經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)以LAmbre封堵器封堵左心耳

張 萌,何 文,杜麗娟,蘭亭玉,呂一飛,張惠琴,段鳳霞,張 巍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院超聲科,北京 100070)

15%～20%缺血性卒中由心房顫動(atrial fibrillation, AF)引起[1]。AF是最常見心律失常,我國發(fā)病率為0.49%～8.80%[2];非瓣膜性AF(non-valvular AF, NVAF)中,約90%心源性栓塞性卒中的栓子源于左心耳(left atrial appendage, LAA)血栓[3]。經(jīng)皮LAA封堵(LAA closure, LAAC)現(xiàn)已用于預(yù)防不適合長期口服抗凝藥的慢性AF患者發(fā)生卒中[4],既往常用塞式Watchman封堵器,但不適用于LAA開口較大者。我國生產(chǎn)的新型蓋式LAmbre封堵器用于封堵形態(tài)學(xué)復(fù)雜、開口較大的LAA效果良好。本研究觀察經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)用于引導(dǎo)以LAmbre封堵器行LAAC的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2022年3月—2023年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院接受以LAmbre封堵器行LAAC的40例NVAF患者,男27例、女13例,年齡49～87歲、平均(66.6±9.8)歲;AF血栓危險度CHA2DS2-VASc評分3～6分、平均(4.0±1.4)分,出血風(fēng)險HAS-BLED評分2～4分、平均(2.4±1.1)分;其中25例為陣發(fā)性AF;冠心病20例,糖尿病13例,高血壓30例,卒中28例。納入標準：①符合《2020年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲胸心外科協(xié)會AF診斷與管理指南》診斷AF標準[1];②CHA2DS2-VASc評分[5]≥3;③HAS-BLED評分[6]≥2;④不適合長期口服抗凝藥治療;⑤LACC前均接受經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE)、TEE及左心房-肺靜脈CT血管造影(CT angiography, CTA)檢查。排除標準：①LAAC前影像學(xué)示LAA血栓;②近3個月內(nèi)有活動性出血或凝血功能異常;③合并瓣膜病或換瓣術(shù)后;④合并其他心臟疾病;⑤左心室射血分數(shù)<40%;⑥紐約心臟病協(xié)會心功能分級>Ⅲ級。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(KY-2023-114-02),患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 TTE 采用Philips Epic 7C超聲診斷儀器、頻率1～5 MHz S5-t1探頭。囑患者左側(cè)臥,行常規(guī)TTE,排除心臟瓣膜病、左心室收縮功能異常等。

1.2.2 左心房-肺靜脈CTA 采用GE Revolution 256層螺旋CT。囑患者仰臥,連接靜脈通路,以cardiac模式行正側(cè)位雙定位左心房肺靜脈雙期掃描。將原始數(shù)據(jù)上傳至GE AW4.7后處理工作站,行容積再現(xiàn)及多平面重組后處理,觀察左心房-肺靜脈二維及三維圖像,于LAA外口處測量LAA開口直徑,于距開口10 mm以內(nèi)測量錨定區(qū)直徑。

1.2.3 TEE 檢查前6 h囑患者禁食、禁水,口服達克羅寧膠漿10 ml。采用Philips Epic 7C超聲儀、頻率2～7 MHz X7-2超聲探頭。囑患者左側(cè)臥,將探頭置入食管中段,分別以0°、45°、90°及135°評估LAA形態(tài)并進行分型,觀察其內(nèi)有無血栓。

