窄椎間孔鏡技術下經椎板間入路治療以及傳統開放手術均可有效緩解臨床癥狀。徹底解除神經根的壓迫及最大限度地保持腰椎力學穩定性是臨床腰椎側隱窩狹窄癥手術治療目的。內窺鏡技術治療腰間盤突出合并側隱窩狹窄癥,可深入病灶部位并清晰分辨硬膜囊、神經根等重要組織。此外,椎間孔鏡技術保留了棘上、棘間韌帶,對椎旁組織剝離少,既能達到徹底減壓的目的,又能避免過多切除其他結構,從而保持脊柱的穩定,還可達到徹底減壓的目的[12-13]。

兩組腰椎功能恢復均較好,兩組間比較差異無統計學意義,兩組并發癥發生情況比較無明顯差異,說明采用椎間孔鏡技術下經椎板間入路及傳統開放手術治療腰椎間盤突出癥合并側隱窩狹窄均具有較好的功能恢復效果,兩組的并發癥發生率相當。有研究提示,椎間孔鏡技術在高清晰度的彩色監視器下進行,內顯露效果更好,較直視手術能更有助于分辨手術野內的神經根、硬膜囊以及椎管內的靜脈,配有雙極電凝止血和吸引系統,具有更好的解剖層次,可保留脊柱的生物學特性和正常結構,內部操作方便,因而較開放手術病人的功能恢復更好,椎管內疲痕粘連發生少,術后腰痛等并發癥明顯降低[1,14]。本研究的樣本量較小,還有待大樣本量、多中心研究證實。

綜上所述,椎間孔鏡技術下經椎板間入路治療腰椎間盤突出癥合并側隱窩狹窄病人與傳統開放手術一樣可達到較好的功能恢復效果,有效緩解病人的臨床癥狀,但是其優勢在于手術時間更短,對病人造成的創傷影響更小。