藏區(qū)重癥監(jiān)護病房首例耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染患者相關(guān)環(huán)境污染及患者感染情況

切措塔,何定英,龍芙艷,張小花,彭春花,蔣湘翔,鄧明雷,付 聰,左國平

(九寨溝縣人民醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科; 2. 綜合科; 3. 檢驗科; 4. ICU; 5. 呼吸科,四川 阿壩州 623400)

細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球的公共衛(wèi)生問題之一,給人類健康帶來了巨大威脅,其中耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌(carbapenem-resistant organism, CRO)[1]是引起醫(yī)院感染的重要病原菌[2],可導(dǎo)致患者的病程延長和死亡風(fēng)險增加[3]。研究[2]表明CRO中耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii, CRAB)占22%。鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染暴發(fā)及重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)多重耐藥菌感染的首要病原體[4-5]。因此,在沒有新型抗菌藥物和新的治療手段以前,特別是在醫(yī)療資源相對匱乏的藏區(qū)基層醫(yī)院,預(yù)防和控制CRO感染的發(fā)生具有現(xiàn)實緊迫性。2021年11月15日某新建的藏族自治州縣級綜合醫(yī)院ICU收治了1例由上級醫(yī)院ICU轉(zhuǎn)入的患者,入院診斷為:重癥肺炎、呼吸衰竭、帕金森病、腦梗死后遺癥、電解質(zhì)紊亂、壓瘡、出血性膀胱炎、顳頜關(guān)節(jié)半脫位。該病例痰培養(yǎng)在入院時、入院第20天、第50天均檢出CRAB。藏區(qū)醫(yī)療機構(gòu)因受社會發(fā)展、地理、交通等制約,微生物監(jiān)測、感染防治能力較弱,與其他地區(qū)差距較大[6],難以直接沿用其他地區(qū)研究成果,本研究調(diào)查該CRAB感染病例相關(guān)環(huán)境污染及患者感染/定植情況,分析其傳播風(fēng)險,為探尋藏區(qū)CRAB最佳防控策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究所在醫(yī)院為藏族自治州縣級二級甲等綜合醫(yī)院,該醫(yī)院為縣域內(nèi)唯一一所綜合性二級甲等醫(yī)院,與距離最近的三級醫(yī)院有10 h以上的交通距離,難以短時間得到高質(zhì)量的醫(yī)療資源共享,ICU為綜合ICU,于2021年4月16日開科,開放床位5張,醫(yī)務(wù)人員13名,61.54%的醫(yī)護人員到三級醫(yī)院ICU接受不低于3個月的進(jìn)修學(xué)習(xí)。科室全體人員高度關(guān)注多重耐藥菌防控,耐藥菌防控工作有微生物室、醫(yī)院感染管理科、呼吸科及ICU醫(yī)務(wù)人員全程參與。

1.2 環(huán)境標(biāo)本采集及檢測 2021年11月15日ICU首例CRAB檢出之后的第30天,醫(yī)院感染管理科聯(lián)合微生物室在ICU醫(yī)務(wù)人員不知情的情況下對高頻開展診療活動2 h后未消毒前的環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手采樣,第60天采取同樣的調(diào)查方法對消毒后未開展醫(yī)療活動前的環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手采樣,兩次采樣均選擇相同環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手點位采樣(見圖1)。采集方法依據(jù)《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作流程》,被采集物體表面面積<100 cm2時,取全部表面,被采集物體表面面積>100 cm2時,采樣取100 cm2。采樣用浸有0.9%氯化鈉溶液的滅菌棉簽涂抹。采集的標(biāo)本經(jīng)充分振蕩洗脫后,接種于CRBA顯色培養(yǎng)基平血上,(36±1)℃恒溫箱培養(yǎng)48 h。

注:●為CRAB陽性采樣點位,○為CRAB陰性采樣點位。

1.3 患者主動篩查 首例CRAB陽性患者入住ICU 60 d期間,ICU在院患者共21例,排除入住該ICU不足48 h的患者共8例,其余13例患者全部納入主動篩查。對13例患者在入住ICU時,離開ICU或離開ICU 48 h內(nèi),以及在ICU期間出現(xiàn)感染癥狀,管床醫(yī)生認(rèn)為需要進(jìn)行微生物學(xué)檢查時采集微生物標(biāo)本主動篩查CRAB;無感染患者送檢標(biāo)本首選糞便,其次選擇血和痰標(biāo)本,感染病例采集感染部位標(biāo)本。

1.4 細(xì)菌鑒定方法 患者標(biāo)本送檢根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第四版)》進(jìn)行操作,采用法國生物梅里埃公司ATB-1525細(xì)菌鑒定及藥敏試驗,藥敏判讀結(jié)果依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2018版標(biāo)準(zhǔn);環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手標(biāo)本根據(jù)CRAB顯色培養(yǎng)基說明書推薦方法進(jìn)行判斷。