1.3 LACC 采用Philips Epic 7C超聲儀、頻率2～7 MHz X7-2探頭;Siemens Artis zee floor數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)系統(tǒng)。囑患者仰臥,全身麻醉后將探頭置入食管中段,穿刺右側(cè)股動脈,送入LAAC專用鞘管,于TEE引導(dǎo)下穿刺房間隔;于110°～120°顯示雙房上下腔切面,并以X-Plane雙平面法同時顯示房間隔上、下切面及前、后切面,實時引導(dǎo)穿刺針刺入房間隔后下部靠近下腔靜脈側(cè)及主動脈側(cè);穿刺成功后引導(dǎo)導(dǎo)絲進入肺靜脈進行鞘管交換,再以6F豬尾導(dǎo)管引導(dǎo)鞘管進入LAA,于135°處顯示LAA最大切面,測量錨定區(qū)直徑及LAA開口直徑,并以DSA在右前斜25°處再次測量,根據(jù)結(jié)果選擇封堵器(深圳先健LAmbre)型號;通過輸送鞘將固定傘送入LAA并緩慢打開,確認穩(wěn)定且位置適當后回撤輸送鞘,同時緩慢向前推送近端封堵盤,直至全部打開;以TEE實時觀察封堵盤位置,位置適當后行牽拉試驗,確認封堵器穩(wěn)定;以TEE聯(lián)合DSA評估是否存在封堵器周圍漏(peri-device leak, PDL),確認封堵良好(無PDL或PDL寬度<3 mm)后釋放封堵器。LACC中全程監(jiān)測有無心包積液等并發(fā)癥,并評價左心室收縮功能。

1.4 隨訪 LAAC后3個月復(fù)查TEE,觀察封堵器位置,評估有無PDL增寬及封堵器血栓形成,以無PDL增寬及血栓為預(yù)后良好,否則為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 27.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示正態(tài)分布的計量資料,組間行獨立樣本t檢驗;以頻率和百分比表示計數(shù)資料,組間行χ2檢驗。行Pearson相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對40例均成功以LAmbre封堵器行LAAC,均未出現(xiàn)心包積液、惡性心律失常、心包壓塞等并發(fā)癥。

40例封堵器固定傘直徑(24.78±4.32)mm、封堵傘直徑(31.79±3.71)mm。CTA、TEE及DSA所測錨定區(qū)直徑和LAA開口直徑依次為(21.31±4.29)mm和(26.52±3.45)mm、(19.81±4.63)mm和(24.15±3.99)mm及(21.68±4.87)mm和(26.00±4.23)mm。固定傘直徑與CTA、TEE及DSA所測錨定區(qū)直徑均呈正相關(guān)(r=0.79、0.82、0.91,P均<0.01);封堵傘直徑與CTA、TEE及DSA所測LAA開口直徑均呈正相關(guān)(r=0.56、0.89、0.86,P均<0.01)。見圖1。

圖1 NVAF患者,女,67歲,雙葉菜花型LAA A.LAAC前CTA示LAA開口直徑29.05 mm(①),錨定區(qū)直徑23.48 mm(②),其間距離為13.96 mm(③); B.LAAC中TEE示LAA開口直徑26.70 mm(①),錨定區(qū)直徑20.00 mm(②),間距10.40 mm(③); C.LAAC中DSA示LAA開口直徑26.01 mm(X2),錨定區(qū)直徑23.04 mm(X1),間距12.73 mm(X3)

LAAC中釋放封堵器后即刻,16例復(fù)雜型LAA出現(xiàn)PDL,寬度均<3 mm,且TEE和DSA均檢出;24例TEE和DSA均未見PDL,其中11例為復(fù)雜型LAA。出現(xiàn)與未出現(xiàn)PDL患者相關(guān)參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1、圖2。

表1 LACC中出現(xiàn)與未出現(xiàn)PDL的NVAF患者相關(guān)參數(shù)比較

圖2 封堵器釋放即刻TEE A.NVAF患者,男,70歲,封堵器上緣見PDL,寬度為2.03 mm(箭); B.NVAF患者,男,61歲,未見PDL 圖3 NVAF患者,男,60歲 A.LAAC后3個月TEE示封堵器表面血栓形成(箭); B.LAAC后4個月TEE示封堵器表面血栓明顯縮小(箭)

