綜合醫院感染控制聯絡護士的職責及相關影響因素

白 舸,王硯麗,劉瑞芳,馬宇霞,石 雅

(內蒙古自治區人民醫院 1. 護理部; 2. 手術麻醉一科; 3. 心血管內科,內蒙古 呼和浩特 010010)

醫院感染是一個全球性的公共衛生問題。根據世界衛生組織(WHO)的統計結果,全球7%～10%的患者受到醫院感染的影響,其中30%的醫院感染可通過采取有效措施進行預防[1]。一個有效的感染控制團隊對于醫院感染防控工作的開展至關重要[2]。在國外,醫院感染防控工作主要由感染控制小組(infection control team, ICT)完成[3]。20世紀80年代,為緩解病房醫護人員對ICT的過度依賴,美國率先設立感染控制聯絡護士(infection control link nurse, ICLN)[4],主要從事病房內的醫院感染管理與監測工作,起到連接ICT與病房之間的紐帶作用[5-7]。我國大多數三甲醫院在病房內設置感染控制兼職護士崗位,但由于醫療資源緊張、護理人力有限等問題,其管理模式仍處于探索階段,尚未充分發揮ICLN的作用[8-10]。目前,國內、外雖然對ICLN進行了相關研究,但缺乏統一的應用標準。因此,本研究采用范圍綜述報告框架,全面收集ICLN的主要特征,比較其特點及影響因素,為綜合醫院合理的設置和應用ICLN提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 明確研究問題 采用PCC模型構建研究問題。即研究人群(Population, P)為ICLN,研究概念(Concept, C)為ICLN的準入、設置、職責、培訓、應用、管理、效果驗證或局限性等,研究情境(Context, C)為綜合性醫療機構。

1.2 文獻納入和排除標準 文獻納入標準:①研究對象為綜合醫院中的ICLN;②研究內容為ICLN的應用、管理、效果驗證或局限性等;③文獻類型為原始研究、傳統綜述、系統綜述、指南、專家共識;④文獻語種為中文、英文。文獻排除標準:①無法獲取全文的文獻;②非中、英文文獻;③重復發表的文獻。

1.3 檢索策略 中文檢索中國知網、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫,英文檢索PubMed、Embase、Cochrane、CINAHL。中文檢索詞為聯絡護士、感控護士、專科護士、醫院感染、感染控制、感染防控、感染監控、院感、護士,英文檢索詞為infection control、infection prevention、nosocomial infection、infection prevention control、link、liaison、nurse、champion。以PubMed數據庫為例,檢索式為(infection control*[Mesh] OR nosocomial infection[Mesh] OR infection/prevention and control [Mesh] OR infection preventi*[tiab] OR infection control*[tiab] OR infection prevention control*[tiab] OR ICLN[tiab] OR IPC [tiab]) AND (link [tiab] OR liaision [tiab]) AND (nurse*[tiab]) OR (infection*[tiab] AND champion*[tiab])。檢索時間為建庫至2023年3月18日。

1.4 文獻篩選及資料提取 將所有文獻導入Endnote去除重復文獻后,由2名研究者根據文獻的納入和排除標準獨立篩選文獻,如遇分歧,由第3名研究者共同討論解決。文獻提取內容包括文獻作者、年份、國家或地區、研究類型和主要研究內容。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索出1 934篇文獻,經文獻篩選,最終納入36篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 綜合醫院ICLN的職責及相關影響因素綜述文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征 納入36篇文獻中,包括19篇類實驗性研究,14篇描述性研究,1篇隨機對照研究,1篇分析性研究,1篇指南。見表1。

表1 綜合醫院ICLN的職責及相關影響因素綜述納入文獻基本特征(n=36)

