結(jié)合案例情景模擬在康復(fù)科高危跌倒患者跌倒管理中的應(yīng)用

解本香 程韻英 劉 俊

跌倒是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常見且嚴(yán)重的不良事件，跌倒所致的挫傷、骨折、顱腦損傷等嚴(yán)重威脅患者生命健康，給家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和照護(hù)負(fù)擔(dān)［1］。國外數(shù)據(jù)顯示，約有2%的住院患者發(fā)生過跌倒，其中四分之一的患者會導(dǎo)致受傷，約10%的患者會導(dǎo)致嚴(yán)重受傷［2］；國內(nèi)資料發(fā)現(xiàn)：我國住院患者跌倒發(fā)生率逐年上升，跌倒致傷害發(fā)生率達(dá)73.68%［3］。高危跌倒患者指經(jīng)Morse 跌倒風(fēng)險評估量表評分［4］＞45 分的患者。康復(fù)科患者因疾病特點導(dǎo)致的機(jī)體平衡失調(diào)、肢體感覺和運動功能障礙，高危跌倒患者居多，跌倒發(fā)生率及傷害發(fā)生率均高于其他住院患者［5］。在臨床上，防止跌倒事件發(fā)生，降低跌倒致傷害發(fā)生率一直是醫(yī)護(hù)工作的重點［6-7］。本研究將結(jié)合案例情景模擬應(yīng)用于康復(fù)科住院高危跌倒患者，取得了較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1～12 月皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的高危跌倒患者70例為研究對象，采用抽簽法隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組35 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Morse 評分＞45 分者；②言語溝通無障礙者或會使用手寫板交流者；③能配合研究且知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神障礙者；②正在參與其他研究的患者。兩組患者均知情同意并簽署知情同意書，獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：WNMC-AME-2020143）。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予住院患者及陪護(hù)常規(guī)預(yù)防跌倒教育，具體方法：每周一、三、五下午進(jìn)行疾病相關(guān)知識及防跌倒安全講座，播放預(yù)防跌倒視頻，時長約1 小時。具體內(nèi)容：指導(dǎo)床護(hù)欄使用，穿適宜的衣褲及防滑鞋，保持地面干燥，夜間開地?zé)簦コ》空系K物，教會患者起床“三步曲”；正確使用助行器；床頭懸掛“高危跌倒”醒目警示標(biāo)識；常用物品置于易取處，發(fā)放高危跌倒告知書。