1.5 集束化醫(yī)院感染防控措施 (1)日常監(jiān)測、報告、管理及本研究病例的發(fā)現(xiàn)。建科即建立CRO監(jiān)測流程,開科前、開科后每月常規(guī)開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,并對環(huán)境檢出菌進(jìn)行鑒定;所有入住ICU患者,入病房即進(jìn)行CRO感染風(fēng)險評估,對其他ICU轉(zhuǎn)入、免疫力低下、半年內(nèi)曾接受移植手術(shù)、插管等CRO感染高風(fēng)險患者[1],及臨床診斷或疑似感染患者立即采集微生物標(biāo)本送檢篩查CRO。微生物室、ICU發(fā)現(xiàn)CRO感染患者立即報告醫(yī)院感染管理科,醫(yī)院感染管理科跟蹤管理,對發(fā)現(xiàn)的CRO感染患者采取集束化防控措施。11月15日在對入科患者風(fēng)險評估中發(fā)現(xiàn)1例患者為CRO感染高風(fēng)險患者,該病例入院即采取CRO集束化防控措施,采集相關(guān)感染部位微生物學(xué)檢查標(biāo)本明確感染病原體,11月18日微生物室報告該患者檢出CRAB,該病例是該ICU開科以來發(fā)現(xiàn)的首例CRO感染病例。該病例入住前該ICU環(huán)境及住院患者均未檢出鮑曼不動桿菌。(2)手衛(wèi)生。每張病床床尾、各通道出入門口、治療車配置速干手消毒劑,護士站附近配置感應(yīng)式洗手池、洗手液、干手紙;科室、醫(yī)院感染管理科開展手衛(wèi)生依從性調(diào)查、反饋及考核,同班次工作人員間發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行手衛(wèi)生時相互提醒,利用晨交班等時間開展培訓(xùn)教育。(3)接觸隔離,患者隔離。該病例入ICU立即采取隔離措施,床頭、病歷卡粘貼多重耐藥菌標(biāo)識,床尾懸掛醒目隔離標(biāo)識,地面劃紅色標(biāo)識框出各床單元最大活動區(qū)域;聽診器、心電監(jiān)護儀、呼吸機、吸引器、輸液泵、推床、治療車等醫(yī)療設(shè)備專人專用;密閉式吸痰、壓瘡等滲液區(qū)使用一次性護理墊;專人護理、管理該患者,醫(yī)務(wù)人員全時段戴口罩、工作帽,工作服每班次更換、清洗、消毒,進(jìn)行可能發(fā)生血液、體液噴濺的操作時穿一次性隔離衣;限制非必要轉(zhuǎn)移患者到其他科室和區(qū)域,CT檢查等外出時提前通知接收檢查科室采取隔離措施;陽性患者生活垃圾均按醫(yī)療廢物管理。(4)清潔消毒。環(huán)境、物體表面采用含有效氯500 mg/L的消毒劑消毒,醫(yī)療設(shè)備根據(jù)其耐受性選擇含有效氯500 mg/L的消毒劑或75%乙醇消毒;每次使用含氯消毒劑前均用化學(xué)指示物監(jiān)測消毒劑濃度,濃度合格后方可進(jìn)行消毒,每日兩次常規(guī)消毒,每周進(jìn)行一次強化清潔消毒,常規(guī)消毒由保潔人員完成,強化消毒除保潔人員外,還有護理人員參與,肉眼可見污染時隨時消毒;清潔用具選擇棉質(zhì)可復(fù)用材質(zhì),每個床單元專用;電腦鍵盤使用膜覆蓋;科室及醫(yī)院感染管理科對清潔、消毒質(zhì)量采用熒光標(biāo)記和微生物法進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 患者CRAB主動篩查結(jié)果 13例主動篩查患者中1例患者檢出CRAB,其余病例均未檢出鮑曼不動桿菌。該病例于2021年11月19日由三級醫(yī)院ICU轉(zhuǎn)入該院ICU,入住ICU第40天出現(xiàn)發(fā)熱、吸痰需求增加并檢出CRAB,且藥敏譜與首例病例相似,該病例在上級醫(yī)院出院病歷中記錄有CRAB感染史,入院時、入院第7天、第20天微生物學(xué)送檢均未檢出鮑曼不動桿菌,安置于首例病例鄰床(見圖1)。

2.2 環(huán)境CRAB檢出情況 采集環(huán)境標(biāo)本共64份,CRAB陽性9份,陽性率14.06%;其中第30天未消毒前的32份標(biāo)本中8份標(biāo)本檢出CRAB,陽性率25.00%,見表1;第60天消毒后的32份標(biāo)本中,1份洗手池水槽內(nèi)壁標(biāo)本檢出CRAB,陽性率3.13%。

