倒置粘接下切牙托槽矯治骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)合畸形的臨床研究

李 俐 陸興龍 劉 昕

骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)合畸形是一種與遺傳因素和環(huán)境因素均有關(guān)的多基因遺傳病，是較為常見(jiàn)的口腔頜面部生長(zhǎng)發(fā)育錯(cuò)合畸形［1］，通常表現(xiàn)為前牙反合，上頜發(fā)育不足，下頜發(fā)育過(guò)度，下頜骨位于上頜骨的前方［2-3］，對(duì)患者口腔功能、面部美觀(guān)、心理健康等都有較嚴(yán)重的影響，特別是對(duì)于青少年患者，會(huì)隨著生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)下頜前突加重的變化趨勢(shì)［4］。對(duì)于乳牙期和替牙期患者，通常可以通過(guò)頜墊推簧矯治器、前方牽引矯治器、功能性矯治器等［5-8］快速解除前牙反合，而對(duì)于恒牙初期的患者，輕中度骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)合畸形可以采用單純正畸掩飾性矯治，而重度者建議等待18 歲后行正畸-正頜聯(lián)合治療［9-10］，但部分患者因正頜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大和手術(shù)費(fèi)用高不愿接受正頜手術(shù)治療，更愿意選擇相對(duì)安全的單純正畸掩飾性矯治。合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)正畸科2018年1 月至2023 年1 月在單純正畸掩飾性矯治的前提下，分別采用了不同的托槽粘接方法以解除患者前牙反合，取得了較好的臨床矯治效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2023 年1月來(lái)合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)正畸科就診的輕中度骨性前牙反合患者32 例，其中男性14 例，女性18 例，年齡10～22 歲，平均（13.33±2.78）歲 。根據(jù)托槽粘接的不同方式分成觀(guān)察組（托槽倒置粘接）和對(duì)照組（托槽正常粘接），每組16 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①前牙反合［11］；②骨性Ⅲ類(lèi)，-4≤ANB≤0°［12］；③恒牙列；④兩側(cè)磨牙關(guān)系為近中；⑤下頜不可后退至前牙切對(duì)切；⑥牙列有散在間隙或輕度擁擠；⑦就診前未曾做過(guò)正畸治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① ANB＜-4°或ANB ＞0°；②有先天性疾病的患者；③有顳下頜關(guān)節(jié)病的患者；④代謝或系統(tǒng)性疾病的患者；⑤牙周病患者。

1.2 矯治方法 矯治前，所有患者均拍攝全景曲面斷層片和頭顱側(cè)位片，醫(yī)師制取工作模并測(cè)量頭顱側(cè)位片。所有患者均采用0.022×0.028 英寸的直絲弓低轉(zhuǎn)矩自鎖托槽（Ormoc 公司，美國(guó)）進(jìn)行非拔牙矯治。

對(duì)照組患者的下切牙托槽正常粘接（轉(zhuǎn)矩為-11°），觀(guān)察組患者的下切牙托槽倒置粘接（轉(zhuǎn)矩由-11°變成+11°），粘貼全口矯治器，按照從細(xì)到粗的順序依次替換弓絲，逐步排齊整平上下牙列，上頜配戴后牙頜墊，打開(kāi)前牙咬合，唇展上前牙，同時(shí)配合輕力Ⅲ類(lèi)頜間牽引，調(diào)整頜間關(guān)系，牽引力約60 g，囑患者除吃飯、刷牙時(shí)間外均按要求牽引。每次復(fù)診逐步降低上頜頜墊高度，讓下頜后牙升高，同時(shí)有利于整平Spee曲線(xiàn)，解除上下前牙反合后停止Ⅲ類(lèi)牽引。關(guān)閉上下牙列間存在的微小間隙，調(diào)整前牙和磨牙的咬合關(guān)系，維持牙列穩(wěn)定后拆除矯治器，制作保持器。矯治后，所有患者均拍攝全景曲面斷層片和頭顱側(cè)位片，制取寄存模型。

1.3 測(cè)量指標(biāo) 調(diào)查患者矯治開(kāi)始和矯治結(jié)束時(shí)拍攝的頭顱側(cè)位片，并測(cè)量以下指標(biāo)做矯治前后的對(duì)比，每項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量3 次，取均值。