2.3 ICLN角色的職責 對納入文獻進行整合梳理,歸納出ICLN角色的職責。見表2。

表2 ICLN的職責

2.4 ICLN的影響因素

2.4.1 培訓 培訓是促進ICLN工作持續開展的重要因素,有助于提高其醫院感染防控意識,并降低醫院感染發病率[8,22,39]。ICLN的核心培訓內容包括:①醫院感染管理的相關法律法規、標準、指南和規范[33-35,37,43];②醫院感染管理的基本理論、基礎知識和技能[11,16,19,33-35,37];③重點科室、重點環節、重點人群的醫院感染管理理論及技能[26,33,35,37];④人際溝通與教學能力[7,16,19,37-38];⑤職業安全和防護[32,33,37]。培訓方式主要是崗前培訓和崗位培訓,崗前培訓以醫院感染基礎理論和基礎技能為主,多采用集中講授和實際操作的方式[33,35,38];崗位培訓以醫院感染管理重點理論及技能[35]、醫院感染管理的新進展[29,37]等內容為主,主要采用集中講授[26,37-38]、會議[13,16-17,20,23,30,36,38]、繼續教育培訓班[7,17,19,28,35]、網絡教育[19,35]、實地參觀[28,30,36]、情景演示[28,32]等方式。

部分國家和地區針對ICLN設立了培訓指南或專科培訓班。蘇格蘭政府通過制定感染預防和控制教育途徑,提供免費的醫院感染防控教育培訓,以此促進ICLN工作的開展[44];吳安華等[35]制定《醫院感染管理專業人員培訓指南》,對醫院感染專業人員的培訓目的、要求、階段和方法進行規定,對醫院實施醫院感染專業人員的培訓具有指導意義。我國部分省份或醫院還開展了醫院感染?？谱o士培訓班,如浙江省護理學會醫院感染監測護士培訓班[26]、全國醫院感染監測管理培訓基地(掛靠中南大學湘雅醫院)等,對ICLN進行規范培訓并頒發證書。

2.4.2 賦權 ICLN作為醫院感染防控工作的監督者、教育者和執行者,需要具有一定的權威性,才能使其他醫護人員配合其完成相關工作。因此,適當的賦權對ICLN工作的順利開展至關重要。北京大學第一醫院[34]在ICLN的管理中,將ICLN作為科室的后備護士長進行培養,將感染管理工作作為其主要工作內容,確保ICLN在履行職責時更具權威性和執行力。中信惠州醫院[40]在科室內設置醫院感染監控護士長對ICLN的工作進行管理和督導,為ICLN工作的順利開展提供保障。美國舊金山醫療中心[11]通過設立ICLN主管協調工作,并在醫院相關部門間建立直接的溝通渠道,幫助ICLN解決工作中遇到的困難。

此外,醫院高層領導和ICT的支持是ICLN工作成功的關鍵條件。加拿大圣保羅醫院[7]通過給ICLN佩戴徽章、發布公告、設立感染控制宣傳日等方式,宣傳ICLN的重要性,提高ICLN在醫院內的知名度,鼓勵其開展醫院感染防控工作。Cooper[21]在研究中發現,對ICLN賦權不僅提升了ICLN在醫務人員中的影響力,而且激發了ICLN工作積極性,促使ICLN領導和改進感染控制實踐。

2.4.3 績效考核 ICLN多以臨床護士兼職為主,這意味著ICLN在工作中付出更多的時間和精力。因此,需要采取績效考核措施調動ICLN的積極性[32]。績效考核方式包括個人考核和科室考核[17,23,32,41,43]。

在個人層面,主要以ICLN的崗位津貼和獎金傾斜等方式體現。南寧市第二人民醫院[43]每年評選業績突出的ICLN作為模范,給予經濟獎勵,在各類獎金分配中也會給予ICLN傾斜,提高其經濟待遇。連云港市第一醫院[41]根據每月感染控制考核得分情況對ICLN發放最高200元/月的管理津貼。對年終評選優秀的ICLN給予表彰,累計3次被評選為優秀ICLN,在職稱聘任時給予優先考慮。

