全國71所醫療機構新生兒皮膚消毒劑使用的現況調查

蒙景雯,張倩男,于書慧,李 變,杜雪燕,張 欣,姚 希

(北京大學第一醫院 1. 護理部; 2. 兒科; 3. 泌尿外科; 4. 感染管理-疾病預防控制處,北京 100034)

新生兒住院期間需要接受侵入性操作,有效的皮膚消毒是預防穿刺、手術等操作相關醫院感染發生的重要措施。研究[1-2]表明,選擇正確的消毒劑是預防導管相關血流感染的關鍵環節。成熟的皮膚表皮可以防止物理和化學損傷、脫水、毒性、創傷和感染,胎兒皮膚表皮屏障在20～24孕周開始發育,并在24～30孕周開始成熟和增厚,角質層在胎齡34周后完全成熟;對于早產兒,早產加速了皮膚成熟,出生2～3周齡的早產兒表皮發育程度可與足月兒相當[3]。因此,新生兒尤其是早產兒,皮膚功能發育尚未完善,屏障作用差,存在消毒劑全身吸收和局部損傷的問題,皮膚消毒劑的選擇與使用具有其特殊性。國外已經開展了針對新生兒皮膚消毒劑的調查、干預性研究[4-5],尚沒有足夠證據說明不同消毒劑在新生兒皮膚消毒中的安全性和效果的差異。而國內對皮膚消毒劑的研究對象多為成人,主要是對消毒劑的作用時間及消毒效果的研究[6]。盡管,國內WS/T 433—2013《靜脈治療護理技術操作規范》[7],推薦新生兒皮膚消毒時宜選用氯己定、碘伏及乙醇等,至少消毒兩遍,待自然干燥后方可穿刺等,但對于新生兒皮膚消毒劑的使用現狀和問題仍缺乏研究。本研究于2023年4—5月對全國71所醫療機構93個主要收治新生兒的護理單元開展調查,旨在了解我國新生兒皮膚消毒劑的使用情況和存在的問題,為規范新生兒皮膚消毒劑的選擇及使用提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本研究為橫斷面調查,采用便利抽樣的方法,以問卷調查的方式于2023年4—5月對全國醫療機構新生兒護理單元進行調查。納入標準:獨立的護理單元,以收治出生28 d之內的新生兒為主。排除標準:新生兒與其他兒童患兒混合收治的護理單元。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 采用自行設計的調查表進行調查,調查表包括2個部分:(1)一般資料,包括醫療機構等級、名稱,所在護理單元的名稱、規模、收治新生兒胎齡比例,護士長的工作年限、職稱、學歷,是否為專科護士等。(2)新生兒皮膚消毒劑使用情況,包括消毒劑類型、消毒方法、消毒劑相關不良反應發生情況等。

1.2.2 質量控制 研究組人員采取電話培訓的方式培訓被調查護理單元的護士長,告知本次調查的目的、意義,由護士長完成調查表的填寫。數據收集采用問卷星,通過填寫邏輯限制保證問卷填寫的完整性和邏輯性。由專人對填寫后的問卷逐一審核,出現邏輯錯誤和明顯的異常值時通過電話與填寫人核實修改。

1.3 統計學方法 應用SPSS 26.0統計軟件包進行數據處理和分析,計量資料采用均數±標準差表示;計數資料采用頻數和構成比或率(%)表示。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共納入25省/直轄市/自治區71所醫療機構的93個護理單元。發放問卷93份,回收問卷93份,應答率100%;有效問卷93份,有效率100%。共包括88個三級醫療機構的護理單元(三級甲等80個,三級乙等8個),5個二級醫療機構的護理單元;收治新生兒床位數<30張的護理單元有20個(21.51%),30～60張床位的護理單元有52個(55.91%),床位數≥60張的護理單元有21個(22.58%);年收治極早產兒(胎齡<28周)占比>50%的護理單元有49個(52.69%)。護士長新生兒專業管理工作年限<10年的有74人(79.57%),11～20年的有18人(19.35%),≥20年的有1人(1.08%);職稱主要為主管護師(68.82%)和副主任護師(22.58%);有59人為專科護士(63.44%)。見表1、2。

表1 71所醫療機構93個護理單元地域分布情況(所)

表2 93個護理單元基本情況

2.2 新生兒皮膚消毒劑選擇現狀 護理單元新生兒使用的皮膚消毒劑共有6種,分別是乙醇、碘伏、安爾碘、氯化鈉、氯己定和碘酊;使用最多的3種消毒劑分別是乙醇(79.57%)、碘伏(74.19%)、安爾碘(62.37%)。中心靜脈導管消毒使用最多的消毒劑是碘伏(70.97%)、安爾碘(19.35%),氯己定(5.38%)。氯己定在<2月齡的新生兒護理單元中使用情況分別為:28個禁用,23個慎用,9個可用,33個無統一要求;<32周的早產兒護理單元使用氯己定情況為:38個禁用,18個慎用,7個可用,30個無統一要求,見表3。

