骨質疏松性椎體骨折PVP 術后水泥椎再骨折1 例

郝運兵 孔建軍

1 病例資料

患者，男性，60 歲。因“彎腰搬重物后出現腰背部劇烈疼痛1 周”，于2022 年5 月入院治療。入院后追溯病史，3 年前因輕微扭傷后出現腰背部疼痛，于本院行腰椎MR 示L3/5椎體壓縮變形伴骨髓水腫，診斷骨質疏松性椎體壓縮骨折。住院行L3單側、L5雙側椎弓根入路經皮穿刺椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）。術后腰背部疼痛得到明顯緩解，佩戴腰圍可自主下地活動。出院后抗骨質疏松藥物治療2 個月后自行停藥。本次住院前1 周再次出現劇烈腰背部疼痛，門診行腰椎MR，壓脂相示L3椎體右半部分骨髓高信號，T1WI 呈低信號，見圖1。發病以來患者一般情況可，精神、飲食欠佳，睡眠一般，大小便正常。既往高血壓病20 年，糖尿病11 年，藥物控制滿意，無長期使用激素史。入院查體：體溫36.7 ℃ 脈搏76 次/分 呼吸18 次/分 血壓150/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神志清，雙肺叩診呈輕音，呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音，心臟律齊，無雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。專科情況：腰椎曲度可，活動受限，L3椎體棘突偏右側叩痛明顯，會陰部及雙下肢皮膚感覺正常，雙下肢肌力正常，各關節活動度可。膝腱反射正常，雙側巴氏征陰性。完善入院檢查：早空腹血糖4.61 mmol/L，白細胞5.19×109/L，C 反應蛋白7.57 mg/L，血沉 45 mm/H，降鈣素原0.13 ng/mL，總膽固醇9.04 mmol/L，低密度脂蛋白6.08 mmol/L，腫瘤標記物均陰性，骨密度=-1.0 SD。入院診斷：L3椎體骨水泥強化術后再骨折。

圖1 術前腰椎MR

患者于2022 年5 月10 日于介入室局麻下行L3椎體右側椎弓根穿刺PVP 治療，見圖2。術中注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA），約3.5 mL，術后疼痛較前明顯改善，VAS 評分由術前6 分降至1 分，術后第2 天，佩戴腰圍下地活動，無明顯不適后出院。出院醫囑：予鮭降鈣素鼻噴劑（金爾力），每日噴鼻1次；口服仙靈骨葆膠囊，0.75 g，3 次/天；口服阿侖膦酸鈉片 70 mg ，每周1 次，抗骨質疏松治療。術后3、5 個月電話隨訪，患者無明顯腰背部不適癥狀，日常活動基本正常。囑其避免彎腰搬抬重物、摔倒，規律服用抗骨質疏松藥物。術后1 個月門診復查無明顯腰背部疼痛加重情況，骨水泥彌散均勻。見圖3。

圖2 術中穿刺

圖3 術后1個月腰椎X線

2 討論

骨水泥強化椎術后再骨折是指骨質疏松性壓縮骨折患者行椎體成形術后，再次出現疼痛或疼痛緩解后突然加重，影像學診斷主要依據核磁骨髓信號改變。對于骨水泥強化椎術后再骨折，相關文獻報道較少，其病因及發病機制與多種因素相關［1］。Chen［2］在一項包含1 800 例患者的隨訪研究中，只觀察到10 例患者在PVP 術后出現相同椎體再次骨折，發生率0.56%。相關研究認為，骨水泥注入量不足是首次PVP 術后傷椎再骨折的危險因素［3-4］。本例患者L3椎體首次骨折僅行左側椎弓根入路PVP 治療，骨水泥注入量約3.5 mL。L3椎體X 線正位及CT 軸位顯示骨水泥剛及中線，椎體內分布不均，椎體右側強化不足，在抵抗側方應力時，易出現非骨水泥區骨折。

Xiong 等［5］發現，PVP 術后強化椎再骨折相關的獨立危險因素包括椎體內裂隙、非骨水泥端-板接觸（non-PMMA-endplatecontact，NPEC）。骨質疏松可引起骨小梁反復微骨折，局部發生缺血性骨壞死，形成裂隙。骨水泥在注入過程中會首先進入裂隙內，易呈團塊狀分布，與周圍骨小梁無法形成良好的嵌插連接，與周圍骨質間形成應力屏蔽，倘若骨質疏松進一步加重，不斷出現微骨折，導致骨水泥界面失效，易出現水泥松動，甚至椎體塌陷［6-7］。白杰等［8］認為“團塊型”水泥分布是強化椎再次骨折的危險因素。本例患者L3椎體首次PVP 術前CT 上終板下區域可見裂隙征，見圖4。骨水泥與上、下終板相接觸，可以在垂直方向上提供更好的力學支撐。當NPEC 時，載荷沒有通過骨水泥區域傳遞，而是集中在骨水泥周圍疏松的骨質，易出現再骨折［7］。L3椎體水泥分布不均，右半部分無強化支撐，當受到較大側方應力時，易出現骨折。見圖5。

圖4 L3首次PVP術前腰椎CT

圖5 術前腰椎X線

本例患者L3椎體PVP 術后再次骨折，可能原因：①L3椎體首次PVP，僅行單側椎弓根穿刺，骨水泥注入量不足，未充分彌散，僅在椎體左半側呈“團塊”狀分布，椎體右側上下終板之間未形成有效支撐；②L3椎體上終板下存在裂隙征，骨水泥與周圍骨小梁未形成良好的嵌插連接，骨水泥易松動，造成椎體進一步塌陷骨折；③患者術后未堅持抗骨質疏松治療及定期復查。

綜上所述，胸腰段及腰椎單節段骨折，建議首選雙側椎弓根穿刺PVP 術，有利于形成對稱式分布，骨水泥端-板接觸能夠形成有效支撐，降低術椎再次塌陷骨折風險。若行單側穿刺，術中發現骨水泥分布不均，對側彌散差，應及時行雙側穿刺，注入足量骨水泥。術后規律抗骨質疏松藥物治療，進行嚴密隨訪和監督［9］。