在科室層面,醫院主要根據科室每月感染控制工作完成情況進行績效考核。南京大學附屬鼓樓醫院[17]每月對科室醫院感染防控工作的完成情況進行獎懲,督促科室按時完成工作。黑龍江省第二醫院[24]通過每月對科室感染控制工作進行檢查,匯總全年數據進行考核總評,對感染控制工作管理較好的科室,給予表彰和獎勵;對于管理不好的科室,除考核扣分外,也會給予通報和處罰。游荔君等[26]在研究中發現,將ICLN的查房結果與科室和個人績效掛鉤后,感染控制措施整改率提升了16.2%,有效促進了科室感染控制問題的解決。

2.4.4 持續改進措施 ICLN的持續改進措施主要通過定期查房、品管圈活動、開展科研等方式進行[13,21,26,30,32-36]。5項研究[13,26,30,32-34]認為,ICLN每周自查和每月與感染控制專職人員的督查,可以幫助科室及時發現和解決感染控制問題。有2項研究[29,32]報道了品管圈在ICLN工作中的應用。ICLN通過組織開展品管圈活動,從各環節落實感染防控措施,從而提高感染控制工作效率。1項研究[34]報道了ICLN在醫院感染防控工作中開展基線調查和循證研究,對感染管理工作進行持續改進,但未對改進效果進行評價。

2.4.5 人員配置 在國內、外研究[30,38]中,普通科室通常設置1名ICLN,ICU、新生兒科等醫院感染發病率較高的科室,可能設置2名ICLN。但是,在臨床工作中ICLN面臨著人員少、工作量大的問題,一旦發生人員流動,將影響醫院感染防控工作的開展[7,19,21,36]。因此,部分研究者指出,應在科室設立1名以上的ICLN,以應對人員的流動,并覆蓋不同的班次,補充后備力量[36]。有6項研究[7,9,17,23,41,43]在科室內設置1名以上ICLN,共同完成科室的醫院感染防控工作。其中,4項研究[9,17,23,41]在科室內設立ICLN和兼職感染控制醫生,組成科室感染監控小組,通過合理的分工完成感染控制相關工作。2項研究[7,43]在科室內設置2名ICLN開展感染控制工作,其中1名ICLN為組長,另外1人為副組長,避免因人員流動或休假等原因造成崗位空缺,提高ICLN的團隊意識和工作效率。

3 ICLN預防和控制醫院感染的效果

ICLN預防和控制醫院感染效果的評價指標主要集中在醫院感染發病率、手衛生依從性和環境衛生監測合格率。10項研究[8,18,24-25,30,32,34,40-41,43]評估了引入ICLN項目對醫院感染發病率引起的改變,研究方式主要為前后對照研究。在設立ICLN進行干預后,醫院感染發病率均較設立ICLN前降低。其中4項研究[8,32,34,41]比較了ICLN干預前后的中央導管相關血流感染(central line associated bloodstream infection, CLABSI)、導尿管相關尿路感染(catheter associated urinary tract infection, CAUTI)和呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)發病率,2項研究[8,32]發現ICLN可降低VAP發病率,1項研究[41]發現ICLN可降低CLABSI發病率。此外,3項研究[30,32,41]對多重耐藥菌檢出率進行了研究,結果顯示設置ICLN后,多重耐藥菌檢出率較設置ICLN前下降。

9項研究[22,24,29-30,32,34,40-41,43]研究了設立ICLN前后醫務人員手衛生依從性的變化。為避免試驗中的霍桑效應,ICLN在監督醫務人員手衛生依從性時,均未告知被監督者,部分研究還將手消毒劑的消耗量作為參考指標;研究結果均顯示,設立ICLN進行干預后,醫務人員手衛生依從率均有不同程度的提高,說明ICLN對手衛生依從率的提高具有較好的效果。

2項研究[40,43]比較了設立ICLN進行干預前后的環境衛生監測結果。李雄英等[40]發現,通過ICLN定期對病區環境進行消毒和監測,病區衛生管理質量評分和無菌物品擺放評分較設立ICLN前有明顯提升。龐舒嫻等[43]通過對ICLN實施網格化的管理,規范病區清潔消毒工作,并定期進行環境衛生學監測,結果顯示環境衛生學監測率較實施ICLN網格化管理前有明顯提升。