表3 93個護理單元皮膚消毒使用氯己定消毒劑情況

2.3 皮膚消毒劑消毒次數及待干情況 各護理單元對不同消毒劑的擦拭次數、擦拭后待干要求各不相同。本次調查中,消毒劑擦拭次數,13個護理單元使用乙醇時僅擦拭1次;部分護理單元對消毒劑擦拭次數未作統一規定,包括25個護理單元對乙醇,20個護理單元對碘伏,13個護理單元對安爾碘,1個護理單元對氯己定;其余護理單元消毒劑擦拭次數均≥2次。擦拭后待干情況,每次擦拭后均待干的護理單元:碘伏有37個,乙醇有33個,安爾碘有32個,氯己定有3個。見表4。

表4 護理單元使用各種消毒劑消毒擦拭次數及待干情況

2.4 脫消毒劑現狀 各護理單元對脫消毒劑及脫消毒劑的方法各不相同。使用碘伏后,29個護理單元選擇使用生理鹽水脫碘,8個使用乙醇脫碘,19個(27.54%)未做統一規定。見表5。

表5 各護理單元脫消毒劑情況

2.5 消毒劑不良反應情況 調查發現引起新生兒皮膚消毒不良反應的消毒劑有乙醇、碘伏、安爾碘及氯己定,其中21個(22.58%)護理單元出現過乙醇不良反應,15個(16.13%)護理單元出現碘伏不良反應。不良反應主要為皮疹、接觸性皮炎。

3 討論

3.1 新生兒皮膚消毒劑選用缺乏研究且未達成共識 本次調查發現,國內新生兒病房中應用最多的三種消毒劑分別是乙醇、碘伏、安爾碘,與國內外指南、標準推薦意見及類似調查結果不一致:2023年一項針對極早新生兒(胎齡<28周)的全球性調查[8],包括六大洲(歐洲、亞洲、北美、非洲、南美和大洋洲),共納入848個NICU,結果發現:洗必泰水溶液(aqueous chlorhexidine solution)(355個,41.86%)、碘溶液(314個,37.03%)以及乙醇和消毒劑的混合物(286個,33.73%)是無菌操作之前最常用的皮膚消毒劑。2023年美國衛生保健流行病學協會(The Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA)針對NICU中預防中心靜脈導管相關血流感染發布的白皮書,指出NICU皮膚消毒,最好使用含葡萄糖酸氯己定(chlorhexidine gluconate, CHG)的消毒劑[9]。2021年,美國輸液護理學會發布的《輸液治療實踐標準》[10]:對于早產兒、低出生體重新生兒和出生后14 d內的新生兒,推薦使用聚維酮碘、CHG[10]。2018年美國婦女健康、產科和新生兒護士協會(Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses, AWHONN)發布了第四版《新生兒皮膚護理循證臨床實踐指南》中皮膚消毒劑包括CHG、10%聚維酮碘、70%異丙醇。2013年國家衛生和計劃生育委員會頒布的WS/T 433—2013《靜脈治療護理技術操作規范》穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑,宜選用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒劑(年齡<2個月的嬰兒慎用)、有效碘濃度<0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%乙醇[7]。目前,CHG是許多NICU最常用的消毒劑。盡管缺乏早產兒的安全性數據,但在全球范圍內,CHG通常是超適應證使用[11]。盡管有多部指南、標準推薦使用CHG作為新生兒皮膚消毒劑,但尚缺乏足夠的有效性和安全性的證據。2023年考克蘭的一篇系統綜述[4]共納入3項隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)研究,466例新生兒(26～35孕周早產兒,體重1 000～2 000 g),由于缺乏有力的證據,與聚維酮碘相比,2%氯己定-70%乙醇(CHG-IPA)作為有中央靜脈導管置管新生兒的皮膚消毒劑的益處和風險尚不清楚。但是,聚維酮碘可能會降低甲狀腺激素水平。因以往研究中針對NICU皮膚消毒劑的種類、濃度存在多樣性,故尚不能得出對早產兒安全和有效的消毒劑類型。因此,應鼓勵新生兒科的醫生、護士等團隊成員,結合國內實際情況,開展大規模前瞻性的嚴謹設計的RCT研究,以確定適合不同體重和胎齡新生兒的消毒劑類型,并加強新生兒消毒劑選用的培訓。

