益腎五苓湯聯合血液透析治療尿毒癥52 例*

趙紫杰，張 坤，余冠華，龔睿瓊，王 雀，宋世超

太和縣中醫院，安徽 太和 236608

尿毒癥是各類慢性腎病終末期出現的臨床病癥，該病患者的腎功能受損嚴重，體內毒素不能排出，出現胸悶、乏力，嚴重時引發心力衰竭、高鉀血癥、神經系統疾障礙等，威脅患者的生命安全［1］。近年來，我國尿毒癥的發病率呈上升趨勢，血液透析是當前延緩尿毒癥發展的有效手段，能緩解病情，但血液透析會減少患者尿量，影響殘存的腎功能［2］。近些年，我國中醫藥事業發展迅速，被臨床廣泛應用，中醫藥講求辨證施治，遠期療效穩定，且不會嚴重影響機體電解質水平［3］。本研究將益腎五苓湯應用至尿毒癥血液透析患者中，臨床療效較好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017 年7 月至2019 年6 月在太和縣中醫院進行血液透析治療的尿毒癥患者104例，按就診順序進行分組。觀察組52例，其中男30 例，女22 例；年齡36～73 歲，平均年齡（56.7±2.4）歲；透析時間3個月至5年，平均透析時間（3.3±0.7）年；原發病：慢性腎小球腎炎15例，慢性腎炎9 例，間質性腎炎12 例，糖尿病腎病10 例，高血壓腎病6 例。對照組52 例，其中男29例，女23 例；年齡38～72 歲，平均年齡（56.3±2.7）歲，透析時間4 個月至6 年，平均透析時間（3.8±0.8）年；原發病：慢性腎小球腎炎14 例，慢性腎炎8 例，間質性腎炎13 例，糖尿病腎病9 例，高血壓腎病8 例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合《腎臟病學》［4］尿毒癥相關診斷標準者；2）需進行血液透析治療，且存在不同程度的疼痛癥狀者；3）心、肝、肺等臟器及血液循環系統無功能障礙者；4）屬終末期慢性腎功能且血液透析時間≥3 個月者；5）符合知情同意原則，且經醫院倫理委員會審核通過。

1.3 排除標準排除：1）對本研究所涉及的治療方法及用藥方案存在禁忌者；2）存在嚴重的心者、肝、脾、肺臟器功能障礙者；3）伴有惡性腫瘤者；4）伴有血液系統疾病者。

1.4 治療方法兩組患者均接受血液透析治療，具體方法：所用的血濾機器為瑞典Gambro 血濾機，透析機型號為GAMBRO AK95S，透析膜面積為1.2 m2，同時用飛利浦公司生產的F60S 聚砜膜透析器，碳酸氫鹽為透析液。碳酸氫鹽為血濾機常規配置的濃縮劑型，需進行消毒、過濾、稀釋處理，治療過程中換液流速保持在80 mL/min，控制血流量250 mL/min，透析液流量800 mL/min。用肝素抗凝（存在出血傾向進行無肝素透析）。血鉀濃度超過5 mmol/L 者進行用低鉀透析，血鉀濃度不足＜4 mmol/L 者進行等鉀透析，每周1～3次，4～6 h/次［5-6］。觀察組在血液透析治療的基礎上加服益腎五苓湯，藥物組成：黃芪30 g，山藥8 g，大黃8 g，生牡蠣15 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g，牛膝10 g，黨參10 g，川芎6 g，丹參6 g，半夏8 g。每日1 劑，煎藥取汁300 mL，分2 次服用。兩組患者均在治療30天后進行相關療效指標統計。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效［4］顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉或消失，無肢體浮腫現象，血肌酐、尿素氮降幅在30%及以上。有效：臨床癥狀、體征有所改善，肢體浮腫較為輕微，血肌酐、尿素氮降幅為10%～30%。無效：臨床癥狀、體征未見改善，出現胸悶、肢體浮腫，血肌酐、尿素氮水平無明顯降低，甚至升高。

1.5.2 腎功能 腎功能評價指標包括肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）、24 h尿蛋白量、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及血清肌酐（serum creatinine，SCr）。于患者治療前后采集患者5 mL 空腹靜脈血，應用血清全自動生化儀（北京普朗醫療-南京斯馬特，型號：SMT-100）測定BUN、SCr、Ccr。同時收集患者24 h 尿液，用加熱醋酸法測定24 h尿蛋白量。

1.5.3 疼痛程度及癥狀積分 疼痛程度用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評價，分1～9個等級，將標記有疼痛度的紙條（1分為一級，共0～10 分，分別代表無痛至最痛），讓患者自我標記。癥狀積分參照tanghellini 標準，患者無癥狀記1 分；癥狀不明顯且不會對日常生活造成影響記2 分；出現明顯癥狀，已對日常工作生活造成影響記3 分：出現較重癥狀且發作頻繁，對工作生活造成嚴重影響記4分。

1.5.4 血紅蛋白、血細胞比容及總蛋白 于治療前后測定血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血細胞比容（hematocrit，HCT）、總蛋白（total protein，TP）。