表1 高頻開展診療活動2 h后環(huán)境采樣監(jiān)測結(jié)果

3 討論

該院ICU開科后發(fā)現(xiàn)的首例CRO為CRAB,CRAB在藏區(qū)ICU感染預(yù)防與控制中值得關(guān)注。研究[7]表明,對ICU新入住患者耐藥菌定植或感染進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測,從而實施感染防控策略可降低醫(yī)院內(nèi)傳播風(fēng)險。該病例在入院風(fēng)險評估中發(fā)現(xiàn)具有高風(fēng)險,入科即采取集束化防控措施,實現(xiàn)多重耐藥菌病例早發(fā)現(xiàn)、早隔離,CRAB風(fēng)險評估在微生物學(xué)檢查能力較弱的藏區(qū)基層醫(yī)院是可行的。環(huán)境監(jiān)測采用CRAB顯色培養(yǎng)基培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)高頻開展診療活動2 h后8個位點檢出CRAB,常規(guī)消毒后僅1個位點檢出CRAB,采用特定微生物顯色培養(yǎng)基培養(yǎng)[7]可以快捷地收集到某特定微生物在環(huán)境中的信息,有助于藏區(qū)基層醫(yī)院CRAB的精準(zhǔn)防控。

采集CRAB感染患者相關(guān)環(huán)境標(biāo)本共64份,CRAB陽性9份,陽性率14.06%。其中第30天未消毒前的32份標(biāo)本中電腦鍵盤、門把手、水槽、呼吸機、床欄、護理人員手等8份標(biāo)本檢出CRAB,第60天消毒后的32份標(biāo)本中,1份洗手池水槽內(nèi)壁標(biāo)本檢出CRAB。CRAB感染患者的相關(guān)環(huán)境中發(fā)現(xiàn)日常診療活動中的洗手池水槽、呼吸機、床欄、門把手等區(qū)域易被CRAB污染,與以往研究[8-9]結(jié)論一致。因此日常工作中應(yīng)重點關(guān)注電腦鍵盤、門把手、洗手池、床欄等區(qū)域的污染問題。有研究[10]報道洗手池有助于ICU多重耐藥菌的傳播,本研究發(fā)現(xiàn)ICU常規(guī)消毒后的洗手池水槽檢出CRAB,1例相關(guān)患者檢出CRAB陽性,不能排除該陽性患者CRAB來源于該洗手池,因此日常清潔消毒質(zhì)量管理中應(yīng)特別關(guān)注洗手池水槽清潔消毒質(zhì)量合格情況,避免洗手池成為CRAB傳播鏈中的一環(huán)。

本研究13例主動篩查患者中發(fā)現(xiàn)1例病例在入住ICU第40天時出現(xiàn)發(fā)熱、吸痰需求增加、CRAB陽性。該病例入住ICU后一直與首例病例鄰床,床間距1.2 m,與首例病例僅床簾分隔,無實質(zhì)性物理隔斷,在ICU住院期間一直昏迷、持續(xù)呼吸機輔助呼吸、留置導(dǎo)尿管、留置胃管、中心靜脈置管。該病例檢出鮑曼不動桿菌藥敏譜與首例病例相似,且存在接受多項侵入性操作、置管、長時間入住ICU、使用抗菌藥物等多項耐藥菌感染的高危因素[11],又與首例病例鄰床,因此不能排除該病例在ICU住院期間感染了CRAB且來源于首例病例的可能。但是該病例既往有ICU暴露及感染CRAB史,本次研究未能進(jìn)行細(xì)菌同源性鑒定,因此未能明確該病例感染的CRAB來源于首例病例。除該病例外其余12例患者均未檢出CRAB,因此,在藏區(qū)基層醫(yī)院CRAB防控中可對入室患者進(jìn)行耐藥菌感染風(fēng)險評估,判斷是否需要采取集束化防控措施,根據(jù)指南循證證據(jù)[1,3,12]建議避免有易感因素的患者與多重耐藥菌感染患者同室或保持有效床間距。

本研究的局限性:CRAB陽性患者持續(xù)在院,研究結(jié)束時仍未能離開ICU,因此本研究未能收集到出院后對環(huán)境污染的信息;對本研究中后續(xù)發(fā)現(xiàn)的CRAB陽性患者及洗手池水槽檢出的CRAB未能進(jìn)行同源性鑒定,未能明確感染鏈,今后研究中可借助醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體資源外送標(biāo)本進(jìn)行同源性鑒定。

綜上所述,CRAB的感染防控在藏區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)中值得關(guān)注。對入科患者進(jìn)行風(fēng)險評估,并對感染高風(fēng)險患者入科即采取集束化防控措施以減少醫(yī)院感染的發(fā)生,在藏區(qū)基層醫(yī)院ICU是可行的,顯色培養(yǎng)基有助于藏區(qū)醫(yī)院CRAB精準(zhǔn)防控。日常診療中應(yīng)關(guān)注洗手池水槽、門把手、電腦鍵盤、床欄等高頻接觸區(qū)域污染問題,重視洗手池水槽消毒效果的評價,即使采取集束化防控措施也不能確保鄰床易感患者不發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染。

致謝:感謝浙江嘉善縣援藏專家戴維老師的專業(yè)指導(dǎo)及鼓勵,感謝楊玉勇醫(yī)生對本文病歷資料部分的幫助。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。