3.2 我國新生兒皮膚消毒劑的使用方法仍存在問題 影響皮膚消毒劑消毒效果因素有消毒劑的濃度和作用時間,在臨床護理操作中,作用時間逐一計時的可操作性差,因此通過規范擦拭次數和待干方式來保證消毒劑作用時間,進而保證消毒效果。本次調查中,發現兩個主要問題:①臨床實踐中,消毒劑作用時間尚存在不統一的情況,而作用時間不足,會影響消毒劑的效果。根據2013年國家衛生和計劃生育委員會頒布的WS/T 433—2013 《靜脈治療護理技術操作規范》,消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭,至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書,待自然干燥后方可穿刺[7]。提示需要加強消毒劑使用的培訓和督導工作,保證足夠的作用時間。②臨床實踐中,脫消毒劑的方法不統一,殘余的消毒劑會對新生兒的皮膚造成損傷。2021年美國輸液護理學會發布的《輸液治療實踐標準》[10]中要求,使用無菌水或生理鹽水去除消毒劑;2018年AWHONN發布的新生兒皮膚護理循證臨床實踐指南[12]也要求,侵入性操作后,用無菌注射用水或0.9%氯化鈉溶液盡可能徹底地去除所有消毒劑。原因在于新生兒進行皮膚消毒時不僅要考慮消毒劑的種類,還需要考慮消毒程序中的步驟,包括時間和方法,以確定可能導致不同皮膚反應的原因[9]。Lashkari等[13]研究納入在妊娠25+4周出生的兩對異卵早產雙胞胎,在置入臍靜脈導管前用2% CHG水溶液對臍部周圍區域進行皮膚消毒準備,其中一對雙胞胎,消毒后用生理鹽水將消毒劑殘留完全擦去,未出現皮膚不良反應;而另一對雙胞胎,未做擦去消毒劑的處理,2 h后消毒部位皮膚出現紅斑,并出現皮膚灼傷。但是,目前對使用CHG消毒新生兒皮膚后擦除消毒劑是否會降低CHG的消毒效果,從而導致感染尚無臨床研究證實[14]。因此,在臨床工作中需要重視脫消毒劑的問題,以免造成新生兒皮膚損傷。

3.3 新生兒皮膚消毒劑存在較普遍的不良反應且缺乏前瞻性監測 本次調查中有21個護理單元出現過乙醇相關的不良反應,有15個護理單元出現碘伏相關的不良反應。不良反應主要表現為皮疹、接觸性皮炎。幾乎所有外用消毒劑在新生兒使用時都有局部不良反應,皮膚紅斑和接觸性皮炎形式的皮膚刺激是局部使用消毒劑后最常見的不良反應。美國一項全國性調查[15]結果顯示,使用CHG的NICU中,51%(28/55)出現了涉及皮膚的不良反應,沒有1例報告出現全身不良反應;使用CHG的NICU中有61%(17/28)報告了化學灼傷,17個中心中有13個(76%)報告了出生體重<1 500 g的新生兒發生了化學灼傷。在英國的一項調查[16]中,57個新生兒病房中有30個(53%)使用含乙醇的抗菌劑,57個NICU中有7個(12%)報告皮膚灼傷。因此,經常檢查消毒劑消毒的皮膚部位對于發現和處理包括化學灼傷在內的皮膚不良反應非常重要[17]。為減少消毒劑不良反應的發生,應只使用最少量的消毒劑,并去除任何多余的消毒劑,以及皮膚上的任何浸泡過消毒劑的敷料等。當新生兒發生嚴重皮炎或化學灼傷時,可能需要暫時停止使用消毒劑或使用較低濃度的消毒劑,直到皮膚損傷愈合。由于本研究是一項橫斷面的調查,研究對象會存在回憶偏倚,并且消毒劑引起的刺激和化學灼傷通常通過物理評估發現。顯然,這些皮膚并發癥的簡單臨床報告是不夠的,提示新生兒科醫務工作者需使用公認的皮膚損傷工具進行評估,以便標準化皮膚損傷程度,并根據這類損傷的嚴重程度評估具體的治療方法。

綜上所述,新生兒皮膚消毒劑選用、使用及引發的不良反應等問題越來越受到國內外醫療機構關注。本研究共納入全國71所收治新生兒的醫療機構調研其皮膚消毒劑使用情況,結果發現,臨床實踐中針對新生兒皮膚消毒劑選用、消毒劑的使用方法、脫消毒劑及消毒劑引起的不良反應等方面缺乏研究,且未達成共識。建議加強國內外新生兒皮膚消毒劑指南及標準的傳播、培訓及督導工作,并做好大樣本的嚴謹的原始研究,以促進新生兒消毒劑的正確選用,減少新生兒導管相關血流感染等發生。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。