超聲風險模型預測胎盤植入性疾病侵襲性

吳 霞,雷 琳

(湖北醫藥學院附屬太和醫院超聲醫學科,湖北 十堰 442000)

胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders, PAS)為胎盤基底板異常附著而無法正常脫離子宮肌壁的一類疾病,可根據絨毛侵入深度由深到淺分為穿透型、植入型及粘連型[1],國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)將前兩型合稱侵襲性PAS[2]。侵襲性PAS可引發產后大出血,導致子宮切除甚至危及產婦生命;且近年隨著剖宮產手術增加,PAS發生率呈上升趨勢,使得產前準確診斷侵襲性PAS尤為重要。本研究基于超聲征象建立風險模型,觀察其預測PAS侵襲性的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2019年1月—2023年2月于湖北醫藥學院附屬太和醫院分娩且經手術或分娩后病理診斷的133例PAS患者,年齡20～44歲、平均(32.9±4.4)歲,孕次1～9次,剖宮產0～3次;根據PAS有無侵襲性將其分為侵襲組63例(包括24例穿透型及39例植入型)和非侵襲組(均為粘連型)70例。所有納入患者臨床資料及產前超聲資料均規范、完整。排除孕齡<14周、多胎妊娠者。本研究通過本院倫理委員會審批[科研快審(2024KS12)號],孕婦均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E10、E8及Samsung WS80A型超聲診斷儀,選擇腹部探頭(頻率4.0～6.0 MHz)和經陰道探頭(頻率6.0～8.0 MHz)。囑孕婦適度充盈膀胱(200～300 ml)后仰臥,以二維及彩色多普勒超聲掃查胎盤附著區,觀察胎盤附著位置及其厚度,有無局部隆起及局部外生包塊,有無胎盤陷窩及陷窩供應血管,以及胎盤后間隙和膀胱壁的完整性;測量胎盤后方肌層厚度,評估胎盤與子宮之間血流、子宮與膀胱間有無血流增多及橋血管、PAS累及宮頸情況,以及胎盤下緣與宮頸內口的距離(D值)。遇前置胎盤或經腹超聲顯示不滿意時,囑孕婦排尿后以經陰道探頭檢查。

1.3 PAS相關超聲征象 由2名具有5年產前超聲診斷經驗的主治醫師以盲法審讀分娩前末次胎盤聲像圖,依據FIGO指南[3]標準、參照相關文獻[4-5]結果分析12個PAS相關超聲征象,包括胎盤后低回聲帶中斷或消失、異常胎盤陷窩、胎盤增厚(≥5 cm)、膀胱壁中斷或消失、胎盤隆起、子宮肌層變薄(<1 mm)、外生性包塊、子宮膀胱間血管增多、胎盤基底部血流增多、橋血管、胎盤陷窩供應血管及宮頸受累(指胎盤與宮頸分界不清、宮頸內見多發血竇),記錄胎盤附著位置及D值。

1.4 分級診斷 PAS標準1級：粘連型,需手動剝除胎盤且伴出血,病理示蛻膜缺失、絨毛直接附著于淺肌層;2級：植入型,術中難以剝離胎盤,子宮漿膜層出現大量新生血管等相關表現,病理示絨毛組織深入肌層但未侵入漿膜層;3級：穿透型,胎盤穿透子宮肌層全層達漿膜層,甚至累及膀胱或其他器官,病理示胎盤絨毛累及漿膜層或宮旁組織[2]。

1.5 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。以例(百分比)表示計數資料,采用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行組間比較。以單因素logistic回歸及受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線選定判斷PAS侵襲性超聲征象數目的閾值,并建立二分類變量,通過多因素logistic回歸分析確定其與D值是否為預測PAS侵襲性的獨立影響因素,并由此建立風險預測模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 組間患者年齡差異無統計學意義(P=0.093);侵襲組孕次及剖宮產次數均多于(P均<0.001)、而分娩孕周小于非侵襲組(P=0.012)。

2.2 PAS相關超聲征象 12個相關征象中,胎盤后低回聲帶中斷或消失、子宮肌層變薄、異常胎盤陷窩、胎盤增厚、宮頸受累、膀胱壁中斷或消失、胎盤陷窩供應血管、橋血管、胎盤基底部血流增多及子宮膀胱間血管增多在侵襲組中的檢出率均高于非侵襲組(P均<0.05),而胎盤隆起和外生性包塊組間檢出率差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 侵襲與非侵襲PAS超聲表現[例(%)]