LAAC后3個月TEE示40例封堵器位置均良好、既往PDL寬度未見明顯改變; 2例封堵器表面血栓形成,經(jīng)抗凝治療1個月后血栓明顯縮小。見圖3。

3 討論

AF可導(dǎo)致多種并發(fā)癥,如卒中、心肌梗死及短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)等。NVAF與栓塞性卒中風(fēng)險顯著增加有關(guān),是腦卒中第二大常見病因;而多數(shù)NVAF患者卒中由LAA血栓引起[7],口服抗凝藥為首選治療[8],但不適用于部分患者。歐洲心臟病學(xué)會[1]、美國心臟病學(xué)會(American College of Cardiology, ACC)[9]及《中國左心耳封堵預(yù)防AF卒中專家共識(2019)》[10]均建議對存在禁忌證或不適合長期口服抗凝藥的NVAF患者行LAAC。既往研究[11]顯示,在接受LAAC與口服抗凝藥治療的NVAF患者之間,卒中、TIA及心血管死亡等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

準確測量LAA對于選擇封堵器至關(guān)重要。左心房-肺靜脈CTA可通過容積再現(xiàn)及多平面重組清晰顯示LAA三維形態(tài),確定其開口及封堵器錨定區(qū)位置,但無法于LACC中實時監(jiān)測。DSA可于LACC中監(jiān)測LAA內(nèi)部結(jié)構(gòu),但存在輻射。李菁等[12]報道,基于DSA、實時三維TEE和二維TEE所測NVAF患者LAA開口直徑均與LACC封堵器型號呈正相關(guān)(r=0.925、0.841、0.716)。本研究亦證實TEE測量LAA開口徑線以選擇封堵器型號的價值與DSA相當。

LAmbre封堵器是以自膨脹性鎳鈦合金為框架的盤式LAA封堵器,可回收、可重新定位;相比Amulet和Watchman封堵器,其輸送鞘較細,且無需將導(dǎo)管插入LAA進行釋放,可明顯降低損傷心臟組織和血管風(fēng)險[13];且該封堵器是基于不同尺寸封堵傘和固定傘的可變組合,封堵傘直徑亦可選擇,適用于雙葉、多葉及深度小于開口尺寸LAA[14]。本組40例均成功植入LAmbre封堵器,其中2例于首次嘗試植入Watchman封堵器失敗后改用LAmbre封堵器,提示LAmbre封堵器用于LAAC具有一定優(yōu)勢。

植入封堵器后無PDL或PDL寬度<3 mm為LACC中可釋放封堵器的標準之一。一項大樣本臨床研究[15]結(jié)果顯示,植入封堵器后,73.5%患者未出現(xiàn)PDL,25.8%出現(xiàn)PDL但寬度≤5 mm,僅0.7% PDL寬度>5 mm;但PDL寬度≤5 mm者血栓栓塞及出血等不良事件發(fā)生率高于寬度>5 mm者。本組16例(16/40,40.00%)PDL寬度均<3 mm,且TEE和DSA均檢出,與王賽華等[16]的結(jié)果相近。目前對于LACC中發(fā)生PDL的危險因素尚不明確,可能與AF類型、LAA開口直徑及形態(tài),以及封堵器類型、型號及離軸位置等有關(guān)[17]。本組出現(xiàn)與未出現(xiàn)PDL患者之間,LAA形態(tài)、開口直徑,封堵傘直徑及固定傘直徑等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;而出現(xiàn)PDL者封堵傘直徑略小于未出現(xiàn)者,與FREIXA等[18]的結(jié)果一致,提示以直徑較小封堵傘行LAAC后發(fā)生PDL風(fēng)險較高。

既往研究[19]報道,以LAmbre封堵器行LACC后,器械相關(guān)性血栓發(fā)生率約3.6%。本組LACC后3個月2例(2/40,5.00%)封堵器表面血栓形成,與上述報道相近,且均經(jīng)抗凝治療1個月后明顯縮小。

綜上所述,TEE用于引導(dǎo)以LAmbre封堵器行LAAC的價值與DSA相當。但本研究為單中心回顧性分析,樣本量小且隨訪時間有限,有待后續(xù)進一步觀察。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻：張萌數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析、撰寫和修改文章;何文指導(dǎo);杜麗娟修改文章;蘭亭玉和張惠琴數(shù)據(jù)分析;呂一飛數(shù)據(jù)和圖像分析;段鳳霞統(tǒng)計分析;張巍指導(dǎo)、審閱文章。