1.2.2 干預(yù)組 實施案例情景模擬教育方案，結(jié)合專家共識［8］實施以下干預(yù)措施：①組建防跌倒案例情景模擬小組，由護(hù)士長1 名、康復(fù)治療師1 名、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師1 名、康復(fù)專科護(hù)士2 名和護(hù)師2 名共7 人組成，所有人員均在本專科工作≥5 年，并經(jīng)過統(tǒng)一防跌倒知識和技能培訓(xùn)，護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)組織整個活動，所有小組成員參與活動方案和計劃擬定，醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病情判斷及治療方案調(diào)整，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)患者和陪護(hù)康復(fù)專業(yè)技能指導(dǎo)，康復(fù)專科護(hù)士負(fù)責(zé)情景模擬的編排；護(hù)師負(fù)責(zé)問卷的收集和數(shù)據(jù)分析。②案例情景模擬編排：梳理康復(fù)科近1～2 年內(nèi)發(fā)生的跌倒不良事件，分別從疾病、環(huán)境、心理、人員等方面篩選6 個跌倒典型案例，小組成員進(jìn)行集體討論，每個案例設(shè)計2～3個情景模擬的場景（如環(huán)境布置場景、患者跌倒過程場景、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處理場景等），由康復(fù)專科護(hù)士記錄并整理、編排、撰寫劇本。③情景模擬防跌倒具體動作要領(lǐng)［9-10］。a：使用助行器，身體保持正立，雙手緊握兩旁扶手站穩(wěn)，患者雙足站在助行器入口連線中心，助行器向前移動20 cm，患側(cè)腿先邁出20 cm，雙手支撐助行器的同時再向前邁出健側(cè)腿至雙腿平行，再重復(fù)以上動作緩慢向前移動；b：起床防跌倒三部曲，起床前睜眼平臥30 s，緩緩坐起30 s，緩慢移至床邊站立30 s 再行走；c：床至輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)，輪椅置于患者健側(cè)與床尾30°～45°角并制動，抬高踏板，協(xié)助患者坐床沿，照護(hù)者雙膝抵住患者雙膝，雙手臂環(huán)抱患者腰部，患者身體前傾靠在照護(hù)者肩部，照護(hù)者以自身為軸轉(zhuǎn)動將患者移至輪椅上；d：減少傷害保護(hù)措施，雙下肢乏力患者，可常規(guī)穿護(hù)膝、護(hù)腕以防跌倒時關(guān)節(jié)受損，向后跌倒時，盡量低頭，避免頭先著地，可順小臂、大臂、肩部倒地，盡量靠墻順勢倒下或慢慢坐下，跌倒后勿移動，及時求救。④情景模擬組織實施：護(hù)士長組織3～4 名小組成員參與，時間安排為每周一、三、五下午3 點康復(fù)治療結(jié)束后進(jìn)行，每次模擬1 個案例，6 個典型案例在兩周進(jìn)行1 個輪回，共模擬6 次，每次時長為1 小時，地點選擇寬敞的康復(fù)治療區(qū)，參加對象為本科室高危跌倒患者及照護(hù)者。每次邀請1 名患者和1 名陪護(hù)參與情景模擬，肢體功能障礙或偏癱患者必須有照護(hù)者協(xié)助，以保證患者安全。a：先根據(jù)案例要求布置好場景，由專科護(hù)士A 介紹案例發(fā)生的背景，包括患者信息、跌倒發(fā)生的時間、地點、過程及導(dǎo)致的傷害，護(hù)士B 模擬患者跌倒發(fā)生情況，還原跌倒發(fā)生過程；b：康復(fù)專科護(hù)士A 根據(jù)整個案例模擬過程，分析跌倒發(fā)生的主要原因，梳理防跌倒的動作要點；c：護(hù)士C 協(xié)助患者及陪護(hù)與護(hù)士B 再次進(jìn)行情景模擬，康復(fù)治療師對患者及陪護(hù)進(jìn)行專業(yè)技能指導(dǎo)如糾正不良步態(tài)，指導(dǎo)助行器使用等，并鼓勵現(xiàn)場的所有患者和陪護(hù)進(jìn)行防跌倒技能訓(xùn)練，以掌握動作要領(lǐng)。⑤每次情景模擬結(jié)束后，由康復(fù)專科護(hù)士A 對案例模擬涉及的重點內(nèi)容和關(guān)鍵步驟如跌倒發(fā)生的原因和防跌倒的動作技巧進(jìn)行總結(jié)，以增強患者及陪護(hù)對知識和技能的掌握。見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 預(yù)防跌倒知識和行為 預(yù)防跌倒知識量表和預(yù)防跌倒行為量表由仵三娟等［11］修訂而得，知識量表由護(hù)士根據(jù)各條目內(nèi)容逐條詢問患者，根據(jù)回答內(nèi)容由護(hù)士進(jìn)行填寫，患者有言語溝通障礙者，可用書手寫板協(xié)助回答，共20 項，采用Likert 5 級評分法，1～5 分分別為“無”到“廣泛”，滿分100 分，得分與知識水平成正比，內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.754。行為量表以護(hù)士觀察患者行為的形式進(jìn)行填寫，共19 項，采用Likert 5 級計分法，1～5 分分別為“從未顯示”到“始終顯示”，滿分95 分，得分與技能水平成正比，內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.812。患者入院時評估一次，6 次情景模擬結(jié)束后再評估一次。

1.3.2 跌倒發(fā)生率［12］跌倒發(fā)生率=同期患者跌倒發(fā)生例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)患者實際占用床日數(shù)×100%。統(tǒng)計周期內(nèi)患者實際占用床日數(shù)為組內(nèi)所有患者從入院到出院實際住院日的總和。

1.3.3 2 級及以上傷害發(fā)生率 2 級及以上傷害發(fā)生率=同期患者2 級及以上傷害發(fā)生例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)患者跌倒發(fā)生例數(shù)×100%。統(tǒng)計周期內(nèi)患者跌倒發(fā)生例數(shù)為組內(nèi)所有患者從入院到出院發(fā)生跌倒例數(shù)的總和。跌倒傷害分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫［12］將跌倒傷害分為①無：沒有傷害；②1 級傷害：不需或只需簡單的治療與觀察；③2 級傷害：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置；④3 級傷害： 需要醫(yī)療處置及會診； ⑤死亡：導(dǎo)致患者死亡的安全性事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon 符號秩檢驗；計數(shù)資料用例或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法或連續(xù)校正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表評分比較 兩組干預(yù)前預(yù)防跌倒知識和行為得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組預(yù)防跌倒知識得分、行為得分均高于對照組（P＜0.05），干預(yù)組干預(yù)前后預(yù)防跌倒知識差值、行為差值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后預(yù)防跌倒知識和行為得分比較[M（P25，P75）,分]

2.2 跌倒及傷害發(fā)生情況比較 干預(yù)后，患者跌倒發(fā)生率從1.18% 降至0.146%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2 級以上傷害發(fā)生率從75%降至0。見表3。