1.6 統計學方法用SPSS 18.0 分析數據，計量資料用表示，采用t檢驗；治療前后均值對比，用配對t檢驗；計數資料用Fisher 檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察組顯效36例，有效12 例，無效4例，總有效率為92.3%（48/52）；對照組顯效27例，有效14例，無效11例，總有效率為78.8%（41/52）。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 腎功能治療前兩組Ccr、24 h尿蛋白量、BUN及SCr水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后SCr 水平觀察組明顯高于對照組，24 h 尿蛋白量、BUN及SCr水平觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后腎功能指標水平比較（）

表1 兩組治療前后腎功能指標水平比較（）

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2.3 VAS評分及癥狀積分VAS 評分及癥狀積分治療前兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組均低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分與癥狀積分比較

2.4 Hb、HCT、TP 水平Hb、HCT、TP 水平治療前兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后Hb、HCT、TP水平比較（）

表3 兩組治療前后Hb、HCT、TP水平比較（）

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3 討論

近年來，諸多研究顯示，尿毒癥患者進行血液透析治療后，會出現血液重度黏稠、脫水、血壓異常升高等不良現象［7］。不僅如此，血液透析治療還會引發機體血液跟透析裝置不相容，從而誘發機體炎癥反應，使患者殘余腎功能遭受進一步損傷［8］。尿毒癥屬于中醫學“水腫”“濁毒”“虛勞”等范疇，屬于本虛標實之證，其病機為邪毒阻滯，引發脾腎雙虧，氣機失調，血瘀不通，排泄不暢［9］。由此可見尿毒癥的出現跟濁毒內熱、脾腎雙虛密切相關，治宜通腑降逆、泄濁祛濕、益腎健脾，因此宜用益腎五苓湯治療。該方來自《傷寒論》中利水名方五苓散［10］。方中五苓散化濁利濕、溫陽化氣；黃芪利濕健脾；大黃清熱導滯、排濁瀉下；牡蠣養陰瀉火［11］。諸藥聯用，共奏益氣健脾，化濁利濕之功效。參閱現代藥理學資料發現，益腎五苓湯對毒癥可發揮雙向調節的作用，首先該方劑可發揮強效利尿的作用，使鉀離子從細胞外快速向細胞內轉移，降低血漿中鉀離子水平，穩定患者血鉀水平。此外益腎五苓湯中富含鉀離子，可以激活Na+-K+-ATP 酶，在促進鉀吸收的同時促使腎小管重吸收鉀離子［12］。由于Na+-K+-ATP 酶具有雙向調節作用，因此益腎五苓湯不但能預防、糾正血液透析治療中出現的低鉀血癥，還能有效避免補鉀時誘發的高鉀血癥，維持血鉀穩態，發揮雙向調節血鉀的功效。相關動物研究發現，黃芪能改善腎切除5/6 的大鼠的腎功能，同時使血清中的BUN 及SCr 水平降低，提高腎小球濾過率，促進腎臟代償，保護并改善殘余腎功能［13］。本研究中，治療后觀察組Ccr 水平較對照組升高，SCr、24 h 尿蛋白量、BUN 均較對照組低，表明益腎五苓湯對改善腎功能指標水平具有積極作用。分析其作用機理，可能是該方可使脂質代謝水平得到改善，抑制腎小管細胞增生，改善腎小球高濾過及腎小球硬化，同時抑制腎臟發生代償性肥大，改善腎功能。大黃可祛瘀活血，泄濁排濕，下調殘余腎的高代謝，調整脂質代謝并抑制細胞增殖，從而減少耗氧量，降低尿蛋白水平。經現代藥理學證實，大黃可促進機體中氮代謝廢物的排出，降低腎臟高代謝水平，調節機體脂質代謝水平，延緩病情進展。黃芪能有效減少蛋白尿，增加腎臟血流量，還能提升腎小球的濾過能力，促進合成蛋白質，對改善水電解質紊亂有一定作用［14］；生牡蠣收澀，可促進中藥在直腸血液循環中的毒素交換；黃芪益氣健脾［15］；牛膝能引藥入經、補益腎氣；茯苓、薏苡仁健脾補中，同時還能泄濁滲濕；黨參、山藥可健運脾胃、益中補氣［16］。本研究結果表明，觀察組療效較對照組理想，表明益腎五苓湯對提升臨床治療效果具有積極作用。

本研究中，藥物治療后兩組Hb、HCT、TP 水平水平均提升，且觀察組高于對照組，主要是由于方中川芎、丹參等可發揮顯著的活血化瘀效果，可抵抗血小板聚集，減少血液高凝引發的血栓，同時還能抑制腎纖維細胞增殖，減緩腎纖維化，促進腎小球微循環，增加腎臟血流量，使腎臟的排毒功能增強，同時可調節血液中的酸堿水平，使之趨于平衡，加速代謝毒物排出，減少腎小球高凝［17-18］。

綜上所述，在尿毒癥患者血液透析時，應用益腎五苓湯，可提升臨床療效，減輕患者透析過程中的疼痛程度，調節腎功能及Hb、HCT、TP水平。