1.3.1 硬組織 SNA：由上齒槽座點(diǎn)（A）、鼻根點(diǎn)（N）及蝶鞍中心（S）所形成的角，反映上頜與顱部的前后位置關(guān)系；SNB：由下齒槽座點(diǎn)（B）、鼻根點(diǎn)（N）及蝶鞍中心（S）所形成的角，反映下頜與顱部的前后位置關(guān)系；ANB：由上齒槽座點(diǎn)（A）、鼻根點(diǎn)（N）及下齒槽座點(diǎn)（B）所構(gòu)成的角；MP-FH：下頜平面（mandibula plane，MP）與眼耳平面（frankfort horizontal plane，F(xiàn)H）形成的交角；U1-SN： 上中切牙與SN 所成的下內(nèi)角； U1-NA： 上中切牙與NA 連線(xiàn)形成的交角；L1-MP： 下中切牙與MP所成的上內(nèi)角；L1-NB： 下中切牙與NB 連線(xiàn)形成的交角。

1.3.2 軟組織 UL-EP： 上唇至審美線(xiàn)的距離；LLEP： 下唇至審美線(xiàn)的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，干預(yù)前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 硬組織比較 32 例患者經(jīng)矯治后，前牙反合均解除，覆合覆蓋正常。兩組患者矯治前的硬組織比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；矯治后兩組患者的SNB角、ANB 角均增大，但觀(guān)察組矯治前后SNB 角的差值小于對(duì)照組，ANB 角的差值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；矯治后兩組患者的L1-MP 角、L1-NB角均減小，且觀(guān)察組矯治前后L1-MP 角、L1-NB 角差值均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者矯正前后骨性指標(biāo)比較（°）

表2 兩組患者矯治前后牙性指標(biāo)比較（°）

2.2 軟組織比較 矯治前，兩組患者的UL-EP 距、LL-EP 距比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；矯治后兩組患者的UL-EP 距、LL-EP 距均減小，但觀(guān)察組矯治前后UL-EP 距、LL-EP 距的差值大于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 典型病例

患者，女性，22 歲。主訴：地包天求治。臨床檢查：恒牙列，骨性Ⅲ類(lèi)前牙反合，雙側(cè)磨牙關(guān)系為完全近中，下牙散在間隙，雙側(cè)關(guān)節(jié)無(wú)明顯異常。診斷：骨性Ⅲ類(lèi)伴前牙反合畸形。矯治方案：選用直絲弓自鎖托槽，非拔牙矯正，下切牙托槽倒置粘接，內(nèi)收下前牙，解除前牙反合。治療過(guò)程：選用低轉(zhuǎn)矩自鎖托槽，上頜托槽常規(guī)粘接，下切牙托槽倒置粘接，排齊整平上下牙列，利用后牙頜墊打開(kāi)前牙咬合，關(guān)閉下牙間隙，配合輕力Ⅲ類(lèi)牽引，糾正前牙反合，精細(xì)調(diào)整前牙及磨牙關(guān)系，以透明壓膜保持器保持（圖1、2）。該患者經(jīng)過(guò)矯治后，前牙反合得到解除，SNA 角由81.0°變成83.0°，ANB 由-4.0°變成-1.0°，骨性Ⅲ類(lèi)面型得到改善，側(cè)貌由凹面型變成直面型。L1-MP 角由88.0°變成86.0°，L1-NB 角由28.5°變成25.0°，下前牙沒(méi)有發(fā)生過(guò)多的舌向傾斜。見(jiàn)圖1～3。

圖1 口內(nèi)像

圖2 面像

4 討論

4.1 矯正機(jī)制 本研究應(yīng)用直絲弓自鎖托槽矯治技術(shù)來(lái)矯正骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)合畸形，這種技術(shù)原理類(lèi)似Begg矯治技術(shù)，它的特點(diǎn)是牙齒可以做傾斜移動(dòng)，矯治力輕柔而持續(xù)，60～70 g，接近生理性牙移動(dòng)的力［13-14］。在矯治過(guò)程中牙齒發(fā)生了傾斜移動(dòng)，傾斜移動(dòng)比整體移動(dòng)相對(duì)容易，因此牙齒移動(dòng)范圍更大一些。筆者使用細(xì)圓絲讓牙齒傾斜移動(dòng)到所需位置后，可以直立或旋轉(zhuǎn)到適當(dāng)?shù)奈恢茫儆梅浇z做牙齒的控根移動(dòng)，從而接近整體移動(dòng)。 兩組患者矯治前后的下頜平面角幾乎沒(méi)有明顯變化，這可能是因?yàn)樵?.018×0.025 英寸的不銹鋼上，使用輕力Ⅲ類(lèi)牽引對(duì)上頜磨牙的垂直分量很小的原因。本研究顯示，兩組患者的SNA 角均增大了2.50°，這可能是因?yàn)榇蟛糠只颊咛幱谏L(zhǎng)發(fā)育期，在打開(kāi)前牙咬合后上頜可以自由的向前生長(zhǎng)發(fā)育，帶動(dòng)A 點(diǎn)的前移。本研究觀(guān)察組患者的SNB 角增加1.00°，對(duì)照組SNB 角增加1.50°，兩組患者矯治前后的SNB角差值差異顯著，可能是因?yàn)橄虑醒赖怪灭そ涌梢宰屜虑醒姥栏a(chǎn)生更多的舌側(cè)移動(dòng)，從而讓B 點(diǎn)產(chǎn)生后移。這點(diǎn)與Elnagar 等［15］研究結(jié)果相符，牙根的移動(dòng)可以有效帶動(dòng)牙槽骨的改建。兩組患者矯治前后的ULEP 線(xiàn)距、LL-EP 線(xiàn)距差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但側(cè)貌面型突度均有明顯改變，提示兩種不同粘接下前牙托槽的方法，均可以使面部軟組織在硬組織之后發(fā)生相應(yīng)的變化，從而改善患者的側(cè)貌面型，這點(diǎn)和Lim 等［16］研究結(jié)果一致。