4 討論

4.1 重視ICLN的崗位設置與管理 自20世紀80年代美國設立ICLN以來,ICLN在全球范圍內得到推廣,在感染防控工作中具有重要意義[36,39]。然而,只有少數國家或地區對ICLN的崗位設置進行了明確的規定,導致ICLN在實際工作中遇到重重困難[45]。在崗位管理上,ICLN既是護士又兼職醫院感染防控人員,不但要服從護士長的管理,同時也要接受ICT的管理,雙重身份導致在工作中存在諸多沖突與矛盾,影響其工作開展。在崗位設置上,由于缺乏明確的崗位職責,導致其他醫務人員在感染控制工作中過度依賴ICLN,將所有的感染控制問題都歸咎于ICLN[16];同時,在監督高年資醫務人員落實感染控制措施的過程中,ICLN的權威性缺乏保障,這些因素都影響ICLN工作的積極性。因此,設立符合國家或地區醫院感染防控要求的ICLN崗位,明確規定ICLN的工作內容和要求,才能進一步推進ICLN工作的開展,更好的將醫院感染防控的各項措施和指南要求落實到位。

4.2 規范ICLN的培訓模式 醫院感染防控工作需要從業人員具備扎實的醫院感染知識。ICLN作為護士,在進行學歷教育時學習的醫院感染知識十分有限,必須通過系統的崗位培訓才能勝任感染控制工作[20]。目前,針對ICLN的培訓體系尚未建立統一的標準。部分國家制定了相關培訓指南,但在實際應用過程中缺乏針對性,醫院需結合自身情況進行調整,影響ICLN的培訓效果[36]。此外,合理的培訓時間安排才能保證ICLN在完成繁重工作的同時,能夠抽出時間參加培訓。目前已有研究[46]通過建立信息化培訓系統的方式,整合ICLN的培訓資源,提供網絡教育與學習,但缺乏實證研究的支持,其可行性有待進一步驗證。因此,建立一套規范完整的ICLN崗位培訓體系,規范ICLN的培訓模式迫在眉睫。

4.3 完善ICLN的職業發展規劃 目前ICLN的發展仍處于探索階段,由于缺乏清晰的職業發展規劃,同時ICLN面臨著時間不足、人員不足、工作量大等因素的制約,導致ICLN的工作積極性降低或離職,影響醫院實施ICLN項目[19]。個別研究在設立ICLN時,考慮其職業發展規劃,制定了相關的職業發展路徑,但并沒有針對其效果進行分析和評價[34]。ICLN作為醫院感染防控的“哨兵”和上下聯系的“橋梁”,穩定其隊伍才能保證醫院感染防控體系的健全和完整。因此,根據ICLN的崗位特點,制定符合ICLN職業生涯發展的規劃,建立規范的管理體系和晉升機制,對保障ICLN隊伍的穩定性,提高其職業價值感具有重要意義。

4.4 ICLN的有效性有待進一步驗證 現有研究主要對ICLN的角色職責、應用情況和影響因素進行了類試驗性研究和描述性研究,缺乏高質量研究。部分研究對ICLN的有效性進行了驗證,但研究方式多采用自身前后對照試驗,存在一定的選擇風險偏倚,容易受到其他暴露因素的影響,并且缺乏對患者結局和經濟效益的考慮。因此,需要更多科學的研究設計驗證ICLN的有效性,以不斷完善和提高ICLN在醫院感染防控中的作用。

近年來,隨著全球大規模傳染病的暴發和醫院感染事件的頻發,醫院感染管理工作逐漸受到醫療機構的關注與重視。ICLN作為醫院感染管理的基層人員,對醫院感染的防控作用不容小覷。本研究采用范圍綜述的方法,對ICLN的應用范圍和影響因素進行了標準化的提取與分析,為綜合醫院合理設置和應用ICLN提供參考依據。但在現有研究中,存在樣本量小、研究設計不合理等方法學問題,影響了研究成果的可推廣性。需要對ICLN的影響因素和有效性進行深入科學的分析,從而進一步推動ICLN的發展,提升醫院感染管理的質量與水平。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。