3 討論

情景模擬是一種新穎的互動式實踐教學(xué)方法，目前結(jié)合案例情景模擬教育方法已廣泛應(yīng)用于臨床患者宣教中［13-14］，在提升患者及照護(hù)者知識和技能水平方面均取得較滿意效果。本研究是將結(jié)合臨床跌倒案例進(jìn)行情景模擬應(yīng)用于康復(fù)科高危跌倒患者，結(jié)果顯示干預(yù)組患者預(yù)防跌倒知識和行為的掌握情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05），與以往的研究［15］結(jié)果基本一致。可能是因為本研究對象為康復(fù)專科患者，而此類患者發(fā)生跌倒通常涉及到患者病情、服飾、環(huán)境、用藥等多方面因素［16］，對跌倒知識和行為的掌握顯得尤為重要，需要患者掌握跌倒相關(guān)的知識、技巧和方法也較繁多，而康復(fù)科腦血管疾病患者居多，大多數(shù)患者存在頭暈、乏力等神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀并伴有理解力、記憶力等不同程度認(rèn)知能力下降，康復(fù)科患者與普通患者相比接受新知識和技能的能力相對低下［17-18］。

本研究是根據(jù)康復(fù)專科既往發(fā)生的跌倒真實案例設(shè)計制定情景，更符合本科室環(huán)境特點及專科實際情況，護(hù)士、患者和陪護(hù)參與實際案例模擬角色的扮演，3者在演練中互動，同時將預(yù)防跌倒知識和技巧穿插于情景模擬中，通過“寓教于樂”的方式，促進(jìn)患者在活動中輕松愉快地掌握預(yù)防跌倒相關(guān)知識及實用技能，患者的參與度和接受度均較高，增加了趣味性和實踐性，有效彌補當(dāng)前傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理的防跌倒教育中重理論而輕實踐的不足。另外，多數(shù)康復(fù)科患者均存在不同程度的肢體功能障礙或偏癱等疾病所造成的殘障狀態(tài)，尤其是患者的肌力、平衡協(xié)調(diào)能力均有不同受損，患者也因長期需要家人的照護(hù)而產(chǎn)生怕麻煩別人的心理，以上諸多因素導(dǎo)致患者極易發(fā)生跌倒，情景模擬可以讓患者親身體驗跌倒事件，感受日常活動可能面臨的跌倒風(fēng)險，同時在情景模擬過程中，有專業(yè)的康復(fù)治療師和專科護(hù)士給予相關(guān)的技能指導(dǎo)，及時糾正患者不良步態(tài)、行為，教育方式更具有實用性和針對性，也增強了患者防跌倒意識和能力。

本研究干預(yù)后，干預(yù)組跌倒發(fā)生率低于對照組，2級及以上傷害發(fā)生率為0，低于對照組，與李世群等［19］研究結(jié)果一致，這可能是因為結(jié)合案例情景模擬是防跌倒事件的實戰(zhàn)演練，醫(yī)護(hù)人員針對的是患者目前的病情和具體現(xiàn)狀及可能發(fā)生跌倒的危險情況，有針對性地進(jìn)行模擬，更加直觀、清晰、形象地向患者及陪護(hù)展現(xiàn)患者在日常活動和生活中怎樣避免跌倒的危險因素，預(yù)防跌倒的有效措施，以及跌倒可能導(dǎo)致的不良后果［20］；讓患者和照護(hù)者身臨其境并感受深刻，有助于在日常活動中增強其防跌倒意識，更積極主動學(xué)習(xí)并掌握防止跌倒應(yīng)對技巧而防止跌倒的發(fā)生，同時有效地訓(xùn)練了患者和家屬發(fā)生跌倒時如何避免傷害或減輕傷害程度的技巧，最大限度地保證患者的安全，從而減少了傷害的發(fā)生率。但對兩組患者傷害發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能因為入組的樣本量偏少，患者發(fā)生跌倒以及跌倒傷害的數(shù)據(jù)均偏少有關(guān)。

綜上所述，康復(fù)是個長期而漫長的過程，保障患者安全也是康復(fù)過程中需重點關(guān)注的內(nèi)容，結(jié)合案例情景模擬促進(jìn)了康復(fù)科高危跌倒患者及陪護(hù)知識和技能的提高，減少跌倒發(fā)生率及傷害的發(fā)生率，對高危跌倒患者跌倒管理具有積極的指導(dǎo)意義，同時情景模擬是通過醫(yī)、護(hù)、治療師、患者共同合作協(xié)調(diào)完成的活動，增加了相互溝通交流機(jī)會，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)、護(hù)患等關(guān)系的和諧發(fā)展，能夠更好地提高患者的綜合康復(fù)效果，值得臨床推廣使用。本研究也存在一定局限性，入組樣本量偏少，觀察周期過短；在今后的研究中擴(kuò)大樣本量，并延長觀察周期，繼續(xù)追溯患者出院后居家期間的跌倒發(fā)生情況。