誤診為乳腺炎的妊娠期晚期乳腺癌一例

陳香蓉 劉澤宇 呂欣霖 田春祥 寧平

病人,女,37歲。因妊娠31+4周,確診左側乳腺癌11天,左乳脹痛2天于2020年2月25日就診。病人于2020年1月28日(懷孕27+4周)因發現左乳腫塊,腫塊迅速增大伴紅腫疼痛就診,初診為左側乳腺炎,予抗感染、行左乳腫塊穿刺抽吸術治療,效果欠佳,于2020年2月10日行左乳血腫清除術+左乳活動性出血止血術+左乳腫瘤切取活檢術。2020年2月14日術后病理檢查：高度惡性腫瘤,考慮化生性癌,ER(-)、PR(-)、Her2(0)、Ki67(+,80%)。術后活檢切口一直未愈合,且脹痛明顯。體格檢查：左乳明顯大于右乳,左乳3-6點鐘位可見一范圍約3 cm×5 cm不規則皮膚創面缺損,有滲血,并見大量暗紅色血痂。左乳皮膚紅腫,范圍約15 cm×17 cm,左乳中央區捫及一大小約5 cm×15 cm×17 cm腫塊,形態不規則,邊界不清,伴壓痛。左腋窩捫及一大小約3 cm×3 cm腫大淋巴結。初步診斷：(1)左乳妊娠期乳腺癌(cT4dN2M0,ⅢB期);(2)腫瘤出血伴感染;(3)G1P0 孕31+4周,宮內孕單活胎。經多學科討論后決定終止妊娠,于2020年3月2日剖宮產一活男嬰,乳腺癌的相關治療在胎兒娩出后進行。2020年3月5日(產后3天),腫瘤快速增大,腫塊明顯突出皮膚表面,大小約10 cm×19 cm×19 cm。予以TP方案(白蛋白紫杉醇+卡鉑)化療,期間腫瘤最大約19 cm×28 cm×29 cm,以乳腺CT血管造影評估后進一步行乳腺癌動脈栓塞術,經3周期治療結束后疾病穩定。完善泛癌腫599基因檢測提示,PD-L1含量>1%,予信迪利單抗免疫治療+白蛋白紫杉醇化療1個周期,復查乳腺彩超發現右乳病灶,行右乳腫塊空心針活檢,提示浸潤性癌,免疫組化檢查提示ER(-),PR(-),HER-2(-),Ki-67(+,80%)。腫瘤療效評估：疾病進展。更換治療方案為表柔比星+異環磷酰胺化療+信迪利單抗免疫治療4個周期。復查CT檢查提示胸5椎體、腰3椎體乳腺癌骨轉移可能,左側胸腔大量積液,胸腔穿刺抽液細胞學檢查提示轉移性癌細胞,考慮乳腺癌左側胸膜轉移。因多器官功能衰竭、感染性休克死亡。

圖1 病例的主要時間表

討論妊娠期乳腺癌診斷困難[3],原因包括：(1)妊娠期間乳房腺體增生、體積增大、密度增高,發現腫瘤的難度增加;(2)為了嬰兒的安全,妊娠期間臨床上一般不建議做鉬靶。乳腺增強MRI應用的含釓造影劑可以穿過血-胎盤屏障,具有潛在的致畸性;(2)妊娠期間乳房腺體組織充血水腫、乳腺密度增高,同時使得彩超更不易發現腫瘤,且彩超也存在非典型腫瘤的誤診率[4];(4)空心針穿刺活檢病理檢查具有一定的假陰性率[5]。本例病人因發現左乳腫塊,且腫塊迅速增大伴紅腫疼痛在別院就診,誤診為乳腺炎。誤診原因：臨床醫生對于妊娠期乳腺癌重視程度不夠,忽略炎性乳腺癌的可能;(2)體格檢查時不夠細致,不重視體格檢查而忽略乳房腫塊的變化;(3)存在過度依賴輔助檢查來確診乳腺癌的診斷。本例病人有乳房紅腫,初診為乳腺炎,穿刺抽吸、血腫清除術后出現切口不愈合伴感染。

相較于非PABC,PABC中孕激素受體陰性和三陰性乳腺癌占比明顯增多,尤其是三陰性乳腺癌占比達到將近三分之一。該病人屬于三陰性乳腺癌,經多學科討論決定終止妊娠后行全身治療。目前,化療仍是三陰性晚期乳腺癌病人的主要治療方案。三陰性病人,優選蒽環、紫杉類藥物為基礎的方案,在特殊情況下,部分病人可聯合鉑類、貝伐珠單抗或帕博利珠單抗等其他藥物[6]。本例病人首選了紫杉類聯合鉑類藥物化療,但療效欠佳,進展較快,預后差。

與非PABC相比,PABC本身的治療并不存在差異,可以按照腫瘤指南用藥[7]。但手術的應激反應以及抗腫瘤藥物等治療方法均可能對發育中的胎兒造成影響。因此,BCP治療考慮病人效果的同時應考慮胎兒的安全,應結合病人的臨床分期、腫瘤生物學特點以及孕周制定相應的治療方案,同時按照多學科綜合治療協作組模式的個體化管理,并充分理解并尊重病人意愿。該病人就診時屬于妊娠晚期,且腫瘤負荷大,經多學科綜合討論后終止妊娠再行抗腫瘤治療。故治療上與非PABC的治療方案相同。該病人入院時腫瘤體積大,且切口處不愈合,終止妊娠后腫瘤逐漸從切口處長出并突出體表,突出腫瘤有迅速長大的情況。

相較于其他乳腺癌,妊娠期乳腺癌發病較早,病人相對年輕,需注意遺傳和基因的因素。NCCN指南指出多種基因變異均可能增加乳腺癌的患病風險。通過蛋白質-蛋白質相互作用網絡的構建,CD44和BRCA1已經被鑒定為PABC和非PABC中差異表達的顯著中樞基因。有研究表明BRCA1/2 基因致病或可能致病性變異攜帶者患乳腺癌的外顯率為41%～90%。PABC表現出獨特的分子特征,包括較多的非沉默突變和錯配修復缺陷突變特征、以及粘蛋白基因家族中更高頻率的突變。