2.3 胎盤附著位置與妊娠結局 侵襲組前壁為主前置胎盤最常見,分娩時33例發生大出血(術中出血量≥1 500 ml[6]),8例接受子宮切除術;非侵襲組胎盤附著位置多正常,分娩時10例發生大出血,無子宮切除病例。見表2。侵襲組前壁為主前置胎盤發生率高于非侵襲組(P<0.05),分娩時大出血發生率及接受子宮切除術者占比均高于非侵襲組(P均<0.05)。前置胎盤合并不同侵襲程度PAS超聲表現見圖1～3。

圖1 孕婦31歲,孕33周,產前二維聲像圖(A)及CDFI(B)示前置胎盤合并粘連型PAS(白箭示胎盤隆起,黃箭示肌層變薄,綠箭示胎盤陷窩) 圖2 孕婦39歲,孕34周,產前二維聲像圖(A)及CDFI(B)示前置胎盤合并植入型PAS(白箭示胎盤后低回聲帶消失,黃箭示胎盤基底部血流增多) 圖3 孕婦36歲,孕35周,產前CDFI示前置胎盤合并穿透型PAS A.可見胎盤陷窩及其供應血管(白箭)、宮頸受累(黃箭); B.可見橋血管(白箭)及子宮膀胱間血管增多(黃箭)

2.4 PAS侵襲性風險預測模型 單因素logistic回歸結果顯示超聲征象數目與PAS侵襲性相關(P<0.05),其ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.850;閾值為2時,其診斷敏感度為82.54%、特異度為77.14%,故以PAS相關超聲征象數目≥2為多超聲征象陽性、否則為陰性建立超聲征象數目二分類變量。D值亦與PAS侵襲性相關(P<0.05),其AUC為0.876;將其與超聲征象數目二分類變量納入多因素logistic回歸,結果顯示多超聲征象及D值過小是預測PAS侵襲性的獨立危險因素(P均<0.05),見表3;由此建立下列預測PAS侵襲性回歸模型：logit(P)=-0.717+1.551×多超聲征象-0.216×D值,以之預測PAS侵襲性的AUC為0.905。見圖4。

圖4 多超聲征象、D值及二者回歸預測模型ROC曲線

表3 PAS侵襲性影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

侵襲性PAS孕婦分娩過程中一般出血量較大,甚至可危及生命;產前預測PAS侵襲性可有效避免因盲目手術而導致不良妊娠結局。

PAS影像學表現復雜多樣。多種產前超聲征象均與PAS相關。蔣豐敏等[7]發現以胎盤后低回聲帶中斷或消失診斷PAS的敏感度最高,但可能受胎盤位置等影響出現假陽性;JAUNIAUX等[8]提出膀胱壁中斷或消失及外生性包塊是絨毛穿透子宮漿膜層累及宮旁的直接表現;薛晶晶等[9]認為子宮膀胱間血管增多是提示PAS侵襲性的獨立危險因素之一。此外,胎盤基底部血流增多和異常胎盤陷窩[8]、胎盤增厚[10]及宮頸受累[4]也是預測PAS侵襲性的特征性指標。本研究納入12個可能與PAS相關的超聲征象,結果顯示胎盤增厚及宮頸受累僅見于侵襲組,表明其對預測PAS侵襲性具有較高價值;同時,胎盤基底部血流增多、異常胎盤陷窩、胎盤陷窩供應血管、橋血管、子宮胎盤間血管增多及子宮肌層變薄等征象在侵襲組中的檢出率亦均高于非侵襲組。非侵襲組1例膀胱壁中斷,考慮系子宮與膀胱間大量新生血管所致偽影。

本研究于侵襲組所見PAS相關超聲征象數目多于非侵襲性組,而同時出現多個征象與胎盤植入較深相關[11]。胎盤下緣與宮頸內口距離過短為預測PAS侵襲性的獨立危險因素[12-13],與分娩時大出血和子宮切除等不良結局相關[14]。本研究侵襲組前置胎盤多以前壁為主,大出血及子宮切除發生率均高于非侵襲組,原因可能是前壁前置胎盤附著于子宮瘢痕處,可能導致絨毛植入瘢痕區域[15],提示遇前壁為主前置胎盤的經剖宮產孕婦時,應高度警惕侵襲性PAS可能。本研究建立的風險模型預測PAS侵襲性的AUC為0.905,具有較好的診斷效能。

綜上,本研究所獲風險模型預測PAS侵襲性的效能較佳;PAS多超聲征象陽性及D值過小均為預測PAS侵襲性的獨立危險因素。但本研究為單中心回顧性分析,樣本量有限,有待后續開展多中心前瞻性研究加以驗證。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻：吳霞查閱文獻、研究設計、研究實施、圖像分析、統計分析、撰寫及修改文章;作者雷林指導、研究設計、圖像分析、修改文章、審閱文章。