4.2 矯治器的選擇 本次研究中使用的自鎖托槽矯治器，其自帶滑動(dòng)托槽蓋或鎖片結(jié)構(gòu)，可借助托槽上的滑蓋或鎖片將弓絲鎖住［17］。這種特殊結(jié)構(gòu)減小了弓絲與托槽槽溝之間的摩擦阻力，在矯治中所產(chǎn)生的正畸力更加柔和，在牙列初步排齊階段更加具有安全性。在早期排齊牙齒階段，充分利用其特殊結(jié)構(gòu)和低摩擦力特性，在使用輕力的條件下就可以讓牙齒產(chǎn)生移動(dòng)，排齊效果更佳，同時(shí)也提高了牙齒移動(dòng)效率［18］。此前已有研究報(bào)道上頜切牙托槽倒置粘接矯治骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)合，可減少上前牙的代償性唇傾［19］。本研究中，兩組患者使用的低轉(zhuǎn)矩自鎖托槽，可以防止上前牙過(guò)度唇傾，控制上前牙的唇傾度。對(duì)照組下切牙托槽正常黏接，L1-MP 角、L1-NB 角分別減小了6.50°、3.50°，矯治前后差值差異顯著（P＜0.05），說(shuō)明矯治后的下切牙發(fā)生了較多的舌向傾斜；觀(guān)察組下切牙托槽倒置粘接變成高轉(zhuǎn)矩托槽，由負(fù)11°變成正11°（正轉(zhuǎn)矩托槽會(huì)使牙齒產(chǎn)生冠向唇側(cè)、根向舌側(cè)的傾斜移動(dòng)），增加了下切牙根舌向的移動(dòng)，帶動(dòng)下切牙唇側(cè)的牙槽骨B 點(diǎn)的后移，同時(shí)還防止下前牙過(guò)度舌向傾斜導(dǎo)致牙根外露，避免造成唇側(cè)牙槽骨骨開(kāi)窗骨開(kāi)裂的情況。對(duì)比觀(guān)察組患者矯治前的下前牙唇傾度，矯治后的L1-MP、L1-NB 分別減小了1.50°、2.30°，矯治前后差值差異不顯著（P＞0.05），說(shuō)明下切牙托槽倒置粘接可以在一定程度上維持下前牙初始的唇傾度，不會(huì)發(fā)生過(guò)度舌向傾斜的情況，這一點(diǎn)對(duì)于掩飾性治療此類(lèi)患者具有積極意義［20］。

綜上所述，通過(guò)臨床仔細(xì)檢查，制定詳細(xì)的矯治方案，選用低轉(zhuǎn)矩自鎖托槽，配合輕力Ⅲ類(lèi)牽引，可以有效地矯治輕中度骨性Ⅲ類(lèi)前牙反合，改善患者的咬合功能與側(cè)貌美觀(guān)；將下切牙托槽倒置粘接，可以較好地控制下切牙的唇傾度，防止其過(guò)度舌向傾斜，預(yù)防唇側(cè)牙齦退縮。同時(shí)，這種方法臨床操作比較簡(jiǎn)單，可行性高，在臨床實(shí)踐中容易推廣與應(yīng)用。本次研究發(fā)現(xiàn)部分患者在解除前牙反合后上頜骨有少量的生長(zhǎng)發(fā)育，提示應(yīng)該盡早干預(yù)此類(lèi)患者，盡可能地釋放上頜骨的生長(zhǎng)空間，幫助患者恢復(fù)正常面容。